Universidad de Valparaíso

Facultad de medicina
Carrera de fonoaudiología
CAFUV

Formulario de Historia Clínica- utilizado en centro de la comunicación Eleanor M. Luse

(University of Vermont)

FORMULARIO DE HISTORIA CLÍNICA DE TARTAMUDEZ

NIÑO EDAD PREESCOLAR Y ESCOLAR
Instrucciones

Por favor complete este formulario con el mayor detalle posible. Usted puede estar seguro
que esta información será tratada como confidencial. Si la información no está disponible,
especifique la razón, de este modo sabremos que la pregunta fue considerada. Por favor
entregue este formulario antes de su cita. Gracias.

Fecha:

Nombre del niño: Género: M- F Edad:

Dirección: Teléfono:

Correo electrónico: Celular:

Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:

Ingiere medicamentos: Médico de referencia:

El niño vive con: Padres: Otros parientes:

Padres adoptivos:

Si es alguien aparte de los padres, dar el nombre:

Referido por:

Nombre del Profesor (si procede):

Colegio (si procede):

Grado escolar (si procede):

Fonoaudiólogo (si procede):

Nombre de la persona que completa el formulario:

Relación con el niño:

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FAMILIA

Padre
Nombre
Edad
Rut
¿Vive con el niño/a?
Trabaja en
Nivel de instrucción (escolaridad)
Teléfono/celular

Madre
Nombre
Edad
Rut
¿Vive con el niño/a?
Trabaja en
Nivel de instrucción (escolaridad)
Teléfono/celular

Hermanos y Hermanas
Nombre Edad
1
2
3
4
5
6
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HISTORIA DE LA TARTAMUDEZ

Dar la edad aproximada en que notó por primera vez la tartamudez:

¿Quién fue el primero que notó o menciono sobre la tartamudez?

¿En qué situación se notó por primera vez la tartamudez?

Describe alguna situación o condición que pudo haber sido asociada con el comienzo de la
tartamudez:

Bajo qué circunstancias ocurrió la tartamudez, luego del acto inicial:

¿Cuáles fueron las primeras señales de la tartamudez? (Marca todo lo que corresponda)

A. ¿ Repetición de toda la palabra? (niño-niño-niño)

B. ¿Repetición de la primera letra? (n-n-n-niño)
C. ¿Repetición de la primera silaba? (ga-ga-gato)
D. ¿Bloqueos en la primera letra? (n-niño)
E. ¿Prolongación de la vocal? (gaaaaato)
F. ¿Intento visible para hablar (ej: movimiento de la boca) pero no surge el sonido?

G. Otros:

¿La tartamudez fue siempre la misma o ha ocurrido de diferentes maneras?

Si ocurrió de diferentes maneras, ¿Cómo fueron diferentes entre sí? Describe

Aproximadamente, ¿Cuánto parece durar cada bloqueo (en una palabra)?

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¿Fue fácil la tartamudez o fue fuerte el momento cuando se notó por primera vez?

¿Las palabras tartamudeadas fueron principalmente al inicio de la frase o estaban dispersas en la

frase?

¿Cuándo la tartamudez empezó, hubo alguna evasión al hablar (ej: cambiar palabras o parar a la
mitad del tartamudeo, utilizar gestos en lugar de hablar) a causa de ella? Dar ejemplos, si los
hubiera.

¿El niño añadía o añade palabras o sonidos extras para “comenzar” (ej: hey mamá, hey mamá…)?

¿El niño utilizada muchos “rellenos” cuando habla (ej: uh, uhmmm)?

En el tiempo que se notó por primera vez la tartamudez, ¿cuál fue la reacción de su niño?

¿Consciencia de que el habla era diferente? ¿Sorpresa?

¿Indiferente a ella? ¿Amargura o frustración?

¿Miedo a tartamudear de nuevo? ¿Vergüenza?

¿Otro?

¿Qué intentos se han realizado para tratar el problema de tartamudez (ya sea en casa o con un
profesional)?

¿El niño tiene problemas de articulación o pronunciación adicionalmente a la tartamudez Si es así,

por favor describa:

¿El niño tiene preferencia manual? ¿Derecha o izquierda o usa adecuadamente amabas manos?
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¿El niño tiene preferencia de pie para patear la pelota?

¿El niño parece ser sensible o tiene dificultad para adaptarse a nuevas situación?

¿El niño ha sido diagnosticado con TDAH o TDA?

DESARROLLO DE LA TARTAMUDEZ

Desde el comienzo, ¿se ha dado algún cambio en los síntomas de la tartamudez? Marque aquellas
que son apropiadas

Aumenta el número de repeticiones por palabra

Cambio en la cantidad de fuerza utilizada: ¿Aumenta? ¿Disminuye?
Aumenta la cantidad de tartamudez
Aumenta la longitud del bloqueo
Periodos de no tartamudeo
Largos periodos de tartamudez
Más precisión en intentos de habla
Voz baja
Tasa de habla más lenta
Concomitantes físicos (ej: tensión facial, parpadeos)
Mirada desviada al oyente
Aumento del volumen de la voz durante el tartamudeo

Describe algunas de las cosas de arriba que el niño realiza cuando tartamudea (ej: parpados)

¿Hubieron periodos (semanas/meses) en los cuales la tartamudez desapareció?

¿Hubieron periodos (semanas/meses) en los cuales la tartamudez aumentó?

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¿Puede dar alguna explicación por estos periodos “peores”?

¿Hay alguna situación que sea particularmente difícil? Si es así, describa:

Enumere situaciones que nunca causen dificultad

El niño tartamudea cuando él o ella (marca aquellos que apliquen):

¿Hace preguntas? ¿Utiliza nuevas palabras que no son

familiares?
¿Habla con niños pequeños? ¿Utiliza teléfono?
¿Dice su nombre? ¿Lee en voz alta?
¿Responde a preguntas directas? ¿Recita material memorizado?
¿Habla con adultos, profesores? ¿Habla con extraños?
¿Habla cuando está cansado? ¿Habla cuando esta
excitado/emocionado?
¿Habla con los miembros de la familia? ¿Habla con amigos?

¿Conoces a alguien que tartamudea? ____ ¿Son parientes?, ¿amigos?, ¿conocidos?

¿Sientes que la tartamudez interfiere en la vida diaria de tu niño?

¿Relaciones sociales?

¿Éxito en el colegio?

HISTORIA MÉDICA, DE DESARROLLO Y FAMILIAR

Describe la salud de la madre durante el embarazo y nacimiento (ej: complicaciones)

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Describe algún problema de desarrollo durante la infancia y niñez temprana (ej: habló o caminó
tardíamente, problemas de alimentación, alergias a alimentos)

¿Piensas que el desarrollo del habla y lenguaje del niño fue inusualmente rápido o retardado? Si es
así, describe

Enumera las enfermedades importantes, lesiones, fiebres y operaciones graves:

Fecha Enfermedad Complicaciones Tratamiento Médico

1.
2.
3.

Enumera las medicinas que tu niño ingiere

Enumera todas las discapacidades presentes

¿Alguna enfermedad crónica, condición alérgica o física?

¿Visión normal?: ¿Audición normal?:

¿Los otros miembros de la familia presentan problemas de habla, lenguaje, lectura o dificultades
de aprendizaje?: Si es así, por favor describa:

Algún miembro de la familia es zurdo o usa ambas manos (derecha o izquierda) hábilmente:

¿El niño u otro miembro de la familia, muestra talento o interés artístico?

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¿Algún miembro de la familia habla muy rápido? Si es así, ¿quién?

HISTORIA ESCOLAR Y SOCIAL

Asignaturas o actividades favoritas en el colegio:

Asignatura con dificultad:

Hobbies: Deportes:

Actividades de ocio:

Juguetes favoritos:

¿Qué preguntas favoritas específicas tiene acerca de su hijo que le gustaría tratamos de contestar?
(use el reverso de la hoja si es necesario)

Adicionalmente, ¿qué objetivos le gustaría ver consumados como resultado de esta evaluación?

Firma: ______________ Fecha: ______________

Fuente: Trastornos del Habla. De los fundamentos a la evaluación. Franklin Susanibar, 2016.

Adaptado por: Fonoaudióloga Anita Quintana; Alumnas internas: Gabriela Castro, Eyrllen Zúñiga