Fondo Nacional De Salud BONO DE ATENCIÓN AMBULATORIA 884734172

Convenio: 13549 - Centro Medico Santa Lucia Fecha Emisión: 2024-03-21 Hora: 08:29:21 VÁLIDO SÓLO PARA ESTA FECHA DE EMISIÓN

DATOS DE BENEFICIARIO(A)
Afiliado(a): 0019278717-3 CAROLINE STEPHANIE DUARTE DIAZ
Beneficiario(a): 0019278717-3 DUARTE DIAZ CAROLINE STEPHANIE / Edad:28
Nombre Social: -
Dirección: HAITI 99
Plan Grupo: C

DATOS DE PRESTADOR
Profesional / Institución 0096986050-3 Examenes de Laboratorio S.A.

PRESTACIÓN Valor Bonificación Otra Copago

Financiador Bonificación*

Hemograma (incluye recuentos de leucocitos, eritrocitos, plaquetas, hemoglobina,

0301045 1 hematocrito, formula leucocitaria, caracteristicas de los elementos figurados y $4770 $1490 $0 $3280
velocidad de eritrosedimentacion)

0307011 1 VENOSA EN ADULTOS $1360 $430 $0 $930

0302034 1 PERFIL LIPIDICO (INCLUYE:COLESTEROL TOTAL,HDL,LDL,VLDL Y TRI $9630 $3010 $0 $6620

0302075 1 PERFIL BIOQUIMICO (DETERMINACION AUTOMATIZADA DE 12 $13.520 $4230 $0 $9290

0302076 1 PERFIL HEPATICO (INCLUYE TIEMPO DE PROTROMBINA, BILIRRUBINA $15.820 $4950 $0 $10.870

Totales $45.100 $14.110 $0 $30.990

A Pagar: $ 30990
Detalles otras bonificaciones*
MEDIOS DE PAGO**
Emisor: 0009919001-9 | Derivado por: 0026498739-3 Villalobos Sandoval, Elisel Noemi

Firmado electrónica por DUARTE DIAZ CAROLINE STEPHANIE | Auditoria BONO-A1JY-R7HE-97TR