FICHA MÉDICA para PRACTICAS PROFESIONALIZANTES

DATOS PERSONALES

APELLIDO(S) Y NOMBRE(S):

D.N.I. N°:

FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/AAAA)

EDAD:

DIRECCIÓN: CÓDIGO POSTAL:

LOCALIDAD:

TELÉFONO/CELULAR:

GRUPO SANGUÍNEO:

¿HA TENIDO O TIENE ALGUNO DE ESTOS PADECIMIENTOS? Marcar con ✔ y especificar de ser necesario.
□ DOLOR DE CABEZA SEVERO
□ ASMA □ ANEMIAS
□ HIPERTENSIÓN ARTERIAL
□ COVID-19 □ DIABETES
□ HIPOTENSIÓN ARTERIAL
□ ENFERMEDADES RESPIRATORIAS □ EPILEPSIA
□ PROBLEMAS PSIQUIÁTRICOS
□ ENFERMEDADES CARDÍACAS □ CONVULSIONES
□ FRACTURAS, ESGUINCES Y/O
□ ENFERMEDADES GÁSTRICAS □ HERNIAS
TRAUMATISMOS EN LOS ÚLTIMOS 60 DÍAS
□ HEPATITIS □ CELIAQUÍA
□ OTROS

Especificar:

¿HA PADECIDO ALGUNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA? SÍ □ NO □

Especificar:
¿PRESENTA ALGÚN TIPO DE ALERGIA?
SÍ □ NO □
En caso afirmativo, especificar lo siguiente:

ALIMENTOS:

MEDICAMENTOS:
 FACTORES AMBIENTALES:

OTROS:

¿CUENTA CON CALENDARIO DE VACUNACIÓN COMPLETO? SÍ □ NO □

- ANTITETÁNICA SÍ □ _ _ / _ _ / _ _ _ _ NO □
En caso afirmativo, indicar fecha de aplicación
¿ESTÁ TOMANDO ALGÚN MEDICAMENTO? SÍ □ NO □

Especificar:

¿REQUIERE ALGUNA DIETA MÉDICA EN PARTICULAR? SÍ □ NO □

Especificar:

¿REQUIERE ALGÚN TIPO DE ASISTENCIA PARTICULAR POR

SÍ □ NO □
DISCAPACIDAD?

Especificar:

OTROS DATOS QUE CONSIDERE DE INTERÉS:

CONCLUSIONES:

Nota: En el casillero de Conclusiones colocar si está apto para Prácticas Profesionalizantes.

Lugar y Fecha: ……………………………………………………………

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Firma y Sello del Profesional Médico