No: (1)

(2)
RIF: J - 07527940 - 9 Fecha:
PERMISO DE ENTRADA A ESPACIOS CONFINADOS
Permiso Nº: (3) Fecha de Entrega: (4) Hora:(5) Valido hasta: (6)

Ubicación del Trabajo: (7)

(8)
Descripción del Espacio Confinado:
Trabajos a ejecutar: (9)

Pruebas de Gases y Vapores Medición Concentración Permisible

Concentración de oxígeno (10) 19,5% - 21,5%
% Inflamabilidad / Explosividad (11) 0 % LEL
Tóxico (12) ppm
Tóxico (13) ppm
Calor (TGBH) º C (14)

Riesgos Asociados (15)

Temperatura Eléctrico Polvos tòxicos

Ruido Radiación Líquidos tóxicos, cáusticos y corrosivos
Iluminación Golpeado por / contra Atmósfera explosiva
Caìdas Espacio limitado Otros:
Medidas Preventivas (16)
Desenergizar Colocar tarjetas Enfriar
Bloquear Drenar Ventilar
Aislar/cegar Limpiar Otro
Lista de Chequeo (17)
¿Están las instalaciones eléctricas en buenas condiciones/sin empates/adecuados según normas?
¿Los accesos y salidas son adecuados y están libres de obstrucciones?
¿Existen avisos de advertencia de riesgos?
¿Los trabajadores tienen experiencia en trabajos en espacios confinados?
¿Se dispone de un análisis de riesgo y el personal fue notificado de los riesgos?
¿Se cuenta con observador como guardia preventiva en boca de visita?
¿Existe medio de comunicación entre el exterior y el interior del espacio confinado?
¿Existe un Plan de Emergencia relacionado con la actividad?
Equipos de Protección a Utilizar (18)
Protección Cabeza Protección Auditiva
Protección Facial Protección Manos
Arnés y Cabo de Vida Calzado de Seguridad
Ropa Protectora Otro:
Observaciones: (19)
Responsable de la Seguridad e Supervisor de Operaciones ó
Solicitante/Receptor Ejecutor
Higiene Industrial (20) responsable del Área (21) (22)
Nombre, Apellido y Firma: Nombre, Apellido y Firma: Nombre, Apellido y Firma: Nombre, Apellido y Firma:

Fecha: Código: Fecha: Código: Fecha: Código: Fecha:

 (1)

ENTRADA A ESPACIOS CONFINADOS

Concentración Permisible
19,5% - 21,5%
0 % LEL
ppm
ppm

Riesgos Asociados

Líquidos tóxicos, cáusticos y corrosivos

Medidas Preventivas

sta de Chequeo Si No

pos de Protección a Utilizar

Ejecutor
(23)

FC-XXSH-SH007
 No: (1)
(2)
RIF: J - 00010798 - 0 Fecha:
PERMISO DE ENTRADA A ESPACIOS CONFINADOS
Permiso Nº: (3) Fecha de Entrega: (4) Hora:(5) Valido hasta: (6)

Ubicación del Trabajo: (7)

(8)
Descripción del Espacio Confinado:
Trabajos a ejecutar: (9)

Pruebas de Gases y Vapores Medición Concentración Permisible

Concentración de oxígeno (10) 19,5% - 21,5%
% Inflamabilidad / Explosividad (11) 0 % LEL
Tóxico (12) ppm
Tóxico (13) ppm
Calor (TGBH) º C (14)

Riesgos Asociados (15)

Temperatura Eléctrico Polvos tòxicos

Ruido Radiación Líquidos tóxicos, cáusticos y corrosivos
Iluminación Golpeado por / contra Atmósfera explosiva
Caìdas Espacio limitado Otros:
Medidas Preventivas (16)
Desenergizar Colocar tarjetas Enfriar
Bloquear Drenar Ventilar
Aislar/cegar Limpiar Otro
Lista de Chequeo (17)
¿Están las instalaciones eléctricas en buenas condiciones/sin empates/adecuados según normas?
¿Los accesos y salidas son adecuados y están libres de obstrucciones?
¿Existen avisos de advertencia de riesgos?
¿Los trabajadores tienen experiencia en trabajos en espacios confinados?
¿Se dispone de un análisis de riesgo y el personal fue notificado de los riesgos?
¿Se cuenta con observador como guardia preventiva en boca de visita?
¿Existe medio de comunicación entre el exterior y el interior del espacio confinado?
¿Existe un Plan de Emergencia relacionado con la actividad?
Equipos de Protección a Utilizar (18)
Protección Cabeza Protección Auditiva
Protección Facial Protección Manos
Arnés y Cabo de Vida Calzado de Seguridad
Ropa Protectora Otro:
Observaciones: (19)
Responsable de la Seguridad e Supervisor de Operaciones ó
Solicitante/Receptor Ejecutor
Higiene Industrial (20) responsable del Área (21) (22)
Nombre, Apellido y Firma: Nombre, Apellido y Firma: Nombre, Apellido y Firma: Nombre, Apellido y Firma:

Fecha: Código: Fecha: Código: Fecha: Código: Fecha:

 (1)

ENTRADA A ESPACIOS CONFINADOS

Concentración Permisible
19,5% - 21,5%
0 % LEL
ppm
ppm

Riesgos Asociados

Líquidos tóxicos, cáusticos y corrosivos

Medidas Preventivas

sta de Chequeo Si No

pos de Protección a Utilizar

Ejecutor
(23)

FC-XXSH-SH007
 No: (1)
(2)
RIF: J - 08515184 - 2 Fecha:
PERMISO DE ENTRADA A ESPACIOS CONFINADOS
Permiso Nº: (3) Fecha de Entrega: (4) Hora:(5) Valido hasta: (6)

Ubicación del Trabajo: (7)

(8)
Descripción del Espacio Confinado:
Trabajos a ejecutar: (9)

Pruebas de Gases y Vapores Medición Concentración Permisible

Concentración de oxígeno (10) 19,5% - 21,5%
% Inflamabilidad / Explosividad (11) 0 % LEL
Tóxico (12) ppm
Tóxico (13) ppm
Calor (TGBH) º C (14)

Riesgos Asociados (15)

Temperatura Eléctrico Polvos tòxicos

Ruido Radiación Líquidos tóxicos, cáusticos y corrosivos
Iluminación Golpeado por / contra Atmósfera explosiva
Caìdas Espacio limitado Otros:
Medidas Preventivas (16)
Desenergizar Colocar tarjetas Enfriar
Bloquear Drenar Ventilar
Aislar/cegar Limpiar Otro
Lista de Chequeo (17)
¿Están las instalaciones eléctricas en buenas condiciones/sin empates/adecuados según normas?
¿Los accesos y salidas son adecuados y están libres de obstrucciones?
¿Existen avisos de advertencia de riesgos?
¿Los trabajadores tienen experiencia en trabajos en espacios confinados?
¿Se dispone de un análisis de riesgo y el personal fue notificado de los riesgos?
¿Se cuenta con observador como guardia preventiva en boca de visita?
¿Existe medio de comunicación entre el exterior y el interior del espacio confinado?
¿Existe un Plan de Emergencia relacionado con la actividad?
Equipos de Protección a Utilizar (18)
Protección Cabeza Protección Auditiva
Protección Facial Protección Manos
Arnés y Cabo de Vida Calzado de Seguridad
Ropa Protectora Otro:
Observaciones: (19)
Responsable de la Seguridad e Supervisor de Operaciones ó
Solicitante/Receptor Ejecutor
Higiene Industrial (20) responsable del Área (21) (22)
Nombre, Apellido y Firma: Nombre, Apellido y Firma: Nombre, Apellido y Firma: Nombre, Apellido y Firma:

Fecha: Código: Fecha: Código: Fecha: Código: Fecha:

 (1)

ENTRADA A ESPACIOS CONFINADOS

Concentración Permisible
19,5% - 21,5%
0 % LEL
ppm
ppm

Riesgos Asociados

Líquidos tóxicos, cáusticos y corrosivos

Medidas Preventivas

sta de Chequeo Si No

pos de Protección a Utilizar

Ejecutor
(23)

FC-XXSH-SH007
 No: (1)
(2)
RIF: J - 00006273 - 0 Fecha:
PERMISO DE ENTRADA A ESPACIOS CONFINADOS
Permiso Nº: (3) Fecha de Entrega: (4) Hora:(5) Valido hasta: (6)

Ubicación del Trabajo: (7)

(8)
Descripción del Espacio Confinado:
Trabajos a ejecutar: (9)

Pruebas de Gases y Vapores Medición Concentración Permisible

Concentración de oxígeno (10) 19,5% - 21,5%
% Inflamabilidad / Explosividad (11) 0 % LEL
Tóxico (12) ppm
Tóxico (13) ppm
Calor (TGBH) º C (14)

Riesgos Asociados (15)

Temperatura Eléctrico Polvos tòxicos

Ruido Radiación Líquidos tóxicos, cáusticos y corrosivos
Iluminación Golpeado por / contra Atmósfera explosiva
Caìdas Espacio limitado Otros:
Medidas Preventivas (16)
Desenergizar Colocar tarjetas Enfriar
Bloquear Drenar Ventilar
Aislar/cegar Limpiar Otro
Lista de Chequeo (17)
¿Están las instalaciones eléctricas en buenas condiciones/sin empates/adecuados según normas?
¿Los accesos y salidas son adecuados y están libres de obstrucciones?
¿Existen avisos de advertencia de riesgos?
¿Los trabajadores tienen experiencia en trabajos en espacios confinados?
¿Se dispone de un análisis de riesgo y el personal fue notificado de los riesgos?
¿Se cuenta con observador como guardia preventiva en boca de visita?
¿Existe medio de comunicación entre el exterior y el interior del espacio confinado?
¿Existe un Plan de Emergencia relacionado con la actividad?
Equipos de Protección a Utilizar (18)
Protección Cabeza Protección Auditiva
Protección Facial Protección Manos
Arnés y Cabo de Vida Calzado de Seguridad
Ropa Protectora Otro:
Observaciones: (19)
Responsable de la Seguridad e Supervisor de Operaciones ó
Solicitante/Receptor Ejecutor
Higiene Industrial (20) responsable del Área (21) (22)
Nombre, Apellido y Firma: Nombre, Apellido y Firma: Nombre, Apellido y Firma: Nombre, Apellido y Firma:

Fecha: Código: Fecha: Código: Fecha: Código: Fecha:

 (1)

ENTRADA A ESPACIOS CONFINADOS

Concentración Permisible
19,5% - 21,5%
0 % LEL
ppm
ppm

Riesgos Asociados

Líquidos tóxicos, cáusticos y corrosivos

Medidas Preventivas

sta de Chequeo Si No

pos de Protección a Utilizar

Ejecutor
(23)

FC-XXSH-SH007
 No: (1)
(2)
RIF: J - 08508666 - 8 Fecha:
PERMISO DE ENTRADA A ESPACIOS CONFINADOS
Permiso Nº: (3) Fecha de Entrega: (4) Hora:(5) Valido hasta: (6)

Ubicación del Trabajo: (7)

(8)
Descripción del Espacio Confinado:
Trabajos a ejecutar: (9)

Pruebas de Gases y Vapores Medición Concentración Permisible

Concentración de oxígeno (10) 19,5% - 21,5%
% Inflamabilidad / Explosividad (11) 0 % LEL
Tóxico (12) ppm
Tóxico (13) ppm
Calor (TGBH) º C (14)

Riesgos Asociados (15)

Temperatura Eléctrico Polvos tòxicos

Ruido Radiación Líquidos tóxicos, cáusticos y corrosivos
Iluminación Golpeado por / contra Atmósfera explosiva
Caìdas Espacio limitado Otros:
Medidas Preventivas (16)
Desenergizar Colocar tarjetas Enfriar
Bloquear Drenar Ventilar
Aislar/cegar Limpiar Otro
Lista de Chequeo (17)
¿Están las instalaciones eléctricas en buenas condiciones/sin empates/adecuados según normas?
¿Los accesos y salidas son adecuados y están libres de obstrucciones?
¿Existen avisos de advertencia de riesgos?
¿Los trabajadores tienen experiencia en trabajos en espacios confinados?
¿Se dispone de un análisis de riesgo y el personal fue notificado de los riesgos?
¿Se cuenta con observador como guardia preventiva en boca de visita?
¿Existe medio de comunicación entre el exterior y el interior del espacio confinado?
¿Existe un Plan de Emergencia relacionado con la actividad?
Equipos de Protección a Utilizar (18)
Protección Cabeza Protección Auditiva
Protección Facial Protección Manos
Arnés y Cabo de Vida Calzado de Seguridad
Ropa Protectora Otro:
Observaciones: (19)
Responsable de la Seguridad e Supervisor de Operaciones ó
Solicitante/Receptor Ejecutor
Higiene Industrial (20) responsable del Área (21) (22)
Nombre, Apellido y Firma: Nombre, Apellido y Firma: Nombre, Apellido y Firma: Nombre, Apellido y Firma:

Fecha: Código: Fecha: Código: Fecha: Código: Fecha:

 (1)

ENTRADA A ESPACIOS CONFINADOS

Concentración Permisible
19,5% - 21,5%
0 % LEL
ppm
ppm

Riesgos Asociados

Líquidos tóxicos, cáusticos y corrosivos

Medidas Preventivas

sta de Chequeo Si No

pos de Protección a Utilizar

Ejecutor
(23)

FC-XXSH-SH007
 Pruebas de Gases y Vapores Medición (24) Hora (25) Concentración Permisible
Concentración de oxígeno 19,5% - 21,5%
% Inflamabilidad / Explosividad 0 % LEL
Tóxico ppm
Tóxico ppm
Calor (TGBH) º C
Pruebas de Gases y Vapores Medición Hora Concentración Permisible
Concentración de oxígeno 19,5% - 21,5%
% Inflamabilidad / Explosividad 0 % LEL
Tóxico ppm
Tóxico ppm
Calor (TGBH) º C
Pruebas de Gases y Vapores Medición Hora Concentración Permisible
Concentración de oxígeno 19,5% - 21,5%
% Inflamabilidad / Explosividad 0 % LEL
Tóxico ppm
Tóxico ppm
Calor (TGBH) º C
Pruebas de Gases y Vapores Medición Hora Concentración Permisible
Concentración de oxígeno 19,5% - 21,5%
% Inflamabilidad / Explosividad 0 % LEL
Tóxico ppm
Tóxico ppm
Calor (TGBH) º C
Pruebas de Gases y Vapores Medición Hora Concentración Permisible
Concentración de oxígeno 19,5% - 21,5%
% Inflamabilidad / Explosividad 0 % LEL
Tóxico ppm
Tóxico ppm
Calor (TGBH) º C
Pruebas de Gases y Vapores Medición Hora Concentración Permisible
Concentración de oxígeno 19,5% - 21,5%
% Inflamabilidad / Explosividad 0 % LEL
Tóxico ppm
Tóxico ppm
Calor (TGBH) º C
Instructivo de Llenado del formulario
1. Número de control preimpreso
2. Fecha en la cual se elabora el formulario
3. Escriba el Número de Control preimpreso del formulario PERMISO DE TRABAJO EN FRIO-CALIENTE (FC-XXSH-SH001) en el cual se autoriza la entrada al espacio confinado.
4. Escriba la fecha de entrega de la evaluación del espacio confinado
5. Escriba la hora en la cual se entrega la evaluación del espacio confinado
6. Escriba la hora en la cual finaliza la autorización del Permiso de Trabajo
7. Describa en forma breve y precisa el área donde se va a realizar el trabajo
8. Describa en forma breve el equipo o área donde se va a realizar el trabajo
9. Describa en forma breve y precisa la actividad que se va a ejecutar
10. Registre el valor de oxígeno u oxímetro obtenido por el medidor dentro del espacio confinado
11. Registre el valor obtenido po el medidor de la concentración de vapores inflamables presente en el espacio confinado
12. Registre el valor obtenido por el medidor de la concentración de vapores tóxicos presentes en el espacio confinado
13. Registre el valor obtenido por el medidor de la concentración de vapores tóxicos presentes en el espacio confinado
14. Registre el valor medido de la temperatura dentro del espacio confinado
15. Marque con una equis "X" la casilla donde considere que la actividad puede presentar algún riesgo asociado. En el caso de que existan riesgos no contemplados en el formulario, escríbalo en el espacio
identificado como "Otros".
16. Marque con una equis "X" las medidas preventivas que considere pertinentes para controlar o mitigar los riesgos.
17. Marque con una equis "X" la casilla correspondiente de acuerdo a la pregunta indicada en la lista.
18. Marque con una equis "X" el equipo de protección que se requiera. En caso de requerirse equipos de protección no contemplados en el formulario, escríbalo en el espacio identificado como "Otro".
19. Escriba las consideraciones especiales que se deban reflejar sobre la evaluación del espacio confinado. Por ejemplo: acordonar el área de trabajo, seguir el procedimiento de trabajo, etc.
20. Escriba el nombre, apellido, firma, fecha y código asignado por la empresa del responsable de la Seguridad e Higiene Industrial
21. Escriba el nombre, apellido, firma, fecha y código asignado por la empresa al Supervisor de Operaciones ó responsable del área correspondiente.
22. Escriba el nombre, apellido, firma, fecha y código asignado por la empresa al Solicitante/Receptor del Permiso de trabajo correspondiente.
23. Escriba el nombre, apellido, firma, fecha y código del Ejecutor (Contratista o personal propio
24. Espacio para indicar las renovaciones en las mediciones de los diferenes gases y vapores obtenidos por el detector.
25. Escriba la hora en la cual fueron hechas las evaluaciones de gases y vapores como resultado de las renovaciones de las mediciones.
 Concentración Permisible
19,5% - 21,5%
0 % LEL
ppm
ppm

Concentración Permisible
19,5% - 21,5%
0 % LEL
ppm
ppm

Concentración Permisible
19,5% - 21,5%
0 % LEL
ppm
ppm

Concentración Permisible
19,5% - 21,5%
0 % LEL
ppm
ppm

Concentración Permisible
19,5% - 21,5%
0 % LEL
ppm
ppm

Concentración Permisible
19,5% - 21,5%
0 % LEL
ppm
ppm

structivo de Llenado del formulario

EN FRIO-CALIENTE (FC-XXSH-SH001) en el cual se autoriza la entrada al espacio confinado.

cio confinado
bles presente en el espacio confinado
presentes en el espacio confinado
presentes en el espacio confinado

sentar algún riesgo asociado. En el caso de que existan riesgos no contemplados en el formulario, escríbalo en el espacio

ra controlar o mitigar los riesgos.

dicada en la lista.
equerirse equipos de protección no contemplados en el formulario, escríbalo en el espacio identificado como "Otro".
n del espacio confinado. Por ejemplo: acordonar el área de trabajo, seguir el procedimiento de trabajo, etc.
esponsable de la Seguridad e Higiene Industrial
pervisor de Operaciones ó responsable del área correspondiente.
licitante/Receptor del Permiso de trabajo correspondiente.
sonal propio
y vapores obtenidos por el detector.
omo resultado de las renovaciones de las mediciones.