REALIZAR UN REGISTRO DE DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA TENIENDO

EN CUENTA LA TAXONOMÍA NANDA Y PRIORIZACIÓN DE

NECESIDADES.

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Se trata de un varón de 60 años con importantes antecedentes personales y quirúrgicos. Fue

diagnosticado de cáncer de recto hace 11 años, le operaron y posteriormente le
reconstruyeron el tránsito. Tras unos años de quimioterapia y radioterapia, el tumor se
reprodujo y volvieron a intervenirle, dejándole una colostomía permanente. Posteriormente
volvió a ser intervenido en dos ocasiones por metástasis hepáticas. Durante estos años ha
tenido diferentes ciclos con quimioterapia. Antes de su ingreso ya era tratado con tratamiento
paliativo (parches) en casa, además de corticoides y antibióticos para el absceso glúteo debido
a una recidiva.

No fuma, ni bebe. Trabajó en la construcción toda su vida hasta que tuvo el hallazgo del tumor
en una colonoscopia. Actualmente, vive con su mujer en el pueblo, su hijo e hija viven en la
ciudad a 60 km, él trabajando y ella estudiando en la universidad. Siempre ha tenido aficiones
(el huerto y sus animales, el trabajo de la madera) y las ha realizado hasta qué ha podido.

En la exploración física el paciente se encontraba consciente, orientado y colaborador,

eupneico en reposo, saturando al 98% con oxígeno, temperatura (37,2°C) .

Presión arterial: 120/70 mmHg; frecuencia cardiaca: 78 lpm; frecuencia respiratoria: 18 rpm.

Nos encontramos con un paciente en situación terminal que necesita cuidados paliativos.
Tenemos que dar soporte al paciente y su familia, promover el bienestar. Conseguir el equipo
multidisciplinar paliar los numerosos síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y
cambiantes que sufre el paciente. Y ayudar a disminuir el gran impacto emocional, tanto en el
paciente como en la familia, muy relacionado con la presencia explícita de la muerte.

Nuestro paciente es consciente de su historial de salud, conoce perfectamente su enfermedad,

sabe que fármacos consume habitualmente. Siempre ha querido tener todos los
conocimientos sobre su enfermedad y conocer el desarrollo de ésta. Desde su actual ingreso
en el hospital refiere tener inapetencia, dolor en la boca que lo relaciona con la variedad de
antibióticos que le están administrando. No tiene alergias, pero prefiere no comer carne roja.

Su piel se encuentra un poco deshidratada, y en general todas las mucosas. Tiene un absceso
en el glúteo con drenaje pasivo que se le cura todos los días. Las prominencias óseas
enrojecidas aunque él hace los cambios posturales.

No presenta incontinencia urinaria, actualmente orina en la botella por la dificultad a

levantarse de la cama. Portador de colostomía. Desde su ingreso está encamado, se mueve en
la cama y refiere no tener ganas de levantarse al sillón. Actualmente tiene dificultad para
dormir durante la noche, tiene miedo a un incremento de dolor. Durante el día se duerme a
ratos cuando se encuentra relajado y sin dolor.
GRACIAS POR QUERER SER CADA DIA MEJORES.

DATOS OBJETIVO
refiere tener inapetencia, dolor en la boca que lo relaciona con la variedad de antibióticos que

le están administrando. No tiene alergias, pero prefiere no comer carne roja.

No fuma, ni bebe

DATOS SUBJETIVOS
una colostomía permanente

paciente se encontraba consciente, orientado y colaborador, eupneico en reposo, saturando al

98% con oxígeno, temperatura (37,2°C) . Presión arterial: 120/70 mmHg; frecuencia cardiaca:
78 lpm; frecuencia respiratoria: 18 rpm. No presenta incontinencia urinaria, tiene dificultad
para dormir durante la noche, tiene miedo a un incremento de dolor. Durante el día se duerme
a ratos cuando se encuentra relajado y sin dolor. absceso glúteo debido a una recidiva.

1- Respirar con normalidad. Paciente con frecuencia respiratoria

normal

2- Comer y beber adecuadamente. refiere tener inapetencia, dolor en la boca que lo

relaciona con la variedad de antibióticos que le están administrando

3- Eliminación normal de desechos corporales.

Paciente de 60 años el tumor se reprodujo y volvieron a intervenirle, dejándole una
colostomía permanente.

4- Movilidad y posturas adecuadas. dificultad a levantarse de la cama.

5- Dormir y descansar. Actualmente tiene dificultad para dormir durante la noche,

6- Vestirse y desvestirse con normalidad.nesi

7- Mantener la temperatura del cuerpo en los rangos normales.

8- Mantener una buena higiene corporal.

9- Evitar los peligros en el entorno y evitar poner en peligro a otros.
.

10- Comunicar emociones, necesidades, temores y opiniones.

11- Actuar o reaccionar de acuerdo con las propias creencias.

12- Desarrollarse de manera que exista un sentido de logro.

13- Participar en actividades recreativas o juegos.

.

14- Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal.