Fondo Nacional De Salud BONO DE ATENCIÓN AMBULATORIA 884734173

Convenio: 13549 - Centro Medico Santa Lucia Fecha Emisión: 2024-03-21 Hora: 08:29:21 VÁLIDO SÓLO PARA ESTA FECHA DE EMISIÓN

DATOS DE BENEFICIARIO(A)
Afiliado(a): 0019278717-3 CAROLINE STEPHANIE DUARTE DIAZ
Beneficiario(a): 0019278717-3 DUARTE DIAZ CAROLINE STEPHANIE / Edad:28
Nombre Social: -
Dirección: HAITI 99
Plan Grupo: C

DATOS DE PRESTADOR
Profesional / Institución 0096986050-3 Examenes de Laboratorio S.A.

PRESTACIÓN Valor Bonificación Otra Copago

Financiador Bonificación*

Anticuerpos virales, determ. de (SARS CoV-2 IgM, IgG), (adenovirus, citomegalovirus,

0306069 1 herpes simple, rubeola, influenza A y B; virus varicela-zoster; virus sincicial respiratorio; $9660 $3020 $0 $6640
parainfluenza 1, 2 y

0303028 1 TRIYODOTIRONINA (T3) $7280 $2280 $0 $5000

0303027 1 TIROXINA O TETRAYODOTIRONINA (T4) $7010 $2190 $0 $4820

0303026 1 TIROXINA LIBRE (T4L) $8060 $2520 $0 $5540

0303024 1 TIROESTIMULANTE (TSH), HORMONA (ADULTO, NINO O R.N.) $7010 $2190 $0 $4820

Totales $39.020 $12.200 $0 $26.820

A Pagar: $ 26820
Detalles otras bonificaciones*
MEDIOS DE PAGO**
Emisor: 0009919001-9 | Derivado por: 0026498739-3 Villalobos Sandoval, Elisel Noemi

Firmado electrónica por DUARTE DIAZ CAROLINE STEPHANIE | Auditoria BONO-A1JY-R7HE-97TR