Dificultades del pensamiento y molestias físicas

Caso Nahuel

Di cultades del pensamiento (problemas cognitivos)

Referencias

Revisión del módulo

Lección 1 de 4

Caso Nahuel

Nahuel es un adolescente de 16 años, su padre solicita una entrevista con un

profesional, ya que alega que el joven ha estado manifestando quejas
permanentes sobre dolores de cabeza y náuseas. Han consultado con
diversidad de profesionales médicos de distintas áreas (gastroenterólogos,
médicos clínicos, neurólogos, traumatólogos), pero no han detectado
enfermedades ni daños y sugieren que Nahuel realice una interconsulta con
un psicólogo o psicóloga. Luego de una entrevista con su padre, el
profesional comienza las entrevistas con Nahuel.

Terapeuta: Hola, Nahuel. ¿Cómo estás? (Se presenta). Como sabrás, estuve
conversando con tu papá, pero me gustaría charlar con vos y escucharte.
Contame qué anda sucediendo… ¿Sabés por qué estás acá?

Nahuel: Sí, hace ya un año que estamos de médico en médico y nadie puede
decirme bien qué tengo, sufro de dolores de cabeza muy intensos, cólicos y
náuseas… pero, la verdad, no sé por qué terminamos acá…

Terapeuta: Bien Nahuel, en primer lugar, los médicos sugirieron esta

consulta… vamos a conversar y ver si podemos ayudarte.
Nahuel: OK.

El terapeuta comienza a realizar preguntas sobre la vida de Nahuel, sobre su

familia y su desempeño escolar. La madre del adolescente ha fallecido hace
poco menos de dos años y vive con su padre y sus dos hermanas mayores.
Luego de completar el genograma y realizar algunas anotaciones sobre
historia personal, el terapeuta interviene con las siguientes preguntas y
registra las respuestas de Nahuel:

¿Has padecido otras enfermedades médicas?, ¿podés detallarlas?, ¿usas

algún medicamento?, ¿dónde te atendieron anteriormente por estos
episodios?, ¿te acompañó alguien de tu familia?, si es así, ¿quién?, ¿estuviste
internado?, ¿quién te acompañó en las internaciones? Debido al malestar
intestinal, ¿solés tener vómitos o diarrea?, ¿intolerancia a algún alimento?

Luego de estas preguntas, el terapeuta toma nota de las internaciones que

ha tenido Nahuel en el último año, registra que los problemas comenzaron
luego de la muerte de su madre y que sus hermanas han disminuido su
dedicación a los estudios y el trabajo por acompañar a Nahuel en sus pasos
por consultas, internaciones, reposos y derivaciones.

Más adelante en la entrevista, el terapeuta comienza a indagar sobre

consumo de alguna sustancia y realiza las siguientes preguntas:

¿Has consumido alcohol o drogas de la calle?, ¿cómo procedés con la toma

de los fármacos prescritos?, ¿has probado alguno que no haya sido recetado
o tomás los recetados de manera diferente a la recomendada o prescrita?
(Morrison, 2015).

¿Consumís alcohol o drogas?, si es así, ¿cuáles?, ¿has sentido que

consumías/consumís en exceso? ¿En alguna ocasión otras personas han
manifestado preocupación por tu forma de beber o tu consumo de drogas?
(Morrison, 2015).

Ante estas preguntas, el terapeuta recolecta información que no había

mencionado su padre anteriormente. Nahuel había sido hospitalizado por
una intoxicación a causa de mezclar bebidas alcohólicas con algunos de los
tantos fármacos que tenía recetados. En ese momento, su familia se dio
cuenta, además, que consumía marihuana con mucha frecuencia
(periódicamente).

El terapeuta continúa indagando acerca de estos episodios y las emociones,

eventos o sucesos que llevaron a Nahuel a experimentar tanto con la
marihuana como con el alcohol y sus fármacos.

Nahuel comienza a angustiarse y relata que más de una vez mezcló sus
fármacos con alcohol con la intención de quitarse la vida.

El terapeuta contiene al adolescente en su angustia y continúa indagando

acerca de la nueva información revelada.
¿Te sentís de ese modo la mayoría de los días? ¿Cuánto tiempo duran estos
periodos?, ¿Cuántos de estos periodos has tenido?, ¿te sentís de ese modo
ahora?

¿Alguna vez has recibido tratamiento para la depresión?

Durante estos períodos que me contás, ¿se redujo tu apetito?, ¿bajaste de

peso? Si así fue, ¿cuánto?

¿Tu sueño cambia?, ¿dormís más o menos?, ¿eso sucede la mayoría de los
días?, ¿tendés a despertarte muy temprano en la mañana y no podés volver
a dormir?

¿Solés sentirte mejor en la mañana o en la tarde, o no hay diferencias?, ¿te

sentís lento o acelerado? Si es así, ¿por lo general, los demás pueden
notarlo?, ¿sentís que no valés nada o que sos más culpable de lo justificado
por algo, no solo de sentirse enfermo? Si es así, ¿te pasa la mayoría de los
días? (Morrison, 2015).

Nahuel reconoce que se siente un estorbo en su familia, pero, a su vez, no

puede controlar sus dolores y malestares, se siente inútil. Se siente triste y
desmotivado, reconoce que antes (poco más de un año) era alegre y
divertido. Ya no disfruta de su deporte preferido ni de juntarse con amigos.
Siente que las personas no podrían interesarse en él, ha bajado de peso y a
veces solo se encierra en su dormitorio a dormir muchas horas o llorar.
C O NT I NU A R
Lección 2 de 4

Dificultades del pensamiento (problemas cognitivos)

En primer lugar, debes saber si existe algún tipo de alteración física o química
que pueda interferir en el pensamiento (Morrison, 2015).

Estas causas incluyen las siguientes:

Tumores cerebrales.

Traumas en la cabeza.

Hipertensión.

Infecciones.

Trastornos metabólicos.

Complicaciones posteriores a las cirugías.

Epilepsia.

Sustancias tóxicas o abstinencia de sustancias psicoactivas.

 Deficiencia de vitaminas. (Morrison, 2015, p. 144).

Indicios
Cualquiera de los siguientes es razón suficiente para seguir investigando los
problemas cognitivos:

Conducta extraña.

Confusión.

Reducción del juicio.

Delirios.

Alucinaciones.

Defectos de la memoria.

Fluctuaciones del estado de ánimo.

Historia de ingesta de toxinas. (Morrison, 2015, pp. 144-145).

Preguntas exploratorias
 L1. ¿Cómo ha sido su memoria? Me gustaría hacerle una prueba si
está de acuerdo. Repita después de mí (un nombre, color o
dirección).

¿Cuál es la fecha de hoy? ¿Quién es el presidente actual?

Nombre solo uno antes de esta persona... Ahora los tres

presidentes que antecedieron a este.

Por favor, reste 7 de 100. Ahora otros siete de ese número... Bien,
continúe haciéndolo hasta llegar a menos de 60.

L2. ¿Alguna vez ha tenido experiencias o periodos de su vida que

no pueda recordar después? Si es así, por favor, hábleme acerca de
eso. ¿Con qué frecuencia ha ocurrido esto?

L3. ¿Alguna vez se ha encontrado en un lugar extraño sin poder

recordar cómo llegó ahí? Si es así, por favor, hábleme acerca de
eso. ¿Con qué frecuencia ha ocurrido esto? ¿Cuáles fueron las tres
cosas que le pedí repetir hace unos minutos? (Morrison, 2015, pp.
281-282).

En cuanto a los aspectos relevantes que se deben tener en cuenta, debemos

poner atención a la edad de inicio, trastornos depresivos, dificultades para
cuidar de sí mismo, traumas en la cabeza, pérdidas de memoria, cambios en
la personalidad, entre otros.
Molestias físicas
“Las enfermedades físicas (ataques cardíacos, asma, úlceras, alergias, etc.
anatómicamente demostrables) siempre deben estar entre los principales
asuntos que debe explorar el clínico cuando el paciente informa molestias
somáticas” (Morrison, 2015, p. 149). Pero muchas veces los pacientes
sienten molestias físicas no atribuibles a cuestiones anatómicas o químicas.
“Estos síntomas se han denominado históricamente hipocondríacos o
psicosomáticos” (Morrison, 2015, p. 149). Es frecuente que, para cuando
estos pacientes acuden por ayuda de un clínico en salud mental, “ya se
hayan practicado una amplia gama de pruebas y valoraciones médicas”
(Morrison, 2015, p. 149).

Indicios
Considera esta área de interés clínico si el paciente presenta cualquiera de
los siguientes problemas:

Perturbación del apetito.

Depresión crónica.

Historia complicada.

Múltiples quejas.
 Síntomas físicos que no son explicados por ninguna enfermedad
conocida (en especial, síntomas neurológicos, como dolor,
convulsiones o pérdidas sensoriales).

Abuso físico o sexual en la infancia.

Abuso de sustancias en mujeres.

Repetidos fracasos en los tratamientos.

Historia vaga.

Debilidad crónica.

Cambios de peso (aumento o pérdida). (Morrison, 2015, p. 149).

Nahuel presenta perturbaciones en el apetito, historia complicada, ya que su

mamá ha fallecido hace poco tiempo, de hecho, pocos meses antes de que
el adolescente comience con sus malestares físicos. Sufre dolores de
cabeza, náuseas y cólicos, ha estado internado debido a eso reiteradas
veces.

Preguntas exploratorias

M1. ¿Su salud general siempre ha sido buena?

 M2. ¿Ha tenido mucha atención médica por diferentes
enfermedades? (Sin importar las respuestas a las preguntas de
exploración).

¿Qué enfermedades ha tenido? ¿Cuáles son los detalles? ¿Ha

padecido otras enfermedades médicas? ¿Uso de medicamentos?

Luego, si responde “no” a M1 o “sí” a M2:

Ahora, me gustaría preguntarle acerca de algunos síntomas que las

personas a veces experimentan.

Alguna vez ha tenido…

Síntomas de dolor como:

¿Dolor de cabeza (distinto de la jaqueca)? ¿Dolor abdominal?

¿Dolor de espalda? ¿Dolor de articulaciones? ¿Dolor en los brazos o
las piernas? ¿Dolor de pecho? ¿Dolor rectal? ¿Dolor en la
menstruación? ¿Dolor en el coito? ¿Dolor al orinar?

Síntomas gastrointestinales como:

¿Náuseas? ¿Inflamación abdominal? ¿Vómito (aparte del que se

presenta en el embarazo)? ¿Diarrea? ¿Intolerancia a diversos
 alimentos?

Síntomas genitourinarios y sexuales como:

¿Indiferencia a la actividad sexual? ¿Dificultades con la erección o

eyaculación? ¿Periodos menstruales irregulares? ¿Sangrado
menstrual excesivo? ¿Vómito durante los nueve meses de
embarazo?

Síntomas neurológicos como:

¿Equilibrio o coordinación afectados? ¿Músculos débiles o

paralizados? ¿Nudo en la garganta? ¿Dificultades para tragar?
¿Pérdida de la voz? ¿Retención de la orina? ¿Alucinaciones?
¿Insensibilidad (al tacto o al dolor)? ¿Visión doble? ¿Ceguera?
¿Sordera? ¿Ataques? ¿Amnesia? ¿Otros síntomas disociativos?
¿Pérdida de la conciencia (diferente de los desmayos)?

N1. ¿Alguna vez se ha sentido gordo, a pesar de que la gente dice

que está delgado?

N2. ¿Se ha provocado vómito por sentirse muy lleno?

Si responde “sí” a alguna: ¿Cuándo ocurrió? ¿Aún sucede? ¿Cuánto

pesaba entonces? ¿Cuál era su estatura entonces? ¿Tenía miedo
de subir de peso? ¿Hacía mucho ejercicio para bajar de peso?
¿Alguna vez usó laxantes para bajar de peso? En esa época, ¿cómo
se veía su cuerpo? ¿Delgado, obeso o más o menos? ¿Qué tan
importante era para usted el peso o la forma de su cuerpo en ese
tiempo?

N3. ¿Se ha dado atracones en los que come con rapidez mucho
más de lo normal? Si responde “sí”: ¿con qué frecuencia ocurre
esto?

En esos momentos, ¿siente que ha perdido el control en su forma

de comer?

Para evitar subir de peso, ¿ha usado laxantes?, ¿diuréticos?,

¿vomitar?, ¿ayuno?, ¿mucho ejercicio?

P1. ¿En cierto punto ha sentido o temido que hay algo

tremendamente mal con usted en cuestiones físicas, padecer
alguna enfermedad grave que los doctores no pueden determinar?

Si responde “sí”: por favor, describa sus síntomas. ¿Cuánto tiempo

han durado? ¿De qué enfermedades o padecimientos tiene miedo?

Q1. ¿Ha sentido que hay algo con su cuerpo o apariencia que no
está bien, algo que otras personas parecen no reconocer?

Si responde “sí”: ¿pasa mucho tiempo pensando en este problema

o tratando de manejarlo? ¿Qué medidas ha tomado para
remediarlo? (Morrison, 2015, pp. 282-283).
En cuanto a la información sobre la historia del paciente, debemos prestar
especial atención a la edad de inicio, abuso físico o sexual en la infancia,
dolor crónico, estrés ambiental, miedo a enfermedades que no tiene,
operaciones, ganancia secundaria (esto ocurre cuando la persona recibe
atención o apoyo por estar enferma, es frecuente en trastornos somáticos),
ideas o conductas suicidas, entre otros (Morrison, 2015).

Teniendo en cuenta la información sobre la historia del paciente, sabemos

que después de la muerte de su madre comienzan sus malestares, desde
ese momento, sus hermanas se disponen a dedicarle cada vez más tiempo
de sus vidas y acotan sus rutinas para acompañar a Nahuel.

Considerando que los médicos lo derivan a Nahuel a un especialista en

salud mental luego de no encontrar causas a sus quejas y malestares,
sumado a la atención y apoyo incondicional de sus hermanas, podría
decirse que Nahuel padece trastornos somáticos.

Verdadero.

Falso.

SUBMIT
Problemas sociales y de personalidad
Morrison (2015) describe a los rasgos de personalidad como los “patrones de
conducta o pensamiento que permanecen a lo largo de la vida adulta” (p.
142). Para hacer un diagnóstico de trastorno de la personalidad, “los rasgos
deben ser lo suficientemente notables como para causar un deterioro
funcional (laboral, educativo, social o emocional) o angustia personal en el
paciente” (Morrison, 2015, p. 142).

Los pacientes adultos que no cumplen en su totalidad los criterios de

alguno de estos diagnósticos, pero tienen afectaciones antiguas del
sí mismo (es decir, identidad o autodirección) y afectaciones de
naturaleza interpersonal (empatía o intimidad) pueden ser
diagnosticados con un trastorno no específico de la personalidad.
(Morrison, 2015, p. 142).

Los principales trastornos de la personalidad que pertenecen a un

diagnóstico oficial en la actualidad son:

“antisocial;

por evitación;

limítrofe;

dependiente;
 histriónico;

narcisista;

obsesivo-compulsivo (trastorno de la personalidad);

paranoide;

esquizoide;

esquizotípico” (Morrison, 2015, p. 142).

Indicios
Estos trastornos deben ser considerados si el paciente presenta: ansiedad,
conductas que parecen raras o extrañas, presentación dramática, abuso de
alcohol o drogas, conflictos interpersonales, problemas laborales,
dificultades legales o conflictos maritales.

Este grupo debe distinguirse de los problemas ordinarios de la vida que no

corresponden a trastornos mentales, aunque los problemas diarios suelen
incluir funcionamiento intelectual limítrofe, problemas académicos, maritales
y familiares, y duelos sin complicaciones. (Morrison, 2015).

En cuanto a la información de la historia del paciente, se han relacionado

muchos rasgos con los trastornos de la personalidad, pero aquí presentamos
algunos que “los clínicos consideran importantes para definir los trastornos
de la personalidad que se reconocen en la actualidad” (Morrison, 2015, p.
142). Se trata de cierta información que debes explorar en busca de un
diagnóstico de trastorno de la personalidad (Morrison, 2015).

Control de impulsos

Preguntas exploratorias
R1. ¿Se enoja con facilidad?

Si responde “sí”:

¿En qué clase de situaciones se enoja tanto? ¿Se enoja a tal grado que pierde
el control?

Como resultado, ¿ha destruido objetos? Si así es, ¿con qué frecuencia?

Como resultado, ¿ha atacado a otra persona? Si así es, ¿con qué frecuencia?

S1. ¿Actúa de modo impulsivo?

S2. ¿Hace cosas como arrancarse cabellos... volverse destructivamente

agresivo... robar de las tiendas... iniciar incendios? (hacer pausas para que el
paciente responda a cada síntoma).

Si responde “sí” a alguna:

¿Siente algún tipo de tensión justo antes de realizar alguna de estas
actividades? ¿Siente gratificación, placer o alivio durante o después de la
actividad?

T1. ¿Practica juegos de apuesta?

Si responde “sí”:

¿Con qué frecuencia? ¿Alguna vez ha sentido que juega en exceso, que está
fuera de control? ¿El juego le preocupa, pasa mucho tiempo pensando en
cómo conseguir dinero para apostar, reviviendo sus experiencias pasadas en
el juego o planeando nuevas aventuras? ¿Alguna vez ha necesitado poner
dinero en juego para alcanzar la misma emoción? ¿Ha tratado de controlar
su participación en los juegos de apuestas?

Si es así, ¿cómo? ¿Cuántas veces ha ocurrido esto? ¿Se ha sentido

intranquilo o irritable cuando trata de controlar su participación en los juegos
de apuestas? ¿Alguna vez ha apostado para escapar de sus problemas o
para manejar estados de ánimo como depresión o ansiedad? ¿Alguna vez ha
apostado para tratar de recuperar lo que perdió? ¿Alguna vez ha mentido
para ocultar cuánto perdió en un juego de apuestas? ¿Alguna vez ha
necesitado de otras personas para cubrir sus deudas de juego? ¿Alguna vez
ha usado dinero de alguien más para apostar? ¿Alguna vez los juegos de
apuestas han puesto en riesgo un empleo, una relación importante o una
oportunidad en su carrera o educación? (Morrison, 2015, p. 284).
C O NT I NU A R
Lección 3 de 4

Referencias

Morrison, J. (2015). La entrevista psicológica. MX: El Manual Moderno.

C O NT I NU A R
Lección 4 de 4

Revisión del módulo

Hasta acá aprendimos

Clasificación de la entrevista
–
El proceso de preguntar se debe transformar en una conversación entre entrevistador y entrevistado, lo que
se convierte en un arte. Existen diversas clasificaciones de entrevistas y ellas sirven para saber cuál es la
adecuada para cada caso.

Signos y síntomas de interés clínico

–
Las áreas de interés clínico son una manera de pensar la información del estado mental y de la historia del
entrevistado. Nos ayudan a elaborar una apreciación diagnóstica diferencial. Aquí, exploraremos indicios
sobre trastornos del estado de ánimo y los trastornos de ansiedad.

Trastornos del uso de sustancias y psicosis

–
Las áreas de interés clínico son una manera de pensar la información del estado mental y de la historia del
entrevistado. Nos ayudan a elaborar inferencias diagnósticas diferenciales. Aquí, exploraremos los
trastornos del uso de sustancias y psicosis.
Dificultades del pensamiento y molestias físicas
–
Las áreas de interés clínico son una manera de pensar la información del estado mental y de la historia del
entrevistado. Nos ayudan a elaborar un diagnóstico diferencial. Aquí, exploraremos dificultades cognitivas y
molestias físicas (enfermedades somáticas).

C O NT I NU A R