Fondo Nacional De Salud BONO DE ATENCIÓN AMBULATORIA 800892805

Convenio: 5029 - Instituto Seguridad del Trabajo (VINA) Fecha Emisión: 2022-09-13 Hora: 09:21:16 VÁLIDO SÓLO PARA ESTA FECHA DE EMISIÓN

DA TOS DE BENEFICIA RIO

Afiliado: 0019614680-6 ALC AYAGA DEVIA NIC OLAS EDUARDO
Beneficiario: 0019614680-6 ALC AYAGA DEVIA NIC OLAS EDUARDO / Edad:24 / Sexo:M
Dirección: ROGELIO ASTUDILLO F54 FORESTAL VINA
P lan Grupo: B

DA TOS DE PRESTA DOR

P rofesional / Institución 0070015580-3 Instituto de Seguridad del Trabajo / Médico tratante: 0070015580-3 Instituto de Seguridad del Trabajo
PRESTACIÓN Valor Bonificación Otra Copago
Financiador Bonificación*

0101310 1 CONSULTA MEDICA DE ESPECIALIDAD EN TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA $16.480 $9890 $0 $6590

Totales $16.480 $9890 $0 $6590

A Pagar: $ 6590
Detalles otras bonificaciones*
MEDIOS DE PAGO**
Emisor: 0027194592-2 | Derivado por: 0000000000-0

Firmado electrónica por ALC AYAGA DEVIA NIC OLAS EDUARDO | Auditoria BONO-L4HK-1WJX-FRWC