VITALSALUD DEL CARIBE I.P.S S.A. CALLE 45 No.

21 - 125
PBX: 3797904
NIT:802014538
Barrio San José
"Aquí encontrará todas las razones para confiarnos su salud y la de su familia" Barranquilla - Colombia

Paciente RUBEN DARIO 3 PERNETT MONTERROZA Identificación 72335360

Dirección CALLE 57 B No 35-15 la gaviota Ciudad SOLEDAD, ATLANTICO
Teléfono 3005463224- Asegurador ASOCIACION MUTUAL SER EPSS | MUT P INTEG (CONT
Est. Civil Unión Libre Sexo: Edad: 36 años 5 meses y 24 días (01/01/1984
Ocupación: Vendedores y demostradores de
Ocupación: Acompañante:
Escolaridad: Media Académica o Clásica Responsable:

HC TRABAJO SOCIAL
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Numero de Teléfono Dirección de residencia Correo electrónico (email)

TAMIZAJE Y EDUCACION COVID-19

En los últimos 14 días usted ha presentado:
Tos: Escalofríos: Dolor de garganta: Dolor del cuerpo y malestar
general:

Fiebre cuantificada >38° Dificultad para respirar: Clasificación de caso:

Educación del COVID-19

•

DATOS PERSONALES

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Motivo de consulta

Nombre del Conyugue: Ocupación Conyugue: Nº de Hijos: Edades de los Hijos:

Dependencia Económica Religión que Profesa: Discapacidad Funcional:

Personas que Conocen su

Diagnostico:
INFORMACIÓN GENERAL DE VISITA Y/O ATENCIÓN
Fecha Visita:
Descripción de la Visita
Nombre del Centro Hospitalario
y/o Institución
Dirección: Teléfono: N° Habitación del Centro hospitalario y/o
Institución

Motivo de Ingreso al Centro

Hospitalario y/o Institución
Fecha de Ingreso al Centro
Hospitalario y/o Institución
¿Se entrego medicamento en esta visita? Lugar de entrega del medicamento

CIRCUNSTANCIA HABITACIONAL
Tenencia de Vivienda Tipo de Vivienda

Descripción de la Vivienda
Materiales de las Paredes Material Techo Materiales de los Pisos

Servicios Públicos
Convivencia con
Animales/Cuales?:

INFORMACIÓN FAMILIAR

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INGRESO MENSUAL EGRESO MENSUAL FAMILIOGRAMA APGAR FAMILIAR
APROXIMADO DEL HOGAR APROXIMADO DEL HOGAR

ECOMAPA
Familia Extensa: Recursos Económicos: Trabajo: Recursos Culturales:

Servicios de Salud: Religión: Amigos:

CICLO VITAL FAMILIAR

Sin Hijos: Preescolar ( 0 a 6 años): Escolar Adolescentes (12- 18 años)

Adulto Joven (19-24 años) Adulto > 25 años Nido Vacío

CLASIFICACIÓN PRO/MÁTICA ACTUAL DEL PACIENTE

PROBLEMÁTICA ACTUAL DEL
PACIENTE
ESTADO CLÍNICO
DIAGNOSTICO

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

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CONDUCTA Y •
RECOMENDACIONES

81. NOVEDAD DEL PACIENTE

RESPECTO AL REPORTE
ANTERIOR
Atención por telesalud -
seguimiento telefónico o virtual -
Atención domiciliaria
Tipo Dx:
Dx Ppal.:
Dx Rel.1:

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

TRABAJO SOCIAL

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