TEMA 1:

4. APLICACIONES DE LAS RADIACIONES IONIZANTES EN RADIOTERAPIA E IMAGEN PARA EL

DIAGNÓSTICO
- Descubrimiento de rayos x (Roentgen, 1895).
- Descubrimiento de la radiactividad (Becquerel, 1896).
- Radiaciones ionizantes presentan unas características especiales:
1. Capacidad de atravesar grandes espesores de tejido biológico.
2. Producción de efectos biológicos: eritema, ulceraciones, muerte celular,...

4.1. APLICACIONES DE LAS RADIACIONES IONIZANTES EN RADIOTERAPIA

OBJETIVO DE RADIOTERAPIA: “proporcionar la dosis de radiación necesaria en los tejidos que se van a tratar sin exceder la
tolerancia de los órganos sanos circundantes”.
(Tratar la enfermedad sin efectos secundarios que comprometan la vida o la calidad de vida del paciente).
CAMPO DE APLICACIÓN: su campo de aplicación se reduce al tratamiento de tumores malignos cancerosos y de algunas
enfermedades benignas como tumores benignos, procesos inflamatorios, osificación heterotópica, enfermedades benignas
intracraneales, etc.
TIPOS DE RADIACIÓN: electrones de alta energía, rayos beta y rayos gamma procedentes de fuentes radiactivas, y haces de
hadrones. (HADRÓN: es una partícula subatómica pesada de alta energía, formada por quarks que permanecen unidos debido
a la interacción nuclear fuerte entre ellos).
CLASIFICACIÓN SEGÚN LA LOCALIZACIÓN DE LAS FUENTES:
Hay 2 tipos de radioterapia:
- Teleterapia (EBRT: External Beam Radio Therapy).
- Braquiterapia (BQT).

4.1.1. TELETERAPIA:
- Radioterapia de haces externos, consiste en tratar al paciente con fuentes externas a él (EBRT).
- FUNDAMENTO: uso de equipos que emiten un haz de radiación ionizante desde el exterior que penetra en mayor o menor
medida al paciente.
- Existen diferentes equipos generadores de EBRT:
1. Tubos de rayos x de ortovoltaje o las de voltaje superficial.
2. Acelerador lineal.
3. Unidades de cobaltoterapia.
4. Unidades de cesioterapia.
- Las principales radiaciones ionizantes utilizadas en EBRT son:
1. Fotones de rayos x, procedentes de tubos de rayos x o aceleradores lineales.
2. Fotones de rayos γ, procedentes de fuentes radiactivas.
3. Electrones, generados en aceleradores lineales.
4. Protones y hadrones.
- Para un tipo determinado de radiación la profundidad de tratamiento aumenta al aumentar la energía de radiación.
- En EBRT los rayos x empleados varían su energía de Kilovoltios (kV) a Megavoltios (MV).
• Equipos de terapia superficial y semiprofunda:
- Se usan para irradiar lesiones de piel o cercanas a ella.
- Emplea tubos de rayos x capaces de emplear potenciales eléctricos de hasta 500 kV. Los equipos de potenciales
más altos serán empleados para terapias más profundas.
- Emplean radiación tipo rayos x.
- Se clasifican en:
1. Equipos de terapia de contacto: potenciales eléctricos de hasta 50 kV (energía muy baja), muy poca profundidad, trabajan a
distancia foco-superficie de unos cms y con conos o aplicadores.
2. Equipos de terapia superficial: potenciales eléctricos de 50-150 kV (baja energía), poca profundidad (mms), distancia de
trabajo de pocos cms y con conos o aplicadores.
3. Equipos de terapia semiprofunda: ortovoltaje de hasta 500 kV (energía media), moderada profundidad (2-3 cms), distancia
foco-superficie de 50 cms y pueden trabajar con/sin aplicadores.
4. Equipos de terapia intraoperatoria (IORT): es un tipo especial de equipo de rayos x de terapia superficial que sirve para
tratar los tumores en el mismo acto quirúrgico en el que son extirpados, eliminando restos microscópicos del lecho tumoral.
Energía baja y poca profundidad de tratamiento.
Para tratamientos EBRT a mayores profundidades se emplean rayos x o γ de muy alta energía, del orden de los MeV. Para ello
se emplean: aceleradores lineales y equipos de cobaltoterapia.
• Aceleradores lineales:
- Se usan para tratar lesiones muy profundas.
- Emplean haces de rayos x de energías muy altas, del orden de los MV.
- Permiten múltiples haces con ángulos de incidencia diferentes y técnicas personalizadas.
- Trabajan a distancias foco-isocentro de 100 cms.
- FUNCIONAMIENTO: Aceleran los electrones a altas energías, para hacerlos chocar con un blanco y generar
radiación electromagnética de frenado como los tubos de rayos x clásicos. La principal diferencia con los tubos de
rayos x clásicos es que NO usan kilovoltaje para llevar los electrones a energías de megavoltios, sino que los aceleran
mediante ondas microondas con frecuencia de 3 GHz.
- Y también permiten generar radiación de electrones de energías de algunos MeV, en radioterapia de haces
externos para irradiar lesiones a poca profundidad (pocos cms).
- Algunos pueden emplearse en quirófanos en IORT.
• Equipos de cobaltoterapia:
 - Aparatos con una carcasa que contiene una pastilla cilíndrica de fuente radiactiva de 60Co con una actividad de
varios miles de curies (Ci, es la unidad que mide la radiactividad en EEUU, en Europa empleamos el Bq).
- Emite mucha radiación γ y su energía media es 1,25 MeV.
- Trabajan a distancias foco-isocentro de 80 cms y algunos a 100 cms.
- FUNCIONAMIENTO: el cabezal emisor gira alrededor del paciente optimizando los ángulos de incidencia de la
radiación, además tienen unos colimadores multiláminas (MLC) que permiten obtener distribuciones de dosis de
radiación muy circunscritas a los volúmenes tumorales que se van a tratar y con poca radiación fuera de ellos.
- Clasificación:
o Radioterapia tridimensional conformada (3DCRT): radioterapia adaptada tridimensionalmente a las
formas de las regiones que se van a tratar.
o Simulación y planificación: crea un modelo de simulación virtual con imágenes tridimensionales de los pacientes y
su anatomía a partir de imágenes obtenidas por TC, y los haces de tratamiento y sus ángulos de incidencia son
calculados en ordenadores planificadores, asegurando la mejor distribución de dosis posible.
o Radioterapia de intensidad modulada (IMRT): la forma de los haces no es fija, sino que varía a lo largo del
tratamiento dando dosis no uniformes, a eso se les llama haces de intensidad modulada.
o Radioterapia guiada por la imagen (IGRT): para evitar marcar la piel del paciente donde deben incidir los haces de
radiación, se emplean equipos de imagen por rayos x o ultrasonidos que nos guíen. Además los propios haces de
radiación del tratamiento pueden ser captados por equipos electrónicos de imagen portal o EPID.
o Radioterapia volumétrica por arcos (VMAT): las últimas técnicas de tratamiento EBRT mezclan la localización
mediante IGRT y haces no estáticos IMRT.
o Radioterapia estereotáxica intracraneal: irradiación de lesiones de pequeño tamaño y de difícil acceso, como los
tumores cerebrales requieren radiocirugía intracraneal.
o Radioterapia estereotáxica extracraneal (SBRT): irradiación de tumores muy localizados fuera del cráneo.
Estas dos últimas están indicadas para lesiones pequeñas e inoperables benignas y malignas, que emplean
aceleradores lineales clásicos, equipos con múltiples fuentes de cobalto 60 emisores de rayos γ (gammaknife) o
aceleradores lineales con brazo robótico emisor de rayos x (cyberknife).
• Equipos de terapia con protones e iones pesados:
- Emplean equipos ciclotrones o sincrotrones aceleradores de partículas cargadas pesadas: protones e iones, que
las llevan a altas energías de 70- 250 MeV.
- Ventajas debidas a su carga eléctrica que las hace ionizantes y a su gran masa, por dos motivos:
1. Haciéndolas difíciles de desviar en las interacciones con los medios materiales, de forma que se mueven en línea
recta en el cuerpo y no se dispersan afectando a órganos adyacentes.
2. Propiedad de penetrar hasta una profundidad bien determinada llamada pico de Bragg, que depende de la
energía con la que llegan al cuerpo. A partir de esta profundidad, la dosis absorbida se reduce prácticamente a cero,
por lo que los órganos situados a continuación del volumen a tratar no resultan irradiados.

4.1.2. BRAQUITERAPIA:
- FUNDAMENTO: utiliza fuentes radiactivas encapsuladas para irradiar tejidos que están en contacto o muy próximos a ellas.
- CLASIFICACIÓN:
Según la ubicación de las fuentes:
1. BQT superficial o de piel: las fuentes radiactivas temporales se colocan encima de la superficie corporal mediante
aplicadores.
2. BQT intersticial: tubos aplicadores llenados con material radiactivo 192Ir en gammateca y colocados en el interior de la lesión
a tratar mediante un acto quirúrgico en el radioquirófano, o introducción de fuentes radiactivas permanentes llamadas
semillas entre el tejido a tratar. Presenta problemas de protección radiológica del personal, por eso se empleaban tubos de
transferencia y el personal salía de la sala blindada durante el tratamiento. Estos equipos se llaman de carga diferida o
afterloading (AFLD).
3. BQT intra o endocavitaria: las fuentes radiactivas temporales se introducen mediante un aplicador dentro de cavidades
naturales del paciente.
Según la tasa de dosis de las fuentes:
1. Alta tasa de dosis (HDR): fuentes radiactivas de 192Ir (iridio) o 60Co (cobalto) temporales de alta tasa con equipo de carga
diferida, de pocos minutos de duración (ambulatorio).
2. Baja tasa de dosis (LDR): fuentes radiactivas de 137Cs (cesio) temporales de baja tasa de aplicación manual, con duración de
más de 24 horas con paciente ingresado (hospital).
3. Tasa pulsada (PDR): fuentes radiactivas de 192Ir temporales de alta tasa con equipo de carga diferida, alterna minutos de
tratamiento con pausas (hospital).
- Planificación de tratamientos de BQT puede realizarse mediante radiografías ortogonales clásicas o imágenes tridimensionales
por TC o RM, así se obtienen distribuciones de dosis en los órganos internos y se pueden prevenir efectos adversos del
tratamiento.
- Para implantes permanentes la planificación puede ser previa o en tiempo real obteniéndose imágenes mientras se
implantan las fuentes radiactivas mediante ultrasonografía. Los isótopos radiactivos pueden ser diferentes dependiendo de su
aplicación, por ejemplo en BQT de próstata se emplean 125I (yodo),103Pd (paladio) y 198Au (oro).
- Para que la localización de fuentes radiactivas sea precisa, se emplean rayos x, ultrasonidos, RM o TC.

4.1.3. MEDICINA NUCLEAR:

- FUNDAMENTO: uso de fuentes radiactivas no encapsuladas.
- Administración de radioisótopos al paciente, que tras liberarse en el organismo se ubicarán en el órgano o tejido a tratar.
- Ejemplos de estas aplicaciones son el empleo de fuentes de: 131I para el tratamiento de tumores de tiroides, 89Sr (estroncio) y
153
Sm (samario) para tratamiento de metástasis óseas o el uso de 32P (fósforo) para algunos tumores hematológicos.
4.2. APLICACIONES DE LAS RADIACIONES IONIZANTES PARA DIAGNÓSTICO:

Hay dos tipos principales de aplicaciones de las radiaciones ionizantes en diagnóstico por la imagen:
• Utilización de haces externos de rayos X.
• Empleo de isótopos radiactivos inoculados al paciente.

4.2.1. HACES EXTERNOS EN DIAGNÓSTICO:

- Las radiaciones para uso en radiodiagnóstico deben tener una característica esencial: ser capaces de atravesar el cuerpo
humano para ser detectadas a la salida y permitir la obtención de una imagen. Las únicas radiaciones electromagnéticas
capaces son los rayos x y los rayos gamma, su inconveniente es que son radiaciones ionizantes.
- FUNDAMENTO: uso de equipos que emiten un haz de radiación ionizante desde el exterior del paciente.
- Limitación de los rayos x: baja sensibilidad para distinguir entre unos tejidos blandos y otros, las imágenes obtenidas se
componen de distintos niveles de grises.
- TIPOS:
1. Radiología convencional: generación de imágenes 2D planas perdiendo información de la profundidad, corresponde a un
único haz que atraviesa al paciente e incide en el detector, detectando la radiación de rayos x. Este detector puede ser: una
placa radiográfica, un intensificador de imagen que permita visualización en tiempo real o escopia, o una matriz de detectores
para el tratamiento digital de la imagen. Dosis al paciente será baja. Para obtener información de la profundidad se deben
utilizar imágenes obtenidas desde diferentes orientaciones para completar las 3 coordenadas del espacio, por ejemplo las
radiografías anteriores y laterales de tórax, o en las mamografías con imagen craneocaudal y lateral. Los equipos, tubos de
rayos X y kilovoltajes empleados son específicos para cada tipo de exploración.
La limitación de los rayos X para contrastar unos tejidos blandos de otros puede ser superada utilizando medios de contraste,
ingeridos o inoculados al paciente, que son sustancias de números atómicos altos que absorben los rayos X más que el tejido
circundante. La radiología convencional también es empleada en intervencionismo, para guiar instrumentos al interior del
cuerpo con el fin de hacer diagnósticos o tratamientos de lesiones diversas.

2. Tomografía Computarizada (TC): permite la generación de imágenes 3D, a partir de imágenes 2D, para obtener
reconstrucciones tridimensionales de la anatomía del paciente detectando la radiación de rayos x emitida por un tubo de
rayos x que rota alrededor del eje craneocaudal del paciente y una serie de detectores enfrentados a él. Dosis al paciente será
alta. En la actualidad existen equipos de TC helicoidales que mueven al mismo tiempo la mesa y el tubo, de forma que se
obtienen las imágenes con mayor rapidez. Los detectores del equipo proporcionan valores digitales de la transmisión de rayos
x, que son enviados al ordenador que reconstruye imágenes de cortes coronales bidimensionales. A cada punto del paciente el
ordenador le otorga un valor de densidad en escala Hounsfield, a partir de la conversión de los números Hounsfield en escala
de grises se obtiene la imagen de TC. La reconstrucción tridimensional se realiza a posteriori combinando estos cortes uno tras
otro. La TC se utiliza para obtener imágenes diagnósticas convencionales de cualquier parte del cuerpo, y también se emplea en
radiología intervencionista. En TC la dosis de radiación suministrada al paciente es muy superior a la radiología convencional,
ésto afecta al criterio de justificación de su uso y obliga a establecer un criterio de optimización para evitar repetición de
pruebas innecesarias.

4.2.2. MEDICINA NUCLEAR (ISÓTOPOS RADIACTIVOS EN DIAGNÓSTICO):

- FUNDAMENTO: uso de fuentes radiactivas no encapsuladas o radioisótopos que pueden ser ingeridos o inyectados al
paciente, para obtener imágenes de diagnóstico a partir de la absorción selectiva de los diferentes isótopos radiactivos por
diferentes órganos o tejidos patológicos en medicina nuclear.
- TIPOS:
1. Gammacámara: generación de imágenes 2D detectando la radiación gamma y que emite el paciente.
Una vez el radioisótopo ha sido absorbido, se introduce al paciente en el equipo captador de imágenes llamado
gammacámara (parecido a un aparato de TC) para captar la radiación gamma emitida desde el paciente. Las
pruebas radiológicas realizadas por este procedimiento se llaman gammagrafías. Los pacientes eliminan el
radioisótopo por dos vía principales: desintegración radiactiva y eliminación por fluidos biológicos como la orina.

2. Tomografía por emisión de positrones (PET): generación de imágenes 3D detectando la radiación gamma y que emite el
paciente. El radioisótopo es un emisor beta+ que emite positrones. Cada positrón emitido se aniquila localmente con un
electrón, formando un par de fotones gamma de 0,511 MeV, que son detectados por el equipo.
Puesto que estos isótopos pueden asociarse a una molécula de glucosa, las imágenes obtenidas proporcionan una
visión de los órganos con mayor actividad celular y consumo de glucosa, dando imágenes funcionales y no
anatómicas del paciente, siendo de gran utilidad en el diagnóstico para oncología.
Existen unos equipos de PET-TC, que asocian una PET a un TC, de manera que obtienen imágenes funcionales con la
PET e imágenes anatómicas con la TC, con una superposición perfecta siendo de gran utilidad en radioterapia EBRT
para técnicas de fusión de imagen e IGRT.