Código: WD-001

Versión: 1
SOLICITUD DE ELEMENTOS DE PROTECCIÒN
PERSONAL Página: 1 de 2

Vigente desde: 27/09/2022

6. FECHA DE ENTREGA:
1. FUNCIONARIO O CONTRATISTA : WIDAS SAC

2. DNI / RUC: 20603397275 Día Mes Año

3. DEPENDENCIA: ELECTRICIDAD Y MAQUINARIA PESADA 27 9 22
4. ELEMENTOS NUEVOS 5. ELEMENTOS EN REPOSICIÒN
9. CANTIDAD
8. DESCRIPCIÓN DE LOS EQUIPOS DE PROTECCION
7. No. 9.1. 9.2. 10. CODIGO
PERSONAL UND
SOLICITADO DESPACHADO

1 Casco de seguridad c/susp Amarillo UND 4

2 Chaleco multibolsillo UND 2

3 Lentes de seguridad / Protector para cara UND 4

4 Botas de seguridad según talla UND 4

5 Guantes aislantes para tensiones de corriente UND 2

6 Guantes de hilo con palma de látex UND 2

7 Cinturon porta herramienta doble bolsillo UND 2

8 Linea de vida doble y con amortiguador UND 2

9 Arnes cuerpo completo 5 anillos UND 2

10 Mascarilla quirurgica 3 pliegues / caja x 50und UND 2

11 Tapones de oido reutilizables con cordon UND 4

12 Protector de oreja UND 4

13 Faja lumbar talla M - L UND 2

14 Chaleco de seguridad en lona UND 6

15 Overol Drill tec Azul según talla UND 2

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NOTA: Este formato debe estar diligenciado a computador y no puede tener tachones ni enmendaduras, en caso de que el àrea de seguridad y
salud en el trabajo no autorice en su totalidad la entrega o solicitud de los EPP aquí relacionados, el contratista y/o solicitante deberá
diligenciar de nuevo el formato y conseguir las firmas pertinentes.

OBSERVACIONES: Segun requerimiento del personal en campo, para las areas de electricidad y maquinaria pesada

AREA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL

SOLICITANTE SUPERVISOR DE ÁREA O COORDINADOR
TRABAJO
11. Nombre: 13. Nombre: 15. Nombre:

12. Firma: 14. Firma: 16. Firma: