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    Este documento es un bono de atención ambulatoria emitido por el Fondo Nacional de Salud para Leslie Carolina Bustos Maldonado. El bono detalla cuatro prestaciones médicas relacionadas con fertilidad (hormonas foliculares, luteinizantes, estradiol y progesterona) y un hemograma que suman $30.000. El FNS bonificará $11.530, Beneficios Medi $2.772 y el copago a pagar por la paciente es de $15.698.

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    Fondo Nacional De Salud BONO DE ATENCIÓN AMBULATORIA 879603299

    Convenio: 13965 - Medicenter Spa (Providencia) Fecha Emisión: 2024-01-27 Hora: 10:31:13 VÁLIDO SÓLO PARA ESTA FECHA DE EMISIÓN

    DATOS DE BENEFICIARIO
    Afiliado: 0013712104-2 LESLIE CAROLINA BUSTOS MALDONADO
    Beneficiario: 0013712104-2 BUSTOS MALDONADO LESLIE CAROLINA / Edad:44 / Sexo:F
    Dirección: SAN CALIXTO 2672
    Plan Grupo: B

    DATOS DE PRESTADOR
    Profesional / Institución 0076365706-K MEDICENTER UNO SPA

    PRESTACIÓN Valor Bonificación Otra Copago


    Financiador Bonificación*

    0303015 1 HORMONA FOLICULO ESTIMULANTE (FSH) $6680 $2570 $617 $3493

    0303016 1 HORMONA LUTEINIZANTE (LH) $6700 $2570 $620 $3510

    0303030 1 ESTRADIOL (17-BETA) $6550 $2520 $605 $3425

    0303019 1 PROGESTERONA $6330 $2430 $585 $3315

    Hemograma (incluye recuentos de leucocitos, eritrocitos, plaquetas, hemoglobina,


    0301045 1 hematocrito, formula leucocitaria, caracteristicas de los elementos figurados y $3740 $1440 $345 $1955
    velocidad de eritrosedimentacion)

    Totales $30.000 $11.530 $2772 $15.698

    A Pagar: $ 15698
    Detalles otras bonificaciones* Beneficios Medi : 2.772
    MEDIOS DE PAGO**
    Emisor: 0015359436-8 | Derivado por: 0021406966-0 Jorge Lelis Miranda Flieller

    Firmado electrónica por BUSTOS MALDONADO LESLIE CAROLINA | Auditoria BONO-A2JU-B2E1-SRFN

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