FORMATO

CONTROL DE ENTREGA Y CAMBIO DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL

OBRA/PROYECTO: “MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE AGUA A NIVEL PARCELARIO CON UN SISTEMA DE RIEGO TECNIFICADO EN LA LOCALIDAD DE SOLEDAD DE TAMBO,
DISTRITO DE HUACHIS - PROVINCIA DE HUARI - DEPARTAMENTO DE ANCASH”.
EMPRESA EJECUTORA: CONSORCIO IRRIGACIÓN TAMBO
NOMBRES Y APELLIDOS:
CARGO: DNI Nº: FECHA:

ENTREGA DE EPP CAMBIO DE EPP

ITEM

DESCRIPCIÓN UNIDAD
FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA

1 Casco de Seguridad Unid.

2 Lentes de Seguridad Unid.

3 Tapon auditivo Unid.

4 Barbiquejo con Mentonera Unid.

5 Careta Unid.

6 Mascarilla contra polvo Unid.

7 Ropa de trabajo Juego

8 Chaleco con Cinta Reflectiva Unid.

9 Ropa para agua Unid.

10 Guantes Anticorte Par

11 Guantes de Badana Par

12 Guantes de Neopreno Par

13 Guantes de Jebe Par

14 Guantes de Cuero Reforzado Par

15 Guantes con puntos de PVC Par

16 Zapatos de Seguridad Par

17 Botas de Jebe c/punta de acero Par

18 Corta Viento Unid.

TRABAJADOR ALMACENERO INGENIERO DE SEGURIDAD