GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA

PARA DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
ASMA EN NIÑOS

GPC Nº 03
Enero 2022

IPRESS Nivel I
Red Prestacional Lambayeque
EsSalud

Plaza de la Seguridad Social S/N

Chiclayo

SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD

 Guía De Práctica Clínica Para Diagnóstico Y Tratamiento de Asma en niños

MC. Max Kevin Mejía Salazar

Gerente
Red Prestacional Lambayeque

MC. Percy Díaz Morón

Gerente Servicios Prestacionales Nivel I y II
Red Prestacional Lambayeque

MC. Jorge Ortiz Millones

Jefe Oficina de Calidad, Gestión de Riesgos y Auditoría
Red Prestacional Lambayeque

Grupo elaborador
1. MC. Ronald Raúl Neira Díaz CAP II JAYANCA

Revisor clínico
Dra. Marisela Barrantes Pérez, médico pediatra, Hospital II Luis Heysen Inchaustegui, Red
Prestacional Lambayeque, Essalud, Pimentel, Lambayeque.

Revisores metodológicos
MC. Jorge Luis Ortiz Millones Auditor médico - OCGRA
MC. Karin Lisset Guzmán Capuñay Auditor médico - OCGRA
Ing. Luis Alberto Pérez Muro Revisor - OCGRA

Financiamiento
Esta guía ha sido financiada por la Red Prestacional Lambayeque.

Conflicto de intereses
Los responsables de la elaboración del presente documento declaran no tener ningún
conflicto de interés con relación a los temas descritos en el mismo

Citación
Este documento debe ser citado como:
Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Tratamiento de Asma en niños, Enero
2022

Datos de contacto
Ing. Luis Alberto Pérez Muro
Correo electrónico: luis.perez@essalud.gob.pe
Teléfono: 979654434
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Tabla de Contenido Pág.

I. FINALIDAD
II. OBJETIVOS
III. ÁMBITO DE APLICACIÓN
IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE ASMA EN NIÑOS

4.1. Nombre y código CIE - 10

V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1. DEFINICIÓN
5.2. ETIOLOGÍA
5.3. FISIOPATOLOGÍA
5.4. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
5.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
5.5.1. Medio Ambiente
5.5.2. Estilos de Vida
5.5.3 Factores hereditarios
VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS.
6.1. CUADRO CLÍNICO
6.1.1. Signos y Síntomas
6.1.2. Interacción cronológica
6.1.3. Gráficos, diagramas, fotografías
6.2. DIAGNÓSTICO
6.2.1 Criterios de Diagnóstico
6.2.2. Diagnóstico diferencial
6.3. EXÁMENES AUXILIARES
6.3.1. De Patología Clínica
6.3.2. De Imágenes
6.3.3. De Exámenes especializados complementarios
6.4. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
6.4.1. Medidas generales y preventivas
6.4.2. Terapéutica
6.4.3. Efectos adversos o colaterales con el tratamiento
6.4.4. Signos de alarma
6.4.5. Criterios de Alta
6.4.6. Pronóstico
6.5. COMPLICACIONES
6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
6.7. FLUXOGRAMA
VII. ANEXOS.
VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS O BIBLIOGRAFÍA.
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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO ASMA EN NIÑOS

I. FINALIDAD

La finalidad de esta guía de práctica clínica es estandarizar los criterios de diagnóstico y

tratamiento de asma en niños.

Contribuir a la protección del estado de salud y el desarrollo integral del niño, mediante
medidas de promoción, prevención, atención y control de las enfermedades, en el marco de
la atención integral de salud.

II. OBJETIVOS

• Establecer los criterios de prevención, diagnóstico y tratamiento del asma en niños.

• Promover el uso racional de exámenes auxiliares y pruebas funcionales para el
diagnóstico del asma en niños.
• Promover el uso racional de medicamentos e insumos médicos exámenes auxiliares para
el diagnóstico del asma en niños.
• Promover el uso racional de referencias a IPRESS de mayor complejidad para el manejo
especializado del asma en niños.

III. ÁMBITO DE APLICACIÓN

Esta guía de práctica clínica es de aplicación obligatoria en todas las IPRESS del primer nivel
de atención de la Red Prestacional Lambayeque

IV.PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR

4.1 NOMBRE Y CODIGO:

CÓDIGO CIE-10 DIAGNÓSTICO

J45 ASMA
J45.0 ASMA PREDOMINANTEMENTE ALERGICA
J45.1 ASMA NO ALERGICA
J45.8 ASMA MIXTA
J45.9 ASMA, NO ESPECIFICADO
J46 ESTADO ASMATICO

V.CONSIDERACIONES GENERALES

5.1. DEFINICIÓN

Se define al Asma como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, donde
participan distintas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores
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genéticos, que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total
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o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente. Al ser una

enfermedad crónica, incluida en las diferentes estrategias de cronicidad vigentes, el objetivo de

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su abordaje es alcanzar y mantener el control de la patología y la prevención del riesgo futuro,

especialmente de las exacerbaciones, que pueden poner en riesgo la vida del paciente y generar
una carga para la sociedad.

5.2. ETIOLOGÍA

El asma bronquial es común en personas jóvenes y niños con historia clínica de catarro
recurrentes, o con antecedentes familiares asmáticos. Las crisis de asma se relacionan con el
consumo de ciertos alimentos, la presencia de determinados agentes alérgenos o infecciones
virales. Las causas que provocan el asma bronquial y motivan la respuesta de los mecanismos
principalmente inmunológicos se clasifican en:

- Extrínsecas: Iniciada en la infancia con antecedentes familiares positivos para alergias y

se asocia con una hipersensibilidad tipo 1 y otras manifestaciones alérgicas (IgE),
inducidas por agentes alérgenos como: el polen, lana, polvo, etc., o contaminación
atmosférica, materias irritantes, variaciones meteorológicas, aspergilosis y otros. En
aproximadamente 50% de los niños con asma y un porcentaje menor de adultos, la
exposición a alérgenos es responsable parcial o total de la inflamación asmática por
medio de reacciones de hipersensibilidad. Las crisis son súbitas, autolimitadas y breves
en duración. Cursan con buen pronóstico, responden a la inmunoterapia y a esteroides
a largo plazo por vía inhalada.

- Intrínsecas o idiopática: Por lo general comienza en mayores de 35 años y sin

antecedentes personales ni familiares. Se inicia por estímulos no inmunológicos, sin
elevar IgE, representados por microbios, hongos, tos, trastorno psicológico y/o
trastornos psíquicos, estrés, etc.

- Mixtas: Combinación con frecuencia de naturaleza bacteriana de factores intrínsecos y

extrínsecos.

5.3. FISIOPATOLOGÍA

Se sabe que múltiples factores participan en el desarrollo de la patología, entre ellos los
autonómicos, inmunológicos, infecciosos, endocrinos, anatómicos y psicológicos. La secuencia
fisiopatológica del asma se inicia con la activación de los mastocitos en respuesta al alérgeno
que se une a la IgE, así como por la reacción de linfocitos TH2 frente a ese alérgeno. Las citocinas
producidas por los mastocitos y los linfocitos T atraen eosinófilos, basófilos y más linfocitos TH2.

Las células inflamatorias producen mediadores que provocan una contracción del musculo liso
de la vía respiratoria. La intensidad de la respuesta a estos estímulos se relaciona con la
inflamación subyacente, otros factores contribuyen a la limitación del flujo aéreo entre ellos el
edema de la vía aérea, la hipersecreción de moco y la formación de tapones compuestos por
exudados celulares y restos mucosos. Los mediadores broncoconstrictores más importantes son
los cisteinil-leucotrienos (LTC4) y los productos de su degradación, leucotrienos D4 y E4 (LTD4 y
LTE4) así como el factor activador de plaquetas (PAF).

5.4. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

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El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia. En este grupo etario es más
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prevalente en el sexo masculino en una relación de 2:1, pero al llegar a la pubertad, esta relación

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tiende a igualarse. En los últimos veinte años se ha registrado un aumento en su incidencia que
podría explicarse debido a la contaminación ambiental y las consecuencias de esta. Por ejemplo,
la Organización Mundial de la Salud reportó que un 8% de la población suiza padecía de asma,
comparado con solo 2% hace 25-30 años.

En un estudio realizado en el sur de Perú en el que se estudió la prevalencia y los factores de

riesgo asociados al Asma en niños de 5 a 14 años reporto una prevalencia global de 13,5 % y
encontró que los factores de riesgo más importantes fueron: padecer de rinitis, uso de
antibiótico en el primer año de vida y tabaquismo en el padre.

5.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

5.5.1. Medio Ambiente

Existen varios factores de riesgo ambientales que están asociados al asma:

• Aire de pobre calidad: producido por contaminación automovilística o niveles elevados

de ozono, tiende a estar repetidamente asociado a un aumento en la morbilidad
asmática y se ha sugerido una asociación con la aparición por primera vez de asma en
un individuo.

• Humo de cigarrillo ambiental: en especial por fumadoras maternas, se asocia a un mayor

riesgo de prevalencia y morbilidad asmática incluyendo infecciones respiratorias.

• Infecciones virales a una edad temprana: Varias infecciones virales como HSV, VSV, CSV,
han sido correlacionadas con diversos tipos de asma.

• El uso de antibióticos temprano en la vida: esto puede causar la aparición de asma al

modificar la flora microbiana normal de un individuo, predisponiéndolo a una
modificación del sistema inmune.

• La enfermedad celíaca y la sensibilidad al gluten no celíaca: cursan habitualmente sin

síntomas digestivos o estos son leves, se asocian con frecuencia a procesos recurrentes
de vías respiratorias altas de naturaleza inmunoalérgica, tales como el asma, la rinitis y
las faringoamigdalitis, entre otros. Aproximadamente un 20% de las personas con
sensibilidad al gluten no celíaca sin tratamiento presentan, asociadas a la intolerancia al
gluten, alergias IgE mediadas a uno o más inhalantes, alimentos o metales, entre los
cuales los más comunes son los ácaros del polvo, las gramíneas, el pelo de perros o
gatos, el pescado o el níquel.

• Las cesáreas tienden a asociarse con el asma con más frecuencia que el parto vaginal,
aparentemente por razones similares a los antibióticos, es decir, una modificación del
componente microbiano e inmunitario del individuo nacido por una cesárea.

• Estrés psicológico.
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5.5.2. Estilos de Vida

NO APLICA

5.5.3. Factores Hereditarios

Se ha asociado a más de 100 genes con el asma, por lo menos en un estudio genético. Aunque
en el estudio aún se necesita añadir un componente de replicación genética, para el 2005, unos
25 genes se habían asociado con el asma en seis o más poblaciones diferentes, entre ellos
GSTM1, Interleucina – 10 (IL-10), (IL-4), (IL-13), (CTLA-4), (CD14), Factor de necrosis tumoral
(TNF) y el receptor β-2 adrenérgico (ADRB2).

Muchos de estos genes se relacionan con el sistema inmunitario o modulan los procesos de la
inflamación. Sin embargo, a pesar de esta lista de genes y su posible asociación con el asma, los
resultados no son del todo consistentes entre las diferentes poblaciones, es decir, estos genes
no se asocian al asma bajo todas las condiciones, sino que la causa genética del asma es una
interacción compleja de diversos factores adicionales.

VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS.

6. CUADRO CLÍNICO

6.1.1. Signos y Síntomas

Existe una triada característica del asma: dificultad respiratoria, tos y sibilancias. Estos síntomas
pueden variar en intensidad, frecuencia y presentación. El signo más sugestivo de asma son las
sibilancias recurrentes, durante la espiración, se presentan en diferentes patrones de severidad,
pero una sibilancia que es recurrente, que aparece durante el sueño o es provocada por risa,
llanto, o actividad física es fuertemente sugestiva de asma.

Cuadro clínico que aumenta la probabilidad de asma en niños: la presencia de más de uno de
los siguientes síntomas y signos: tos, sibilancias, dificultad respiratoria y opresión torácica, en
especial si los síntomas:

• Son frecuentes y recurrentes.

• Empeoran en la noche o en las madrugadas.
• Se desencadenan o empeoran con el ejercicio, la exposición a mascotas, el aire frío o
húmedo, la risa y las emociones.
• Ocurren sin necesidad de un cuadro infeccioso del tracto respiratorio superior que los
acompañe.
• Se presentan cuando hay historia personal de atopia, o historia familiar de atopia, asma
o ambas.
• Se acompañan de sibilancias generalizadas a la auscultación pulmonar.
• Mejoran, al igual que la función pulmonar, en respuesta a una adecuada terapia.
• No tienen una explicación alternativa.

A la exploración física encontramos una espiración prolongada, estertores gruesos bilaterales,

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sensación de opresión torácica, fatiga o intolerancia al ejercicio y en los lactantes irritabilidad,

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dificultad para la alimentación y bajo peso para la edad.

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A la exploración física los hallazgos que aumentan la probabilidad de asma en niños son:

• Hiperexpansión torácica, uso de músculos accesorios y deformidad del tórax.

• Sibilancias o fase espiratoria prolongada durante la respiración normal.
• Dermatitis atópica, eccema o cualquier otra condición alérgica en la piel.

6.1.2. Interacción cronológica

NO APLICA

6.1.3. Gráficos, diagramas, fotografías

GRAFICO N°1: USO DE ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO

6.2. DIAGNÓSTICO
6.2.1. Criterios de Diagnóstico

6.1.2. Clínico

En pediatría, el diagnóstico del asma bronquial es esencialmente clínico, identificando a los

niños con una “historia clínica sugestiva de asma” basada en antecedentes clínicos y síntomas y
signos respiratorios episódicos. En menores de 3 años se puede realizar el Índice Predictivo de
Asma (ver anexo) para calcular la probabilidad de presentar asma en edad escolar.

La historia clínica completa deberá tomar en cuenta la edad de inicio, patrón de presentación
durante el año, duración y variabilidad de los episodios, interferencia con la actividad diaria,
ejercicio, sueno y rendimiento escolar, cantidad de atenciones en los servicios de urgencias y
hospitalizaciones; antecedentes familiares de alergia o asma, condiciones ambientales del
medio en donde habita; historia de enfermedades asociadas frecuentemente con asma como
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rinitis alérgica, dermatitis atópica, sinusitis, etc.

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En la exploración física se debe prestar atención especial en la propedéutica nasal, de oídos, de

orofaringe, de campos pulmonares (valorando frecuencia respiratoria, datos de dificultad
respiratoria, sibilancias o estertores), características de la piel buscando datos de atopia, etc.
Una radiografía de tórax en asma leve puede ser normal, en estadios severos se observan signos
de atrapamiento aéreo.

Hallazgos clínicos que sugieren un diagnóstico alternativo:

Historia clínica
• Síntomas desde el nacimiento
• Sibilancias asociadas a alimentación o a vómitos
• Comienzo brusco con tos o asfixia
• Esteatorrea
• Estridor

Examen físico
• Retraso del crecimiento
• Soplo cardíaco
• Hipocratismo digital, tórax rígido
• Signos pulmonares unilaterales

Investigaciones
• Ausencia de reversibilidad con broncodilatadores
• Hallazgos radiológicos pulmonares focales o persistentes

Pruebas de función pulmonar en niños

La utilidad de las pruebas de función respiratoria en el niño para el diagnóstico del asma es
menor que en el adulto, ya que la mayoría de los niños con asma (incluidas formas moderadas
o graves) presenta un FEV1 dentro de los valores de referencia. Pueden contribuir al diagnóstico,
aunque su normalidad no lo excluye. En este grupo etario las pruebas pulmonares no
discriminan el nivel de gravedad. Con el método adecuado, es posible obtener espirometrías
forzadas fiables en niños a partir de los tres años. Por encima de los 5-6, el diagnostico funcional
del asma es similar al del adulto. En el niño, FEV1/FVC se correlaciona mejor con la gravedad del
asma que el FEV1. En los niños, la obstrucción se define por un cociente de FEV1/FVC < 85-90 %.

Se recomienda utilizar el Flujo Espiratorio Pico (FEP) en pacientes que tienen asma moderada a
grave con deficiente respuesta al tratamiento, pacientes con exacerbaciones graves de asma y
pacientes con mala percepción de la obstrucción del flujo de aire. No se sugiere como
instrumento diagnóstico inicial en la atención primaria.

6.2.2. Diagnóstico diferencial

Infecciones
- Bronquiolitis
- Infección por Mycoplasma pneumoniae e infecciones agudas bacterianas.
- Infecciones respiratorias recurrentes
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- Rinosinusitis crónica
- Tuberculosis
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Problemas congénitos
- Traqueomalacia
- Fibrosis quística
- Displasia broncopulmonar
- Malformaciones congénitas que causen estrechez en las vías aéreas.
- Inmunodeficiencia
- Enfermedades congénitas del corazón.

Otras condiciones
- Reflujo gastroesofágico.

6.3. EXÁMENES AUXILIARES

6.3.1. De Patología Clínica

NO APLICA

6.3.2. De Imágenes

En niños con edades entre 0 y 6 años la radiografía de tórax no hace parte de los estudios
diagnósticos iniciales en ausencia de otra indicación clínica. Se recomienda practicar radiografía
de tórax en niños con sospecha de asma en el momento del diagnóstico inicial si no existen
radiografías anteriores, cuando se presentan signos clínicos sugestivos de otras enfermedades
y cuando la forma de presentación es grave.

Las imágenes típicas que se pueden encontrar son las de atrapamiento de aire en los espacios
intercostales lo que horizontaliza las costillas en la radiografía. Además, se puede apreciar un
infiltrado rodeando los hilios pulmonares bilaterales que no es más que edema peribronquial
con tal contenido mucoso que se visualiza en la radiografía como aumento de la trama
bronquiovascular.

6.3.3. De Exámenes especializados complementarios

Función pulmonar:

Los exámenes de la función pulmonar incluyen:

• Espirometría: mide la capacidad respiratoria y velocidad de espiración y es usada para

determinar la cantidad de obstrucción pulmonar. La espirometría puede ser medida
después del inicio del tratamiento para evaluar la efectividad de este.

• Pico flujo espiratorio: Es la velocidad de espiración máxima medida con un dispositivo

especial para ello. Puede ser importante en el diagnóstico y monitoreo del asma.
Idealmente, los resultados deben ser comparados con las mejores mediciones previas del
paciente usando su propio medidor de pico flujo.

• Prueba de metacolina: usada mayormente en adultos, se hace inhalar metacolina, el cual

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causa que las vías respiratorias se vuelvan angostas en presencia de asma, haciendo caer los
valores de función pulmonar. Los efectos de la metacolina se revierten con un
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broncodilatador al final de la prueba.

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6.4. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

6.4.1. Medidas generales y preventivas

Prevención Primaria: Aún no es posible, pero indicios están siendo investigados activamente.
Hay evidencia que la exposición de los niños en riesgo (historia familiar de asma, alergia o atopía)
al humo de tabaco ambiental en el período prenatal, así como la exposición del lactante al humo
de tabaco ambiental y a los alérgenos como el ácaro del polvo doméstico, gatos y cucaracha
tienen una influencia adversa en el desarrollo del asma, no recomendándose el uso de métodos
químicos o físicos para la reducción de exposición a ácaros domésticos.

Prevención Secundaria: Es posible, evitando la exposición del niño asmático a los factores
desencadenantes. Esto permite evitar o disminuir las crisis o exacerbaciones. Es importante
considerar que los cuidados para evitar la exposición a los factores desencadenantes son
potencialmente tan importantes como la propia medicación de esta enfermedad. Las
recomendaciones generales son evitar humo de cigarrillo, evitar la contaminación ambiental,
controlar los alérgenos, evitar infecciones respiratorias virales (para lo cual se recomiendan
medidas inespecíficas como el lavado de manos y ventilación adecuada de ambiente),
vacunación antigripal y antineumocócica.

6.4.2. Terapéutica

El tratamiento farmacológico del asma se clasifica en fármacos broncodilatadores y fármacos

antiinflamatorios. Este último grupo de medicamentos son considerados hoy en día como de
primera línea, dado que actúan sobre el sustrato anatomopatológico, la inflamación y
reduciendo el componente fisiopatológico

Fármacos antiinflamatorios

Corticoides
Son los fármacos más efectivos para el tratamiento del asma bronquial. Según su acción, se
clasifican en inhalados y sistémicos, estos últimos reservados para el tratamiento de los cuadros
agudos de asma. Los corticoides inhalados (CI) han demostrado ser excelentes antiinflamatorios,
reducir las secreciones bronquiales y el edema en forma similar a los corticoides sistémicos, pero
con una significativa reducción de los efectos adversos. Su rápido metabolismo y absorción,
asociados con una alta afinidad de los receptores de corticoides del pulmón, determinan que los
corticoides inhalados tengan una relación beneficio/riesgo muy superior a los corticoides
sistémicos

Actualmente se recomienda el uso de CI en todos los niveles de tratamiento de asma, incluso

como primera opción para niños en edad escolar y adolescentes con asma intermitente,
asociados a agonistas β2 adrenérgicos a demanda. El tratamiento controlador de asma con CI
siempre se debe iniciar con la dosis más baja posible de acuerdo con la clasificación que se le
haya asignado al paciente. El tratamiento debe realizarse por tiempo prolongado, al menos 6
meses, y con dosis adecuadas en función de la gravedad y evolución de la enfermedad. El efecto
protector no es inmediato, se deben esperar 3 o más semanas para evaluar su eficacia.
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Antagonistas de los receptores de los leucotrienos (antileucotrienos)

Los leucotrienos constituyen potentes mediadores de la respuesta inflamatoria inmediata y
tardía, y son sintetizados a partir del ácido araquidónico. Favorecen la migración de neutrófilos
y eosinófilos, producen un efecto constrictor sobre el músculo liso bronquial, aumentan la
permeabilidad vascular y aumentan la producción de secreciones bronquiales. Su acción
antiinflamatoria es menor que la de los CI; son de segunda elección en todos los niveles de
tratamiento del asma.

En pacientes con asma no controlada que persisten inestables con su tratamiento de base, el
montelukast permite reducir las dosis de los CI. Tiene como ventaja la administración por vía
oral en una única dosis diaria. La dosis en niños de 6 meses a 5 años es de 4 mg (sobres
granulados o comprimidos masticables); en niños de 6 a 14 años se utilizan 5 mg (comprimidos
masticables); y en mayores de 14 años, 10 mg (comprimidos no masticables).

Fármacos broncodilatadores

Agonistas β2 adrenérgicos
Estos fármacos broncodilatadores relajan el músculo liso de la vía aérea, aumentan la
depuración mucociliar y disminuyen la permeabilidad vascular. Al ser selectivos sobre los
receptores β2, poseen acción broncodilatadora con mínimos efectos cardíacos. Se clasifican en
dos grandes grupos, broncodilatadores de acción corta (SABA), con vida media de 3 a 6 horas, y
broncodilatadores de acción prolongada (LABA), con vida media de 12 horas. El uso de los SABA
está recomendado para el tratamiento de las exacerbaciones, mientras que los LABA están
indicados como coadyuvantes de una medicación antiinflamatoria.

Se recomienda el uso de la combinación de un CI asociado a un agonista β2 de acción corta para

el tratamiento del asma desde sus estadios iniciales. La terapia combinada tiene como finalidad
evitar el uso de dosis elevadas de CI, disminuyendo, por lo tanto, los potenciales efectos
adversos de estos. Esta modalidad permite obtener un control simultáneo de la inflamación y
los síntomas.

Anticolinérgicos
El bromuro de ipratropio, derivado sintético de la atropina, es el fármaco más utilizado de este
grupo. Sus características más relevantes son la baja liposolubilidad, una mínima absorción por
vía sistémica y su mecanismo de acción, que es por competencia con la acetilcolina por los
receptores muscarínicos. No posee efectos antiinflamatorios. En comparación con el
salbutamol, el bromuro de ipratropio tiene un efecto menos potente, pero más persistente y un
comienzo de acción más tardío. Existen estudios que evidencian una acción sinérgica cuando
son utilizados en combinación con el salbutamol y su principal indicación es en el asma aguda
como coadyuvante de los adrenérgicos β2.

Tratamiento controlador

Teniendo en cuenta que el objetivo principal es lograr el control con la mínima medicación
posible, el tratamiento se ha de ajustar de forma continua, subiendo o bajando el escalón
terapéutico en función del nivel de control, considerando siempre las medidas no
farmacológicas, la adhesión terapéutica y los factores de riesgo susceptibles de ser modificados.
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Estadio 1
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Todos los niños que experimentan episodios de sibilancias deben recibir SABA inhalado para
aliviar los síntomas, aunque no es eficaz en todos los niños. El uso de SABA para el alivio de los

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síntomas cuya frecuencia son promedio más de dos veces por semana durante un período de
un mes indica la necesidad del inicio de medicamento de control con corticoide inhalado. Los
episodios iniciales de sibilancias en niños <1 año a menudo ocurren en el contexto de una
bronquiolitis infecciosa, y esto debe manejarse de acuerdo con la guía de bronquiolitis.
Generalmente el SABA es ineficaz para el tratamiento de bronquiolitis.

Estadio 2
Se recomiendan dosis bajas de corticoide inhalado a diario como el tratamiento inicial preferido
para controlar el asma en niños de 5 años o menos. Este tratamiento inicial debe administrarse
durante al menos 3 meses para establecer su eficacia para el control del asma. Debe
considerarse la disponibilidad de los fármacos en los establecimientos del primer nivel, en la
mayoría de ellos se encuentra disponible la Beclometasona.

Estadio 3
Si en tres meses de terapia inicial con una dosis baja de CI no logra controlar los síntomas, o si
continúan ocurriendo exacerbaciones, verifique lo siguiente antes de considerar cualquier
aumento en el tratamiento.

• Hay que confirmar que los síntomas se deben al asma y no a una condición
concomitante o alternativa.
• Comprobar y corregir la técnica del inhalador y considerar sistemas alternativos como
aerocámaras (en el primer nivel de atención solo se encuentran disponibles los
espaciadores).
• Confirmar una buena adherencia a la dosis prescrita.
• Indagar sobre factores de riesgo como alergenos o exposición al humo del tabaco.

La mejor opción es duplicar la dosis inicial de CI y evaluar la respuesta después de 3 meses. El

niño debe ser derivado para una evaluación de un experto si el control de los síntomas sigue
siendo deficiente y / o persisten las exacerbaciones, o si se observan o sospechan efectos
secundarios del tratamiento.

No hay datos suficientes sobre la eficacia y seguridad sobre la combinación de IC y LABA en niños
<4 años para recomendar su uso. Un estudio controlado con placebo a corto plazo (8 semanas)
no mostró ninguna diferencia significativa en los síntomas entre la combinación de Fluticasona-
Salmeterol versus Fluticasona sola.

Estadio 4
Opción preferida: derivar al niño para recibir asesoramiento de un experto y una mayor
investigación.

Tratamiento agudo del Asma

Se debe considerar: el tiempo de evolución de la crisis, el tratamiento farmacológico

administrado, la existencia de enfermedades asociadas y posibles factores de riesgo (intubación
previa o ingreso en UCI, hospitalización en el año anterior, asistencia a Urgencias frecuentes en
el último año y/o uso de glucocorticoides orales, uso excesivo de SABA en las semanas previas).

La valoración de la gravedad se basa fundamentalmente en criterios clínicos (frecuencia

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respiratoria, presencia de sibilancias y existencia de retracciones del músculo

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esternocleidomastoideo). Aunque ninguna escala clínica está bien validada el Pulmonary Score

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es sencillo y aplicable a todas las edades. Los síntomas, junto con la saturación de oxígeno
(SaO2), permiten completar la estimación de la gravedad del episodio.

Pulmonary score.

Valoración global de la gravedad de la exacerbación de asma en niños integrando el Pulmonary Score

y la saturación de oxígeno.

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6.4.3. Efectos adversos o colaterales con el tratamiento

Corticoides inhalados.
Los efectos adversos de los CI pueden ser locales y/o sistémicos. Entre los locales podemos
enunciar la candidiasis orofaríngea, la disfonía y la tos por irritación de la vía aérea. Si bien se ha
descripto que el asma en general se asocia a mayor probabilidad de desarrollar caries, no se ha
podido establecer aún una clara asociación entre la prevalencia de caries dentales y los fármacos
utilizados para el tratamiento del asma. Estos efectos secundarios pueden ser prevenidos
mediante el uso de aerocámaras y el hábito de enjuagar la boca luego de la inhalación. Esta
modalidad de administración permite también disminuir la biodisponibilidad oral y el riesgo de
efectos colaterales sistémicos.

Antileucotrienos
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Información reciente advierte sobre efectos adversos relacionados con cambios en el

comportamiento y en el estado de ánimo en pacientes pediátricos. Otros efectos adversos ya
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conocidos, observados en un bajo porcentaje de pacientes, son las cefaleas y la intolerancia

gastrointestinal.

Los β2 adrenérgicos
Por vía inhalatoria son los broncodilatadores más efectivos y seguros para el tratamiento del
asma, sin embargo, potencialmente pueden presentar efectos adversos, entre ellos deben
considerarse temblor muscular, efectos cardiovasculares (taquicardia, arritmias), hipoxemia,
excitación psicomotriz y alteraciones metabólicas (hipocalemia e hipomagnesemia)

Anticolinérgicos
Los efectos adversos potenciales son sequedad de boca, tos paroxística (aerosol de dosis
medida), sabor metálico, midriasis. No están recomendados en pacientes con glaucoma.

6.4.4. Signos de alarma

Asma severa
• SatO2 <92% a nivel del mar
• Dificultad para respirar al hablar o comer
• Frecuencia cardiaca >40/min
• Uso de músculos accesorios

Asma que amenaza la vida

• Tórax silente
• Esfuerzo respiratorio disminuido
• Agitación
• Alteración del estadio de conciencia
• Cianosis

6.4.5. Criterios de Alta

Tras verificar la técnica inhalatoria y los criterios de recuperación clínica (mejoría de la

ventilación y SatO2, desaparición o al menos disminución evidente del tiraje y las sibilancias) el
paciente puede ser dado de alta con un plan de acción detallado por escrito, especificando (dosis
y duración) el uso de SABA a demanda, el tratamiento con corticoides orales y la continuación
del tratamiento preventivo con CI (con o sin adyuvante). Además, deben indicarse los signos y
síntomas de alarma que justifican volver a urgencias y programarse una visita en 24 horas (crisis
moderadas con buena respuesta inicial) a 2-7 días (crisis leves) en el centro de atención primaria.

6.4.6. Pronóstico

El asma grave pediátrica es más frecuente a partir de la edad escolar con una prevalencia del 2-
5 %. Tiene una elevada morbilidad, costes y riesgo futuro de enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC). Su presentación clínica y respuesta al tratamiento varia de lactante al
adolescente. En los niños con exacerbaciones graves recurrentes, como en los menores de 5
años, con o sin síntomas intercrisis, se podría considerar un asma grave no controlada en
aquellos que, a pesar de un adecuado tratamiento con CI a dosis altas, presentan:

> 1 ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos

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> 2 ingresos hospitalarios que requieran tratamiento intravenoso

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> 2 ciclos de GCO en el año previo

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6.5. COMPLICACIONES

Inmediatas:
• Infecciones respiratorias bacterianas
• Atelectasias
• Neumotórax
• Enfisema
• Insuficiencia Respiratoria
• Deshidratación
Tardías:
• Bronquiectasias
• Retardo pondoestatural
• Alteraciones emocionales
• Retraso escolar

6.6. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Referir al segundo nivel de atención a los pacientes con asma crónica en los siguientes casos:

• Historia de exacerbación severa.

• Signos y síntomas atípicos o si existe duda en el diagnóstico.
• Asma complicada con otras patologías. Reflujo gastroesofágico, rinosinusitis, etc.
• En asma no controlada aún con el tratamiento escalonado sugerido.
• Quienes han recibido más de dos cursos de esteroide oral en un año.
• Paciente en riesgo de asma fatal.

En el episodio agudo:

El niño debe de enviarse a urgencias hospitalarias cuando exista crisis grave, sospecha de
complicaciones, antecedentes de crisis que pone en peligro la vida, imposibilidad de un
seguimiento adecuado o falta de respuesta al tratamiento. Los pacientes con crisis grave deben
derivarse a un centro hospitalario en un transporte adecuado (ambulancia de traslado)
administrando durante el mismo oxígeno, broncodilatadores y corticoides.

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6.7. FLUXOGRAMA (2)

FLUXOGRAMA N°01: DIAGNOSTICO

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VII. ANEXOS

ANEXO 01. INDICE PREDICTIVO DE ASMA

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ANEXO 02. DOSIS DE CORTICOIDES INHALADOS EN NIÑOS

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VIII. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS O BIBLIOGRAFÍA.

1. GINA 2021. Global Iniciativ for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and
Prevention NHBI/WHO Workshop Report 2021.
2. Guía Española para el Manejo del Asma. GEMA 5.1, 2021.
3. Pellegrini Belinchón J, Ortega Casanueva C, de Arriba Méndez S. Nuevo abordaje en el
tratamiento del niño con asma. Pediatr Integral 2021; XXV (2): 67 – 7.
4. Torres Borrego J, Ortega Casanueva C, Tortajada-Girbés M. Tratamiento del asma
pediátrica. tratamiento de la crisis de asma. Protoc diagn ter pediatr. 2019;2:117-32.
5. Guía de Práctica Clínica Para el diagnóstico, atención integral y seguimiento de niños y
niñas con diagnóstico de Asma. Ministerio de Salud y Protección Social – Colciencias.
2013.

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