FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERIA
ENFERMERIA EN SALUD MENTAL

CUESTIONARIO PARA MENORES DE 14 AÑOS

CUESTIONARIO DE SINTOMAS RQC (NIÑOS) PARA EL NIVEL

PRIMARIO
FECHA BARRIO
NOMBRE DEL NIÑO
EDAD _____________ SEXO : M_____ F_____
NOMBRE DEL PADRE
NOMBRE DE LA MADRE
NOMBRE DEL ACOMPAÑANTE
COLEGIO NUNCA FUE____ AUN VA_____
DIRECCION DEL NIÑO
NOMBRE DEL ENTREVISTADOR

N° PREGUNTAS SI NO
1 ¿El lenguaje del niño es anormal en alguna forma?

2 ¿El niño duerme mal?

3 ¿El niño en algunas ocasiones ha tenido convulsiones

o caídas al suelo sin razón?

4 ¿Sufre el niño de dolores frecuentes de cabeza?

5 ¿El niño ha huido de la casa frecuentemente?

6 ¿Ha robado cosas en la casa?

7 ¿Se asusta o se pone nervioso sin razón?

8 ¿Parece como retardado o lento para aprender

cuando se compara con otros niños de su misma
edad?

9 ¿El niño casi nunca juega con otros niños?

10 ¿El niño se orina o defeca en su ropa?

TOTAL

* Si una sola de las preguntas es respuesta positiva (si) remitir al puesto de

salud más cercano.