Hoja Trabajo Seguro

Orden De Trabajo Nº___________

Planificación de la Actividad (in-situ) Sí No Observación

Verificación de Programación (Aviso) u (Orden)
Verificación de Coordinaciones (Recursos)
Verificación y Análisis de Procedimiento
Verificación de Bloqueo de Equipo
Verificación de Bloqueo de Válvulas
Verificación de drenaje de circuito y/o Equipo MANT. CORRECTIVO
Verificación de Herramientas y Materiales
Verificación de Elementos Protección Personal

Verificación de Duchas, Radio, Vehículo

EQUIPO: ACTIVIDAD: FECHA:

Análisis de Riesgo de la Actividad de Mantenimiento
Nota: Antes de intervenir cualquier equipo, debe asegurarse de conocer y aplicar los Procedimientos y normas vigentes
Secuencia de la Actividad
A 01
B 02
C 03
D 04
E 05
F 06
G 07
H 08
I 09
J 10
K 11
12
13
14
15
16
17
18
19
Medida de Control / Equipo de Protección
Riesgos Asociados a la Actividad SI NO
Personal / Equipo de Apoyo
Exposición a Acido Sulfúrico
Exposición a SO2
Exposición a Solución que contiene Arsénico
Exposición a Altura física
Exposición a Soda Cáustica u otros sustancias peligrosas
Exposición a Energía Eléctrica
Otras Fuentes de Energía (Aire comprimido e Hidráulica)
Exposición a Espacio Confinado
Exposición a Caída de Materiales
Exposición a Sitios congestionados
Exposición a Pisos resbaladizo
Exposición a Contaminación Acústica
Exposición a Iluminación Deficiente
Exposición a Arco Eléctrico (rayos ultravioletas e infrarrojos)
Exposición a Cargas suspendidas
Exposición a Ambientes Tóxicos
Exposición a Ambientes Corrosivos
Exposición a Herramientas en mal estado
Otros

OBSERVACION
Repuestos y Materiales:

Tiempos de Mantencion:
Fecha Inicio: Hora Inicio: Fecha Termino: Hora Termino:
Nº NOMBRE lider FIRMA
El Ejecutor, realiza la actividad de acuerdo al análisis en terreno y de acuerdo a la orden de
1 trabajo (O.T.) por lo tanto cualquier alteración posterior será de responsabilidad de nuestro
cliente (Operaciones).
2 El firmante certifica mediante check-list, que recibe conforme a lo solicitado y ha
3 constatado que se ha realizado de acuerdo a solicitud de orden de trabajo. (VMM)

4
5
6
Jefe Mantencion