SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN

PROCESO: GESTION INTEGRAL

CODIGO: FGI
TITULO: FORMATO INSPECCION DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

SEPTIEMBRE 26 DE 2017 REVISIÓN:0 PAG. 1 DE 1

ESTACIÓN/ SITIO
SUPERVISOR
EMPRESA
NOMBRE DEL TRABAJADOR
FECHA
INSPECTOR DEL EPP

ÍTEM DESCRIPCIÓN BIEN MAL NO APLICABLE RECOMENDACIONES

A. PROTECCIÓN DE CABEZA, VISTA Y OÍDOS

1 Casco (carcaza)
2 Correa de Suspensión (badana)
3 Barbijos o sujetadores (quijadera)
4 Cobertor de casco (protección solar, faldón)
5 Cobertor antiflama de cabeza (gorro)
6 Gafas oscuras
7 Gafas claras
8 Gafas fotocromáticas
9 Antiparras (goggles)
10 Máscara contra polvos (para arenado)
Filtro
Uniones Roscadas
Visor (¿presenta rayaduras?)
Ajuste (¿presenta deformación?)
11 Máscara para soldar
12 Máscara para amolar
13 Máscara contra químicos (antigases)
14 Orejeras (tipo copa)
Orquillas (¿presentan buen ajuste?)
Tapones (no incluye desechables)
B. PROTECCIÓN PARA MIEMBROS
15 Guantes de uso general (cuero, algodón)
16 Guantes resistentes a químicos (goma)
17 Botas de cuero
18 Botas para agua
19 Botines de cuero
Puntera (estado)
Planta / suela (estado)
20 Arnés e Implementos
Arnés cuerpo completo (¿no presenta fisuras?)
Cabo de vida y conexiones (¿costuras completas?)
Línea de vida Retráctil (con señalización para trabajos> 4,5 mts)
Línea de vida fija (con señalización para trabajos desde 1,8-4,5 mts)
Soga Perlón
C. ROPA DE TRABAJO
21 Pantalón
22 Camisa
23 Overol
24 Overol con retardante de llama
25 Impermeable
26 Ropa de Invierno (sacón, parka)
27 Mandil de Soldador
28 Faja Lumbar

Nota: * El incumplimiento de cualquiera de los ítems 1, 3, 15, 17, 21 y/o 22 invalida la aprobación del EPP por parte del supervisor.
Para el resto de los ítems que se encuentren en observación (malo) se deberá gestionar en campo de acuerdo al requerimiento del supervisor.
Conforme a la presente inspección se autoriza el uso del EPP. SI NO

Vo Bo Inspector de Equipos Vo Bo Supervisor de SSMS / Supervisor Obra

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ELABORADO POR REVISADO POR APROBADO POR

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO: CARGO:
FIRMA: FIRMA: FIRMA: