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Tema | Cáncer y embarazo

Módulo | Preservación de la fertilidad

Vesna Kesic

INTRODUCCIÓN Contenido
La biología específica de un tumor maligno durante el embarazo comprende
Introducción
la combinación del crecimiento celular incontrolado del tumor maligno y el
crecimiento controlado del complejo feto-placentario en el mismo huésped, así la Dificultades relacionadas
lucha entre la inmortalidad biológica y la destrucción está asociada con el proceso con el diagnóstico y el
fisiológico mayor de mantener la especie y un proceso patológico más grande que estadiaje de la enfermedad
frecuentemente acaba con la muerte.
Test de laboratorio
La enfermedad maligna se desarrolla, como norma, en la edad avanzada. Aunque,
debido al número cada vez mayor de mujeres que deciden posponer la maternidad, Métodos de imagen
la asociación entre enfermedad maligna y embarazo se empieza a ver con mayor durante el embarazo
frecuencia. En el periodo de 1970-2000 la edad media de las mujeres que parieron
su primer hijo aumentó en 3,5 años (de 21,4 a 24,9). Desde entonces, la postergación Procedimientos
del primer parto se ha convertido en un proceso continuo y persistente. Durante la endoscópicos durante el
última década, la edad del primer parto en Europa ha aumentado en media de 2 embarazo
años, estando hoy en día entre los 25 y los 29 años. Riesgo de intervenciones
La incidencia de enfermedad maligna durante el embarazo es difícil de calcular, terapéuticas durante el
debido a la ausencia de registros centrales de ésta condición. El riesgo de embarazo
enfermedad maligna durante el embarazo es aproximadamente de 0,1% (1 caso Tratamientos oncológicos
por 1000 embarazos). Es difícil determinar el número total de embarazos en la
población, por lo que la incidencia de enfermedad maligna durante el embarazo se Cuidados de soporte en
expresa en número por parto. Un estudio retrospectivo sueco de cáncer durante el mujeres embarazadas con
embarazo mostró que la tasa de incidencia fue de 37,4 casos/100000 partos. cáncer

Pronóstico

Manejo general de
mujeres embarazadas
La incidencia de enfermedad maligna en el embarazo presenta diagnosticadas de cáncer
una tendencia ascendente. De acuerdo con un registro danés,
Planificación del
de 1977-2006 la incidencia de cáncer durante el embarazo ha tratamiento y el parto
aumentado de un 5,4% en el periodo de 1977-1986 a un 8,3% Conclusión
en el periodo de 1997-2006.

Se acepta comúnmente que la incidencia de cáncer en el embarazo es similar a

aquella de la población femenina general de la misma edad. Para obtener datos
fiables de cada país es necesario mirar el registro local de canceres, restar el número
de pacientes diagnosticadas por año en la cohorte de edad de 15-39 años y estimar
la co-incidencia de cáncer y embarazo.

Basado en los resultados de uno de los estudios
más grandes de tumores malignos en el embarazo
publicado por Querleu en 1978, que incluyó 905
casos, el 94,6% de todos los tumores asociados
con embarazo se encontraron solo en ocho
localizaciones: cáncer de mama y cérvix, melanoma,
linfomas malignos y leucemia, carcinoma gástrico
y rectal, sarcomas óseos y de tejidos blandos. Los
tumores de los órganos reproductores comprometían
el 67,5% de todos los casos de cáncer y embarazo.
Estudios posteriores han confirmado que estas
localizaciones tumorales son las más frecuentes
durante el embarazo.
El manejo del cáncer en pacientes embarazadas
es difícil. Las intervenciones diagnósticas y
terapéuticas deben realizarse con cuidado, teniendo
en cuenta los factores de riesgo asociados con las
mujeres embarazadas y el feto.
Los cánceres asociados al embarazo tienen problemas
específicos como:
• Las dificultades relacionadas con el
diagnóstico y la estadificación de la
enfermedad.
• El riesgo de las intervenciones terapéuticas
durante el embarazo.
• Los cuidados de soporte de mujeres
embarazadas con cáncer.
Cáncer y embarazo | 2
DIFICULTADES RELACIONADAS CON EL
DIAGNÓSTICO Y EL ESTADIAJE DE LA
ENFERMEDAD
Uno de los principales problemas asociados con
la enfermedad maligna durante el embarazo es
el diagnóstico tardío, siendo éste el resultado de
varios factores:
• Los síntomas de presentación del cáncer se
justifican frecuentemente por el embarazo.
• Los cambios anatómicos y fisiológicos
característicos del embarazo pueden
comprometer el examen clinico de la paciente.
• Un número de marcadores séricos (beta HCG,
AFP, Ca 125) están elevados en el embarazo.
• Con frecuencia no hay posibilidad de realizar
ciertos estudios de imagen o procedimientos
diagnósticos invasivos.
Los síntomas de la enfermedad son frecuentemente
similares a aquellos que ocurren fisiológicamente
durante el embarazo, particularmente las náuseas
y los vómitos o el enlentecimiento del tránsito
intestinal. El sangrado durante el embarazo se asocia
con frecuencia a causas obstétricas (amenaza de
aborto o parto prematuro) y la terapia se suele iniciar
de inmediata sin inspección especuloscópica. La
cefalea y los trastornos visuales están normalmente
asociados con la hipertensión y la preclampsia,
llevando tiempo algunas veces reconocer la
necesidad de realizar más exámenes.

El examen clínico no es fiable frecuentemente,
particularmente en la presencia de cáncer de mama,
cérvix u ovario y, además, los métodos diagnósticos
que se pueden utilizar de forma segura en el embarazo
son limitados. Algunos métodos diagnósticos no
son fiables, como la mamografía o los marcadores
tumorales, mientras que otros, como la tomografía
computerizada (TC) o los test con radioisótopos
pueden ser dañinos e incluso peligrosos.
El estadiaje del tumor debe ser realizado durante el
embarazo como en mujeres no gestantes, siempre
ajustándose a la edad gestacional. El procedimiento
utilizado para el estadiaje de la enfermedad depende
del tipo de cáncer y la localización. El estadiaje de
algunas enfermedades, como los linfomas Hodgkin
en estadios tempranos o el cáncer de ovario,
requieren una laparotomía lo que supone ciertos
riesgos. La necesidad de realizar una conización como
procedimiento diagnóstico durante el embarazo,
puede causar sangrado severo, aborto espontáneo
o parto prematuro. Las biopsias por aspiración con
aguja fina o gruesa o las excisionales son seguras, así
como los procedimientos de estadificación menores
como la biopsia de médula ósea, la punción espinal
o las endoscopias que son relativamente seguras
de realizar durante el embarazo. La ecografía es
el procedimiento diagnóstico de elección en el
embarazo. Otro método de imagen que se puede
realizar de manera segura durante el embarazo es la
resonancia magnética (RM).
TEST DE LABORATORIO
Los test de función hepática no son útiles para
predecir la presencia de enfermedad metastásica,
debido a su baja sensibilidad y especificidad,
incluso en pacientes no embarazadas, es más el
embarazo está asociado con la elevación fisiológica
de los valores de la fosfatasa alcalina.
Numerosos antígenos determinados en suero en
pacientes con cáncer, llamados antígenos oncofetales,
se expresan normalmente en fetos en desarrollo y
anormalmente en cáncer. El factor limitante mayor
para el uso de marcadores tumorales es la ausencia
de sensibilidad y especificidad, ya que, la mayoría de
los marcadores están asociados a tumores pero no
son tumores específicos. Los marcadores tumorales
pueden estar elevados en diferentes tipos de tumores,
pero también en condiciones benignas y fisiológicas
como el embarazo.
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Por ejemplo, niveles elevados de Ca 125 están
asociados con la amenaza de aborto, mientras que
la lactato deshidrogenasa (LDH) está elevada en
casos de preclampsia severa y síndrome de HELLP.
El número de estudios llevados a cabo para
investigar los marcadores tumorales durante el
embarazo es limitado. Durante el embarazo normal
los marcadores tumorales pueden elevarse de
manera fisiológica, incluyendo la gonadotropina
coriónica humana (hCG), la alfa-fetoproteína (AFP),
el Ca 15.3, el antígeno de células escamosas (SCC)
y el Ca 125. Por otro lado, los niveles de Inhibina
A, hormona Anti-Mülleriana (AMH) y el antígeno
epididimal humano 4 (HE4) no están elevados en el
suero materno durante el embarazo y, por lo tanto,
pueden ser utilizados en el diagnóstico diferencial.
La Alfa-fetoproteína es útil monitorizarla en el
embarazo para detectar defectos del tubo neural,
mientras que niveles elevados de éste antígeno en
el adulto están significativamente asociados con
la presencia de tumores de células germinales,
cáncer hepatocelular o, menos comúnmente, con
adenocarcinoma. Si estos marcadores se usan para el
seguimiento de tumores en mujeres embarazadas es
necesario diferenciar la expresión fetal del antígeno
de la maligna, que puede ser bastante difícil.
El Ca 15.3 es un test que permite la detección
del antígeno mucinoso MUC-1. La MUC-1 es una
glicoproteína grande que pertenece a la familia de
las mucinas ligadas a membrana y su expresión esta
elevada frecuentemente en células de cáncer de
mama. Pueden encontrarse niveles elevados de Ca
15.3 en más del 70% de las mujeres con cáncer de
mama avanzado.
El Ca 125 es un marcador tumoral usado para
monitorizar el cáncer epitelial no mucinosos de
ovario. Los niveles de Ca 125 en suero se encuentran
por encima de los valores normales (>35U/ml) en
aproximadamente el 82% de las pacientes con
cáncer de ovario avanzado, comparado con solo el
1% en mujeres no embarazadas sanas.
Aunque el Ca 125 es el marcador tumoral más
estudiado en mujeres embarazadas, los datos
obtenidos de diferentes estudios son controvertidos.
La revisión de la literatura de los marcadores
tumorales en el embarazo de han mostró que,
virtualmente en todos los estudios, se detectaron
niveles elevados de Ca 125 en suero en el 35% de
las mediciones. Los niveles de Ca 125 están más
elevados en el primer trimestre, con un nivel máximo
de hasta 550U/ml, y en el segundo y el tercer
trimestre, generalmente, los valores medios están
por debajo del límite alto de la normalidad.

Sin embargo, hay estudios que reportan niveles
elevados de hasta 73U/ml en el segundo y tercer
trimestre, con un nivel máximo de 2419,7U/ml.
La Inhibina y la Hormona Anti-Múlleriana (AMH) son
marcadores tumorales de los tumores de células de
la granulosa de ovario. Estos tumores representan
aproximadamente el 5% de las neoplasias malignas
de ovario, siendo el tipo de inicio juvenil más
frecuente en niños y mujeres jóvenes. Una mayor
inmunoreactividad contra la Inhibina B durante el
embarazo, puede reflejar una reacción cruzada con
la Inhibina A. Como resultado, puede esperarse que
la medida de la AMH puede ser más fiable durante
el embarazo que la determinación de la inhibina B.
Se deben tener en cuenta todos estos factores
cuando se interpretan los valores de los marcadores
tumorales en la presencia de una masa anexial
en una paciente embarazada. En estos casos,
la evaluación ecográfica por un experto juega
un papel fundamental en el asesoramiento del
riesgo de malignidad para plantear un tratamiento
conservador, en presencia de masas anexiales de
mayor probabilidad de benignidad, como oposición
al tratamiento quirúrgico que es necesario durante el
embarazo si los hallazgos sugieren malignidad.
La falta de conocimientos sobre la asociación de la
elevación de los marcadores tumorales y el embarazo
puede resultar en un extenso e innecesario uso de
exámenes diagnósticos, que son incomodos y caros,
y, además, exponen al feto a efectos dañinos, como
la radiación.
Cáncer y embarazo | 4
MÉTODOS DE IMAGEN DURANTE EL
EMBARAZO
Los métodos de imagen que pueden ser realizados de
manera segura durante el embarazo son la ecografía
y la resonancia magnética. Ninguna de estas dos
técnicas, han demostrado provocar efectos dañinos
sobre el feto.
La ecografía se ha convertido en una prueba
estandarizada e indispensable para diferenciar
hallazgos ginecológicos y obstétricos. Los
principios de los ultrasonidos y su interpretación
no son diferentes en pacientes embarazadas y
no-embarazadas.
La mayoría de las masas anexiales en el embarazo,
que de otra manera no necesariamente causarían
síntomas clínicos ni trastornos claros, son detectadas
de manera accidental durante la ecografía prenatal.
La incidencia total estimada de masas anexiales en
el embarazo presenta un rango de entre 2 y 10%.
Según avanza la edad gestacional la incidencia
de masas anexiales disminuye gradualmente,
ya que, muchas de ellas son quistes funcionales
que desaparecen espontáneamente. Las masas
anexiales que persisten después del primer trimestre
o que son detectadas durante el segundo trimestre
son generalmente extirpadas quirúrgicamente para
prevenir la torsión o la ruptura durante el embarazo
o una obstrucción potencial durante el parto, así
como para descartar malignidad.

A pesar de numerosos esfuerzos, no se ha desarrollado
un sistema de evaluación ecográfico suficientemente
sensible que permita un asesoramiento fiable
de la presencia de tumores ováricos basados
exclusivamente en los hallazgos ecográficos. Aunque,
hay muchas características ecográficas de las masas
anexiales que presentan mayor riesgo de malignidad,
como el tamaño o los cambios en el mismo, la
vascularización aumentada, la baja impedancia del
flujo sanguíneo y la presencia de ascitis. Valoradas por
separado cada una de estas características presentan
una especificidad y/o un valor predictivo positivo
insuficiente para dirigir la sospecha de malignidad.
Por lo tanto, es importante asegurar que la ecografía
es realizada por un ecografista experimentado que
este familiarizado con los signos ecográficos que
pueden indicar malignidad.
El tamaño de la masa se propone como un criterio
válido para distinguir hallazgos benignos de
malignos. Se establecen distintos tamaños como
umbral por encima del cual la masa anexial debe
ser considerada sospechosa de malignidad. El
diámetro tumoral mayor de 10cm se asocia con
diagnóstico de malignidad. Aunque, cuando se
realiza un análisis multivariable el tamaño per se
no es un predictor de malignidad significativo.
Varios estudios sobre masas anexiales durante el
embarazo en los que el tamaño límite sospechoso
de malignidad se estableció de 3 a 5 cm, determina
unas tasas de malignidad de 0-6,8%. De acuerdo
con estos estudios, no se evidenció malignidad en
masas anexiales detectadas durante el embarazo de
menos de 5cm.
Generalmente, cuantos más complejos sean los
tumores, mayor es el riesgo de malignidad. La
incidencia de malignidad en quistes uniloculares y
multiloculares fue de 0,3% y 73%, respectivamente.
Aunque el doppler color tiene una especificidad
similar a la escala de grises de los ultrasonidos
(48% versus 49%) y un valor predictivo positivo del
42%, es útil realizarlo durante la examinación, ya
que, los tumores malignos suelen tener una menor
impedancia de flujo vascular y una mayor velocidad
de flujo.
Un gran análisis retrospectivo, de tres bases de
datos poblacionales, estimó el hallazgo de masas
anexiales en un 0,14% de las mujeres embarazadas
(se detectaron masas anexiales en 9.375 mujeres
embarazadas de un total de 48.466.05). Todos
los casos fueron identificados en los periodos
prenatales, intraparto o postparto. En 202 de estos
9.375 casos (2,1%) se detectaron tumores debajo
potencial maligno y malignos.
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Los estudios que muestran los resultados de la
extirpación quirúrgica de las masas anexiales en
mujeres embarazadas estiman una incidencia
de malignidad o tumores borderline de
aproximadamente el 6%.
La ecografía es probablemente el procedimiento
diagnóstico más comúnmente utilizado en
obstetricia, ya que es simple, indolora, segura y
aporta resultados exhaustivos e inmediatos. Aunque,
como es el caso con casi cualquier procedimiento
médico, se acompaña de algunos riesgos: por un
lado, la posibilidad de fracasar en el establecimiento
del diagnóstico si no se realiza y, por otro lado, los
posibles efectos secundarios si se realiza.
Existe una creencia general que la aplicación de
ultrasonidos para el diagnóstico no expone a la
mujer embarazada ni al feto a ningún riesgo. Sin
embargo, los ultrasonidos son un tipo de energía y,
como tal, provoca efectos en los tejidos biológicos.
Los mecanismos físicos responsables de éstos
efectos son térmicos y no-térmicos (mecánicos).
Los ultrasonidos afectan de manera negativa a los
tejidos de tres maneras básicas: calor, cavitación
y transmisión acústica. El papel de la ciencia es
demostrar si, alguno de estos bioefectos, pueden
ser dañinos. En este punto, no hay ninguna razón en
particular para esperar ningún riesgo significativo en
la salud del feto o de la madre en asociación con la
exposición a ultrasonidos obstétricos diagnósticos.
La resonancia magnética (MR) permite determinar
el tamaño tridimensional del tumor, la invasión
estromal, el grado de afectación del estroma sano,
la infiltración vaginal y parametrial, así como, la
afectación ganglionar. De acuerdo con el American
College of Radiology los datos publicados hasta el
momento no confirman ningún efecto nocivo de
la resonancia magnética en el desarrollo fetal en
ningún trimestre del embarazo. Aunque no se haya
detectado ningún efecto adverso evidente de la
exposición de Gadolinio (droga de Categoria C de
acuerdo con la FDA, US Food and Drug Administration)
en los neonatos en cualquier trimestre, solo se
aplica cuando es absolutamente necesario. El
Gadolinio atraviesa la placenta y se sabe que se
excreta por el riñón fetal al líquido amniótico, pero
no se sabe cuánto tiempo puede permanecer en este
espacio, presentando potencial de disociación del
ion de Gadolinio a su molécula quelante que puede
ser tóxica. Tiene un riesgo potencial de fibrosis
nefrogénica en neonatos, por lo que es necesario
hacer un balance riesgo beneficio para el neonato.

Si es inevitable, se debe administrar la mínima dosis
de Gadolinio, usando agentes con el menor riesgo
de fibrosis renal, como el Gadobutrol (Gadovist®),
Gadoterat meglumina (Datarem®) y el Gadoteridol
(Prohance®). Los agentes de contraste sirven para
documentar la presencia de componentes sólidos
en una masa quística anexial, aunque la masa puede
ser fácilmente vista por ecografía. Por lo tanto, la
administración de Gadolinio intravenoso no es
esencial para el estudio de masas anexiales durante
el embarazo. En el caso de carcinoma de cérvix, la
RM sin Gadolinio también puede dar la información
suficiente sobre la invasión parametrial.
Las pruebas radiológicas, cuando se realizan durante
el embarazo, pueden suponer ciertos riesgos para el
feto. El daño radiológico potencial sobre el embrión
o el feto puede clasificarse en dos tipos principales:
teratogénico o carcinogénico. El efecto teratogénico
o el desarrollo fetal anormal puede ocurrir cuando
se expone al embrión a radiación en las primeras
12 semanas de gestación, cuando está en fase
organogénica. El efecto carcinogénico puede ocurrir
cuando se expone al feto a radiación en el segundo
y tercer trimestre del embarazo, manifestándose con
el desarrollo de un cáncer en la primera década de la
vida (inducción de malignidad).
Las mujeres embarazadas pueden estar expuestas
a radiación por procedimientos diagnósticos, como
la mamografía, el TC o las radiografías simples, o
por su trabajo y estilo de vida. Aunque la radiación
ionizante sobre distintas zonas de la madre expone
al feto a bajas dosis de radiación, la acumulación
de la radiación puede dañar al feto. Como regla
general, cuando se realizan exámenes radiológicos
o de medicina nuclear durante el embarazo la dosis
de radiación, si no se puede evitar, debe ser tan
baja como sea razonablemente alcanzable (regla
de ALARA- As Low As Reasonably Achievable, tan
baja como sea razonablemente alcanzable). En la
población general se acepta 0,1 Gy (100mGy) como
el límite de dosis de radiación para un aumento
medible del cáncer inducido. La dosis es un poco
más baja para el feto y está estimado que la dosis
umbral para defectos fetales es aproximadamente
de 0,05 a 0,1Gy (50-100mGy). La mayoría de las
pruebas radiológicas están por debajo de estas
dosis, excepto el TC pélvico y torácico.
Una radiografía simple única produce una exposición
por debajo de 0,1Gy (10cGy, 100mGy o 10 Rads) y si
es necesario se puede realizar, ya que, el riesgo de
malformaciones asociadas con la dosis administrada
es menos del 1%. Sin embargo, cuando la radiografía
puede ser sustituida por la ecografía o la resonancia
magnética, se prefieren estos métodos.
Cáncer y embarazo | 6
En pruebas radiológicos fuera de la región abdominal,
la dosis al embrión o al feto es casi siempre menos
de 1cGy y el riesgo de daño es despreciable. Con un
adecuado blindaje se pueden realizar mamografías,
radiografías dentales y radiografías de tórax sin un
aumento significativo del riesgo. En radiografías
pélvicas y del abdomen inferior la dosis al feto rara
vez supera los 5cGy, estando en límites seguros.
Por lo tanto, muy rara vez el nivel de radiación
embrionaria o fetal por radiografías diagnósticas
justifica la finalización de la gestación. Solo en
mujeres que se han sometido a varias pruebas
radiológicos en las que el feto estaba directamente
expuesto a la radiación, o cuando se han llevado a
cabo exámenes radiográficos y fluoroscopicos o un
TC es necesario calcular o medir el nivel de radiación
al que se ha expuesto al feto, en este caso si es
mayor de 5-10cGy se debe considerar el aborto.
La tomografía computerizada (TC) no se recomienda
en el embarazo, generalmente. En un gran estudio
de cohortes, de una población de Ontario, se estudió
la exposición fetal al realizar pruebas de radio-
diagnóstico mayores en el embarazo, como el TC y
las imágenes radionucleares. Este estudio incluía
1,8 millones de parejas madre-hijo y se observó que
la tasa de cáncer en la infancia no difería entre las
1.829.927 mujeres no-expuestas a radiación y el
grupo de 5.590 mujeres sometidas a pruebas radio-
diagnósticas mayores (1,3 por 10.000 personas/
año vs. 1,56 por 10.000 personas/año). Los autores
concluyeron que, aunque el riesgo anual no
cambiaba esencialmente, debido al límite superior
de confianza del riesgo relativo de malignidad (que
puede ser tan alto como 1,8) la posibilidad de que la
exposición fetal al TC o a imágenes radionucleares
sea cancerígena no se puede excluir. A pesar de
estos datos, es posible realizar un TC torácico, con
protección abdominal, en casos de alta sospecha de
metástasis mediastínicas, pleurales y/o pulmonares.
La tabla 1 muestra las dosis de radiación a la que
están expuestos los fetos tras distintas pruebas
radiológicas.
Nota: La unidad Gray mide la dosis absorbida de
radiación (D), absorbida por cualquier material. La
unidad sievert mide la dosis equivalente de radiación
(H), que se supone que tiene un efecto dañino
equivalente a la misma dosis de rayos gamma. Tanto
el gray, con el símbolo Gy como el sievert, con el
símbolo Sv son unidades derivadas de SI, definidas
como una unidad de energía (joule) por unidad de
masa (kilogramo): 1 Gy = 1 Sv = 1 J / kg. Una unidad
más antigua para la dosis equivalente, es el rem,
todavía se usa a menudo en los Estados Unidos. Un
sievert es igual a 100 rem: 1Sv = 100 rem.(tabla 1).
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Prueba Dosis media (en millirems)*

Dental. 0.06
Cabeza. < 0.5
Tórax. 0.5
Extremidades. < 0.5
Mamografía. < 10
Series gastrointestinales superiores. 170
Pelvis. 210
Pielografía intravenosa. 590
TC Abdominal. 2000
Tabla 1. Dosis media estimada al feto por examen radiológico.

Prueba Media (mGy) Máximo (mGy)

Radiografía convencional
Abdomen 1.4 4.2
Tórax < 0.01 < 0.01
Urograma intravenoso 1.7 10
Columna lumbar 1.7 10
Pelvis 1.1 4
Cabeza (cráneo) < 0.01 < 0.01
Columna dorsal < 0.01 < 0.01
Pruebas Fluoroscópicas
Bario oral 1.1 5.8
Enema de bario 6.8 24
Tomografía Computerizada
Abdomen 8.0 49
Tórax 0.06 0.96
Cabeza < 0.005 < 0.005
Columna Lumbar 2.4 8.6
Pelvis 25 79
Tabla 2. Exposición fetal usando distintos procedimientos de examinación de acuerdo con la agencia internacional de la energía atómica
(The International Atomic Energy Agency).

Los procedimientos fluoroscópicos implican una
dosis de radiación muy elevada y deberían evitarse.
Los escáneres óseos, comúnmente utilizados para
estudiar tumores de mama, durante el embarazo
pueden causar complicaciones severas como
malformaciones, abortos o crecimiento retrasado.
Se puede sustituir la gammagrafía ósea por una RM.
La dosis administrada al feto por pruebas de
medicina nuclear es diferente y depende de distintos
factores como la absorción y excreción materna de
radiofármacos, el paso placentario, la absorción fetal
y el tiempo de decaimiento físico de las sustancias
radiactivas. En general, las pruebas diagnósticas
que implican radionucleidos están contraindicados.
Basados en los escasos datos disponibles de la
realización de PET-TC durante el embarazo, se estima
que libera una radiación potencialmente dañina al
feto y, por lo tanto, debe evitarse. Sin embargo, la
exposición fetal calculada durante el PET-TC varía
entre 1,1 y 24,3 mGy, que es significativamente menor
que la dosis umbral de efectos desfavorables (50 a
100mGy), así como, de la radiación anual de fuentes
naturales (3,4mSv). Aunque el método todavía
no se emplea extensamente y debe ser evitado a
menos que pueda cambiar el manejo terapéutico,
se necesitan más estudios para sacar conclusiones
sobre el PET-TC.

Varios autores han examinado la dosis de radiación
con la detección del ganglio centinela (GC). La
mayoría de los datos al respecto derivan de pacientes
con melanoma y cáncer de mama, la dosis estimada
sería levemente mayor (0,1mGy) pero todavía
segura. Se ha calculado que el procedimiento es
seguro por la pequeña dosis de radiofármaco y su
retención en los ganglios inguinales lleva a una
radiación menor que la dosis umbral de daño fetal.
El tecnecio se debería usar en protocolos de un día,
preferiblemente. La hidratación abundante de la
paciente puede ayudar a minimizar la irradiación
y eliminar los compuestos del cuerpo de la madre.
El uso de azul patente está contraindicado en el
embarazo, por el riesgo de shock anafiláctica. El
verde de Indocianina puede ser la opción más segura
y ha sido recientemente reportado en dos casos con
cáncer de cérvix sin ningún efecto adverso en el feto.
El uso de radiocoloides en la detección del ganglio
centinela en cáncer de cérvix no ha sido estudiada
todavía y todavía está bajo investigación en mujeres
no embarazadas. Por lo tanto, no se usa durante el
embarazo por ahora. Se debe tener en cuenta que
las dosis calculadas en test de medicina nuclear
no se consideran precisas actualmente. Debido
a los datos clínicos limitados que se tiene en este
momento, la detección de GC debería ser usada solo
tras considerar profundamente el beneficio para la
madre frente al riesgo de recidiva ganglionar.
PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS
DURANTE EL EMBARAZO
No ha sido suficientemente estudiada la seguridad
y la eficacia de los procedimientos endoscópicos en
pacientes embarazas. Los procedimientos invasivos
durante el embarazo, como la endoscopia del
sistema gastrointestinal (GI), están justificados solo
cuando es evidente que la ausencia de diagnóstico
puede dañar al feto o la madre.
Los riesgos teóricos de la endoscopia para el feto
son numerosos. En el primer trimestre, durante la
organogénesis, el feto es sensible a medicamentos
potencialmente teratógenos que se usan en
distintos procedimientos endoscópicos. También es
especialmente sensible a la hipoxia y la hipotensión
que pueden ocurrir en la madre si se usan ciertas
medicinas durante el procedimiento, como los
sedantes, el exceso de sedación de la madre lleva a
hipoventilación e hipotensión.
Cáncer y embarazo | 8
Así como una inadecuada posición de la madre puede
causar una compresión de la vena cava provocando
una disminución del flujo sanguíneo uterino e
hipoxia fetal. Además, la exposición a radiación
durante distintos procedimientos, las lesiones
eléctricas producidas por la electrocoagulación o
electrocauterización endoscópica y el potencial
de hipoperfusión uterina durante la inyección de
epinefrina, que se administra con fin hemostático,
puede suponer un riesgo adicional. Los efectos
adversos de la endoscopia sobre el feto pueden
manifestarse en cualquier momento, desde el
inicio del procedimiento hasta más tarde durante
la infancia, incluyendo parto prematuro, muerte
fetal anteparto, bajo peso al nacer, enfermedad
neonatal, malformaciones congénitas o defectos del
neurodesarrollo.
La madre debe ser bien informada sobre los
procedimientos endoscópicos y el consentimiento
informado debe incluir todos los posibles riesgos
del procedimiento para el feto y la madre. Cuando
sea posible se debe posponer el procedimiento
endoscópico al segundo trimestre. La realización
del procedimiento requiere una indicación de peso y
una cuidadosa evaluación de los riesgos frente a los
beneficios de la intervención.
Antes de cualquier procedimiento endoscópico
se debe realizar una consulta preoperatoria con
el tocólogo, independientemente de la edad
gestacional, para poder decidir si es necesario
monitorizar la frecuencia cardiaca fetal y las
contracciones uterinas durante toda la prueba. El
anestesista también debe ser incluido cuando se
planea una endoscopia durante el embarazo.
La paciente no debe colocarse en decúbito supino
durante o después del procedimiento endoscópico GI
en el segundo y tercer trimestre del embarazo, debe
posicionarse en decúbito lateral izquierdo, evitando
la compresión de la vena cava, la hipotensión
materna y la reducción del flujo sanguíneo a la
placenta. La compresión vascular puede prevenirse
si se coloca un cojín debajo de la cadera derecha
haciendo que la cadera rote o sentando a la paciente.
La endoscopia del sistema digestivo alto (EDA) se
lleva a cabo igual que en las mujeres no embarazadas.
Se han publicado pequeñas series y casos clínicos
que muestran que la EDA es un procedimiento
seguro y efectivo durante el embarazo. El estudio
que analizó los resultados de 83 EDA llevadas a cabo
durante el embarazo mostró que el procedimiento
había sido exitoso, para evaluar el sangrado, en el
95% de los casos.

En este estudio, la EDA no se asoció con una tasa
más elevada de parto prematuro, ni hubo una mayor
incidencia de malformaciones congénitas.
Los estudios realizados para evaluar la seguridad de
la colonoscopia durante el embarazo son pocos, solo
algunos casos clínicos, limitando la capacidad para
detectar resultados inusuales o desfavorables del
procedimiento. En etapas avanzadas del embarazo
la paciente no debe posicionarse en decúbito supino
ni sobre su abdomen durante la colonoscopia. Si es
necesario aplicar presión externa sobre el abdomen,
debe ser realizada con extremo cuidado y dirigiendo
la fuerza lejos del útero.
Los principios de la endoscopia GI diagnóstica
y terapéutica en mujeres lactantes no difieren
de aquellos en las mujeres embarazadas en
términos de indicaciones/contraindicaciones,
procedimientos preparatorios, protocolos de
monitorización, exposición a radiación y equipo
endoscópico. Se debe tener cuidado con el uso de
ciertos medicamentos, ya que, pueden llegar al niño
a través de la leche materna. En las situaciones en
las que hay preocupación sobre la transferencia de
drogas o sus metabolitos al niño se debe aconsejar
no amamantar, pero mantener la lactancia hasta el
final del procedimiento.
En general, los conocimientos actuales sobre la
seguridad de la endoscopia durante el embarazo
son limitados e incompletos. El estudio más
grande y detallado incluye 83 pacientes que se
compararon con un grupo control y no registró un
aumento del riesgo asociado durante el embarazo.
Aunque ésta serie de endoscopias era grande,
no presentaba una metodología suficientemente
potente para excluir riesgos pequeños pero
significativos para el feto. La ausencia de ensayos
clínicos prospectivos randomizados puede
explicar la duda de los médicos a llevar a cabo
estudios similares durante el embarazo o a incluir
pacientes embarazadas en los estudios. Los futuros
estudios destinados a investigar el diagnóstico y
tratamiento de las afecciones gastrointestinales
en mujeres embarazadas deben tener en cuenta
procedimientos alternativos potenciales a la
endoscopia convencional, como por ejemplo, la
cápsula endoscópica, la colangiopancreatografía
RM y la colonoscopia RM virtual.
Cáncer y embarazo | 9
RIESGO DE INTERVENCIONES
TERAPÉUTICAS DURANTE EL
EMBARAZO
El manejo de la enfermedad maligna durante el
embarazo es difícil. Los tocólogos y oncólogos deben
proporcional un cuidado óptimo para la madre y el
feto, sabiendo que el tratamiento esencial para la
madre puede ser altamente peligroso o incluso fatal
para el feto.
Los factores que influyen en el tratamiento de la
mujer embarazada incluyen:
• Edad gestacional – viabilidad fetal.
• Estadio del cáncer y pronóstico asociado.
• Posibles efectos adversos del tratamiento
sobre el feto, incluyendo aquellos problemas
potenciales tardíos.
• El riesgo materno asociado a posponer el
tratamiento para lograr la viabilidad fetal.
• Riesgos fetales asociados con la prematuridad
fetal, para permitir el tratamiento adecuado
del cáncer.
• La posible necesidad de finalizar de manera
prematura el embarazo para permitir verdaderas
posibilidades de tratamiento del cáncer.
TRATAMIENTOS ONCOLÓGICOS
Los principales tratamientos oncológicos son
administrados durante el embarazo, conllevando
riesgos específicos cada uno de ellos.
Intervenciones quirúrgicas
Los problemas anestésicos son de principal
importancia al tomar decisiones sobre la realización
de procedimientos diagnósticos durante el embarazo.
La anestesia general es, de lejos, más complicada
durante el embarazo debido al aumento del flujo
sanguíneo y el volumen de eyección del corazón.
Las drogas administradas durante la anestesia por
si solas son relativamente seguras para el feto. No
se han demostrado efectos teratógenos del óxido
nitroso ni del halotano, ni que causen muerte fetal.
Ambos agentes pueden relajar el útero y reducir el
riesgo de parto prematuro. EL parto prematuro y la
pérdida fetal se asocian principalmente con el tipo
de intervención quirúrgica, siendo más frecuente en
cirugías abdominales o pélvicas.

Óptimamente, las cirugías abdominales y pélvicas
deben ser programadas durante el segundo trimestre
del embarazo para reducir el riesgo de aborto
espontáneo en el primer trimestre o parto prematuro en
el tercer trimestre. En etapas tardías del embarazo, el
aumento del tamaño del útero puede ser un obstáculo
para el estadiaje adecuado, por lo tanto, es necesario
encontrar el equilibrio entre la seguridad del feto y la
posibilidad de realizar un procedimiento completo
adecuado, especialmente en el estadiaje y la cirugía
debulking de cáncer de ovario.
El abordaje laparoscopia es posible durante el
embarazo, pero debe limitarse a la primera mitad del
embarazo (hasta la semana 20-24). La laparoscopia
se considera segura bajo ciertas circunstancias, pero
requiere cirujanos expertos, ya que, el aumento del
tamaño del útero es amenazado por los trocares
cuando se insertan en la cavidad abdominal. La
presión intrabdominal se debe mantener en un
máximo de 12mmHg y el tiempo quirúrgico menor de
90 minutos. Cuando se entra en la cavidad abdominal
se debe usar la laparoscopia abierta en vez de la
técnica a ciegas de inserción de aguja de Veress a
nivel umbilical para evitar dañar el útero. Grimm et
al. y Vercellino et al. han descrito la colocación de
los puertos de laparoscopia de acuerdo con la edad
gestacional.
La cirugía extrabdominal rara vez se complica con
el aborto. Hay casos descritos de intervenciones
quirúrgicas exitosas implicando la resección de
un carcinoma de laringe, la resección vulvar con
disección inguinal bilateral y la mastectomía
o tumorectomía en cáncer de mama. La fiebre
postoperatoria por infección o por la formación de
atelectasias debe ser tratada de manera inmediata,
ya que, se puede asociar con anormalidades fetales.
Se debe mantener una adecuada
analgesia tras el procedimiento
quirúrgico para prevenir contracciones.
La administración de tocolíticos de
manera preventiva es discutible.
Cáncer y embarazo | 10
Radioterapia
Se acepta generalmente que la radioterapia no se
debe administrar a pacientes embarazadas hasta
después del parto, por los riesgos de la exposición
fetal a la radicación. Las consecuencias nocivas
potenciales de la exposición fetal a radiación incluyen
pérdida fetal, malformaciones fetales, bajo peso al
nacer, desarrollo de malignidad más tarde en la vida
y, al menos en teoría, transmisión de anormalidades
genéticas a generaciones futuras (tabla 3).
Durante la 1º a la 3º semana de gestación (periodo
preimplantacional) se puede observar un efecto del
“todo o nada”, implicando que la radioterapia en este
periodo llevará al aborto o a la ausencia de efecto
negativo. Durante el periodo de organogénesis,
de la 4º-8º semana de embarazo, el feto presenta
la mayor sensibilidad a la radioterapia, causando
trastornos severos y malformaciones (microcefalia,
microoftalmia y malformaciones de la columna).
De la 9º-15º semana de gestación la radioterapia
puede causar retraso mental severo. En el periodo
fetal tardío (28º-40º semana de gestación) se asocia
con un riesgo elevado de desarrollo de segundas
neoplasias, incluyendo leucemia, y deterioro del
desarrollo mental.
Históricamente, la radioterapia durante el embarazo
se ha omitido, aunque algunos expertos han estado
utilizándola por encima del diafragma con protección
abdominal, particularmente en etapas avanzadas
del embarazo. La radiación de la mama y el tórax en
etapas tempranas del embarazo resulta en una dosis
de 5cGy al feto. En etapas avanzadas del embarazo,
cuando el feto está más cerca del diafragma la dosis
aumenta a 1Gy. Las dosis terapéuticas de 5000-
6000 cGy exponen al feto a una dosis de radiación
de 10cGy en etapas tempranas del embarazo y a
200CcGy en etapas más tardías.
Generalmente, se recomienda retrasar la radioterapia
hasta después del parto. Aunque, nuevos datos
han mostrado que se puede considerar administrar
radioterapia durante el primer y segundo trimestre
en casos seleccionados. Si los tumores se localizan
suficientemente lejos del feto y si se respetan las
medidas de seguridad, la radioterapia curativa
durante el embarazo no llega a la dosis umbral
para provocar malformaciones orgánicas y retraso
mental, por lo que se puede administrar radioterapia
a pacientes con cáncer de mama, enfermedad de
Hodgkin supradiafragmática, tumores cerebrales y
tumores de cabeza y cuello.

Edad Gestacional
• De la concepción al 9-10 día.
• Hasta 2-6 semana.
• Hasta 12-16 semanas.
• Desde la 20-25 semana hasta el parto.
Tabla 3. Efectos posibles de la radioterapia en el embarazo.
Quimioterapia
La administración sistémica de terapia durante el
embarazo está ganando mucha atención, debido
al aumento del número de mujeres embarazadas
diagnosticadas de cáncer. El embarazo se asocia
con numerosos cambios fisiológicos que influyen
en la farmacocinética de la quimioterapia como
el aumento de la eyección cardíaca, del volumen
plasmático y de todo el volumen de fluido
corporal. La absorción de medicación oral esta
alterada debido a los cambios en la motilidad
gastrointestinal. El pico de concentración de
droga disminuye debido al aumento del 50% del
volumen plasmático, aumentando la vida media.
Las proteínas plasmáticas aumentan y la albumina
disminuye pudiendo interferir en la disponibilidad
de la droga, mientras que el líquido amniótico
puede actuar como el tercer espacio farmacológico,
aumentando potencialmente la toxicidad debido
al retraso del metabolismo y la excreción. La
oxidación hepática y el flujo sanguíneo renal están
aumentados durante el embarazo, pudiendo influir
en el metabolismo y la excreción de la mayoría de
drogas. El aclarado renal esta aumentado durante el
embarazo, por lo tanto, las drogas que se excretan
por la vía renal son rápidamente eliminadas, con
la excepción del metrotrexato que se acumula
en el tercer espacio. Se sabe que el aumento del
aclaramiento renal y la disminución de la movilidad
del tracto gastrointestinal afecta a la concentración
de la droga llevando a una concentración plasmática
máxima menor en la mayoría de citostáticos. Casi
todos los agentes citostáticos pasan la barrera
placentaria y la mayoría de las drogas tienen
efecto teratógeno en el primer trimestre. El paso
transplacentario puede ser facilitado por la difusión,
el transporte activo, la fagocitosis y la pinocitosis.
Cáncer y embarazo | 11
Efecto de la radioterapia
• Efecto letal.
• Malformaciones.
• Retraso en el crecimiento.
• Retraso en el crecimiento y mental.
• Microcefalia.
• Esterilidad.
• Desarrollo de tumores.
• Defectos Genéticos.
Los factores más importantes de los citostáticos para
el paso placentario son el tamaño de la droga, los
gradientes de concentración, la solubilidad lipídica
y la capacidad de ligar con proteínas.
El riesgo de exposición fetal a la quimioterapia
depende de la edad gestacional en el momento de
la administración de la droga. La organogénesis
tiene lugar mayormente entre la 3º y 9º semana
de vida embrionaria y, por lo tanto, pueden ocurrir
anormalidades morfológicas mayores durante este
periodo si se expone a algún agente quimioterápico.
Si la quimioterapia se aplica en el primer trimestre,
la frecuencia de malformaciones varía entre 12,7%
y un 17% en terapia única y hasta un 25% con
poliquimioterapua (el rango de la población general
es del 1-3%). Entre los embarazos que se mantienen
hasta el término, la incidencia de malformación fetal
llega hasta el 20%.
Se ha concluido de manera repetida que durante el
primer trimestre el riesgo de aborto y de desarrollo
de malformaciones fetales es extremadamente alto,
por lo que no se debe administrar quimioterapia
en este periodo. Durante el segundo trimestre
es relativamente seguro administrar ciertos
citostáticos, mientras que en el tercer trimestre debe
tenerse en cuenta el riesgo de parto prematuro y
normalmente la quimioterapia se administra hasta
la semana 34 de gestación.
La administración de ciertos agentes quimioterápios
en el segundo y tercer trimestre, cuando la
organogénesis se ha completado, no lleva
a un incremento significativo de la tasa de
malformaciones. En el caso en el que los citostáticos
tengan que ser administrados durante el embarazo
es preferible esperar hasta que el sistema nervioso
se haya desarrollado por completo, al menos hasta
las supuestas semanas de gestación.

En los últimos años se han presentado algunos
datos fármaco-quinéticos comparando modelos
de laboratorio, babuinos y mujeres embarazadas,
mostrando que ciertos agentes citostáticos
seleccionados cruzan la barrera placentaria en
una cantidad muy pequeña. Especialmente la
doxorubicina, epirubicina, placlitaxel, docetaxel son
agentes que se detectan en muestras de plasma
fetal en menos del 10% de los niveles plasmáticos
maternos. Así, varias drogas son consideradas
relativamente seguras cuando se usan tras el
primer trimestre, incluyendo agentes alquilantes
(Carboplatino, Cisplatino y Ciclofosfamida), taxanos
y antraciclinas (Epirubicina, Doxorubicina). El
Carboplatino parece tener pocos riesgos, pero
la dosis basada en el area bajo la curva es más
discutible que para el Cisplatino, que se calcula
usando la superficie del paciente. La cuestión de
la dosis permanece abierta, por ahora se deben
mantener las dosis estándar.
Una revisión del uso de anticuerpos monoclonales
observó efectos adversos (anhidramnios con
Trastuzumab, neutropenia severa prolongada con
Rituximab o disrupción en el desarrollo vascular
con Bevacizumab) y, por lo tanto, su uso no se
recomienda durante el embarazo. Interesantemente,
parece que cuando se usan solo durante el 1º
trimestre, el trastuzumab no causa ningún daño
al feto, que parece que es debido al escaso paso
placentario al principio del embarazo.
Los riesgos potenciales de la administración de
quimioterapia durante el embarazo son aborto
espontáneo, toxicidad orgánica fetal, parto prematuro
y bajo peso al nacer. Debido al hecho de que las
drogas antineoplásicas ejercen su efecto sobre las
células malignas que se dividen rápidamente, puede
esperarse que el feto con su rápido crecimiento será
expuesto particularmente a una toxicidad severa,
aunque no es el caso. No hay evidencia clara que
aumente la tasa de aborto espontáneo. La toxicidad
fetal no es un problema mayor, aunque se ha reportado
mielosupresión y pérdida de audición. No se puede
considerar que el parto prematuro es más frecuente,
ya que, frecuentemente se planea la inducción o la
cesárea durante el tratamiento quimioterápico y no
tras finalizarlo.
SI el recién nacido nace durante las 2 semanas
siguientes a la administración de la dosis de
quimioterapia, puede asociarse con un riesgo
aumentado de neutropenia. No se recomienda la
lactancia materna a las mujeres a las que se está
administrando quimioterapia, ya que, las drogas
antineoplásicas se excretan por la leche materna y
por lo tanto está contraindicado.
Cáncer y embarazo | 12
Las consecuencias tardías de la exposición a
quimioterapia durante el embarazo están bajo
investigación. Los riesgos potenciales incluyen
detención del crecimiento y del desarrollo,
neoplasias en la infancia, deficiencias intelectuales
y esterilidad. Están disponibles algunos datos sobre
los efectos a largo plazo en los fetos expuestos
a quimioterapia en el útero. En una serie de 84
pacientes hematológicas con un seguimiento medio
de 18,7 años, no se detectó ningún efecto neurológico
o cambio psicológico en la descendencia. El efecto
de la quimioterapia en el cerebro en desarrollo es
la mayor preocupación del tratamiento en mujeres
embarazadas. Recientemente se han publicado los
resultados de un proyecto multicéntrico prospectivo
que examinó a 129 niños de entre 18 y 36 meses, sin
observarse ningún efecto adverso de la quimioterapia
en términos de desarrollo psicomotriz y función
cardiaca. Como ya se ha demostrado anteriormente
el principal factor que influye en el desarrollo es la
prematuridad, que reduce el coeficiente intelectual
(CI) en 2,2 puntos por cada mes de prematuridad.
Cardonik et al. llevó a cabo un estudio similar
estudiando el desarrollo del comportamiento en 35
niños expuestos a quimioterapia comparado con
22 niños no expuestos. Ambos grupos puntuaron
de manera similar en la mayoría de los test. En
todo el test el grupo de niños más mayores tuvieron
tasas significativamente más altas de interiorizar
problemas de comportamiento (ansiedad,
depresión, problemas sociales) que los niños más
pequeños (p=0.02), la mayoría probablemente por
una mejor comprensión de la condición médica de
su madre, siendo éste un problema interesante de
los supervivientes al cáncer.
En general, para la administración de quimioterapia
durante el embarazo se deben seguir ciertos
principios. La administración durante el 1º trimestre
está generalmente contraindicada. En los trimestres
posteriores es necesario monitorizar al feto de
cerca por ecografía, realizando una evaluación del
crecimiento y de la posible anemia fetal mediante la
evaluación de la velocidad de pico sistólico (VPS) en
la arteria cerebral media. Debe prestarse una atención
especial al riesgo de contracciones, debiéndose
realizar siempre una exploración ginecológica. Por
el riesgo de mielosupresión se recomienda que el
parto ocurra en la tercera semana tras el último ciclo
de quimioterapia. Debido a que la probabilidad de
parto aumenta en las últimas semanas de gestación,
no se debe administrar quimioterapia por encima de
la semana 34 de gestación.

No se recomienda la lactancia materna, a menos
que el último ciclo se haya administrado al menos
3 semanas antes de comenzar la lactancia y no se
planea administrar más tratamiento. La posibilidad
de absorción por el sistema del neonato es pequeña,
los estudios sobre el riesgo potencial de paso de
quimioterapia a la leche materna determinará los
riesgos reales de la quimioterapia en el feto durante
la lactancia.
CUIDADOS DE SOPORTE EN MUJERES
EMBARAZADAS CON CÁNCER
Los cuidados de soporte son necesarios en muchas
pacientes con cáncer debido a los síntomas
provocados por el mismo, así como a la morbilidad
causada por la terapia anticáncer. Los síntomas
más comunes son debilidad, trastornos del apetito,
estrés emocional y dolor que puede llegar a ser
severo. Los opioides son extensamente utilizados
para mejorar el dolor tanto en pacientes curables
como incurables, aunque también son importantes
los agentes farmacológicos avanzados, los enfoques
neuroquirúrgicos y la terapia del cáncer por sí
misma. La exposición intrauterina a opioides de
larga duración puede llevar a una adicción fetal
a opioides y, consecuentemente, a problemas al
retirar la droga y retraso de crecimiento postnatal.
Los efectos sistémicos se pueden reducir al mínimo
mediante la administración intratecal de morfina.
La quimioterapia es frecuentemente ematógenica.
Se administra una premedicación antes de cualquier
agente quimioterápico ematógeno, mientras que
los antieméticos orales como la proclorperazina,
el lorazepam, la dexametasona o el ondasetron
se añaden también, no se ha demostrado el
efecto teratógeno de ninguna de estas drogas. La
administración de antieméticos durante el embarazo,
para el tratamiento de las náuseas inducidas por
la gestación, ha demostrado solo una correlación
débil con una incidencia elevada de leucemia en
la infancia. No obstante, la dexametasona se ha
demostrado que provoca retraso del crecimiento
intrauterino (CIR), por lo que se debe utilizar la
metilinprednisolona.
En algunos casos de pacientes con cáncer está
indicada la nutrición parenteral total y puede llegar a
ser necesario debido a la interferencia mecánica del
tumor con el sistema de alimentación causada por
complicaciones postquirúrgicas, mucositis inducida
por la quimioterapia, emesis o como resultado de la
caquexia inducida por el tumor mismo.
Cáncer y embarazo | 13
PRONÓSTICO
El pronóstico del cáncer durante el embarazo no
difiere, en la mayoría de los tumores, cuando
se comparan con el pronóstico de mujeres no
embarazadas con la misma edad y estadio.
Generalmente, el mal pronóstico de éstas pacientes
se debe principalmente al diagnóstico tardío, ya
que, el embarazo enmascara la mayoría de los signos
iniciales. Esto ocurre especialmente en el cáncer de
mama que típicamente se diagnostica en estadios
avanzados. Se ha demostrado que algunos cánceres
tienen peor pronóstico durante la lactancia, como el
cáncer de mama y el de ovario.
MANEJO GENERAL DE MUJERES
EMBARAZADAS DIAGNOSTICADAS DE
CÁNCER
Todos estos datos aportan una nueva visión
al tratamiento de pacientes embarazadas.
Históricamente, estaba indicado la finalización
de la gestación en la mayoría de los casos,
pero el conocimiento de que el pronóstico de
mujeres embarazadas es similar al de mujeres
no embarazadas se debe considerar las opciones
terapéuticas durante la gestación.
Finalización de la gestación
La finalización de la gestación es una decisión
individual y está influida por muchos factores. El
problema principal para tomar la decisión es la
ausencia de recomendaciones y el hecho de que las
decisiones definitivas muchas veces no son fáciles.
Todo se vuelve más difícil cuando se diagnostica
el cáncer en el primer trimestre. Además, los
profesionales todavía creen que el cáncer y la
maternidad no pueden ir juntos.
Los parámetros más importantes para decidir
si terminar el embarazo tras el diagnóstico de
malignidad son:
• Estadio de la enfermedad.
• Indicaciones de tratamiento.
• Potencial de curación de la enfermedad.
En la mayoría de los casos no es necesario terminar la
gestación, incluso cuando se detecta la enfermedad
maligna en etapas tempranas del embarazo. Se
acepta generalmente, qué si la dosis de radiación
fetal es menor de 0,1Gy, no hay ninguna justificación
médica de finalización.

Si la dosis fetal supera los 50cGy e incurrió durante
el periodo de organogénesis, hay una probabilidad
sustancial de retraso del crecimiento y daño del sistema
nervioso central, aunque el feto puede sobrevivir.
Se debe considerar finalizar la gestación si:
• Cáncer de mama primario agresivo.
• Cáncer de mama avanzado.
• Estadio III-IV o Linfoma No Hodgkin agresivos o
enfermedad de Hodgkin.
• Leucemia aguda.
• Así como otros cánceres de alto grado,
agresivos o metastáticos.
PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO Y EL
PARTO
En los últimos años el concepto de tratamiento de
la enfermedad maligna durante el embarazo ha
evolucionado de la negligencia completa del embarazo
y, frecuentemente, la terminación inmediata a un
enfoque más serio dirigido a la reducción del riesgo
de mortalidad y lesión tanto para la madre como
para el niño no nacido. Aunque, todavía las opciones
terapéuticas durante el embarazo son limitadas y
ninguna es ideal.
Generalmente, hay tres opciones disponibles. Primero,
el tratamiento puede ser aplazado hasta que el niño
nace, esto expone a la madre a riesgos difícilmente
medibles, además, significa que la madre va tener que
cuidar a un bebe prematuro muy pequeño a la vez que
sufre los efectos adversos del tratamiento del cáncer.
Esta opción es más aceptada cuando los riesgos
asociados al cáncer son menores y el embarazo está
más avanzado.
La segunda opción es terminar el embarazo para iniciar
el tratamiento normal. Esta opción es la más segura
para la madre, aunque algunas mujeres consideran el
aborto inaceptable. En caso de gestaciones tempranas
la decisión es más fácil.
La tercera opción incluye la administración del
tratamiento anti-cáncer tan efectivo como sea
posible durante el embarazo.(figura 1).
Cáncer y embarazo | 14
El manejo terapéutico es muy difícil, ya que,
actualmente solo hay casos clínicos en la literatura.
Se han presentado varias guías en los últimos años.
Una de las más exhaustivas es la guía internacional
de la ESGO (European Society of Gynaecological
Oncology) para el tratamiento de cánceres
ginecológicos, hematológicos y el tratamiento del
cáncer de mama durante el embrazo, así como la
guía clínica práctica de la EMO.
CONCLUSIÓN
La enfermedad maligna en el embarazo es complicada
debido a los problemas asociados tanto al cáncer
como al embarazo. Se debe realizar una correcta
evaluación de la continuación o la terminación
del embarazo en cada situación clínica individual,
así como determinar el método más adecuado
de tratamiento individualizado en cada caso y no
solo en la aplicación de los esquemas y enfoques
estandarizados de tratamiento. La salud de la mujer
debe ser la principal prioridad y, solo después, se
pueden tener en cuenta las posibilidades de un
resultado favorable de la gestación.
Cuatro reglas de oro para el tratamiento de la
enfermedad maligna durante el embarazo:
1 La atención debe ser dirigida hacia la salud
materna.
2 La enfermedad maligna curable debe ser
tratada.
3 El feto debe ser protegido de los efectos
nocivos del tratamiento.
4 Es necesario intentar preservar el sistema
reproductor de la mujer.
El plan de procurar debe ser formulado dentro
del marco médico, moral, ético, legal y religioso
aceptable para la paciente. Es necesario ayudar a la
mujer a tomar decisiones con absoluta sinceridad
y la información más precisa. El modo en el que la
información se presenta influirá en la decisión de
la paciente. El manejo quirúrgico de la enfermedad
maligna durante el embarazo no solo requiere un
conocimiento científico de los riesgos asociados al
tratamiento basado en factores, pero también en el
arte de la comunicación con la paciente y una alta
dosis de humanidad.
 Cáncer y embarazo | 15

Pregnancy and treatment modalities

lung maturation

neoadjuvant/adjuvant chemotherapy

surgery
termination
delay till 1st trimestr termination delay till delivery

radiotherapy

24 34
0 12 20 28 40

viable fetus fetus „ready for delivery“

first trimester second trimester third trimester

Figura 1. Visión general del tratamiento durante el embarazo. Lung maturation: maduración pulmonar, Neadjuvant/adjuvant chemothe-
rapy: Quimioterapia neo-/ adyuvante, Surgery: cirugía, Termination delay till 1º trimestre: terminación o retraso hasta finalizar el primer
trimestre, Terminatios: terminar, Delay till delivery: Retraso hasta parto, Radiotherapy: radioterapia, Viable fetus: feto viable, Fetus ready
for delivery: feto listo para el parto, First trimester: primer trimestre, Second Trimestre: segundo trimestre, third trimester: tercer trimestre.