CAPÍTULO 3
T R A U M A Y E S T R É S
Prevención psicosomática del
paciente quirúrgico. Causas y
consecuencias del impacto psicobiológico
de una cirugía.
Guillermo Rinaldi
con la colaboración de Hebe Lenarduzzi
Buenos Aires, Paidós, 2001.
Asociación Escuela Argentina de
Psicoterapia para Graduados
Seminario a Distancia:
Psicoprofilaxis quirúrgica en niños y
adolescentes
Doc.: Lic. Sandra Vorobechik|febr-marzo 2011
Material reproducido para el dictado académico.
Prohibido su uso con otros fines
Psiconeuroinmunología. Vulnerabilidad psicosomática
Introducción
Este capítulo está dedicado a mostrar la reacción inespecífica
que todo organismo humano ofrece en respuesta a una situación
traumática o circunstancia estresora, como es la inminencia de una
intervención quirúrgica, nuestro tema de interés.
Hacia 1936, Hans Selye describió el estrés como una reacción no
específica del organismo a toda demanda que funcione como un
estímulo estresor. Estresor, desde su punto de vista, es un estímulo
disruptivo del psiquismo, que puede provenir del entorno social, la-
boral, familiar, etcétera. Esta respuesta global del organismo, de ca-
rácter inespecífico, fue denominada por Selye "Síndrome General
de Adaptación" (SGA). Este autor señala que nadie podría vivir sin
experimentar algún grado de estrés, pues éste permite al hombre
adaptarse exitosamente a las exigencias del ambiente, prepararse
para la confrontación, mejorar su desempeño y, en última instan-
cia, sobrevivir.
Cuando la respuesta del individuo evidencia una buena capaci-
dad de afrontamiento (coping: mecanismos adaptativos propios que
facilitan un mejor control de la realidad), logra neutralizar el estí-
mulo estresor, el organismo se reequilibra con rapidez y vuelve a la
normalidad. En esos casos, estamos en presencia del llamado eus trés
o estrés normal. En cambio, cuando la cantidad o la calidad del
estímulo estresor son altas, o bien cuando la capacidad de afronta-
miento que posee el individuo está disminuida o se hace insuficien-

46 PREVENCIÓN PSICOSOMÁTICA DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
te, se produce un cuadro clínico denominado distrés o estrés patológico,
caracterizado por angustia, cefalea, tensión muscular y desvali-
miento. Humoralmente, encontramos con frecuencia en estos
cuadros hiperlipemia, hipoglucemia e hipertensión arterial.
Psiconeuroinmunología
La psiconeuroinmunología a establece las relaciones entre las res-
puestas del comportamiento, las neurales, las endócrinas y las in-
munes, que le permiten al organismo adaptarse al ambiente en el
que vive.
Estas respuestas adaptativas reflejan la operatividad de una red de
trabajo integrada, específica, de defensas. A pesar de que cada uno de
los componentes de esta red de trabajo defensiva -los sistemas
nervioso, endocrino e inmunológico- evolucionaron para organizar
funciones especializadas en tiempos específicos, cada uno también
funciona para monitorear y responder a la información derivada de
los otros sistemas. De acuerdo con las últimas investigaciones, el
estímulo estresor activa el sistema límbico, que es un complejo
conformado por la amígdala cerebral y el hipotálamo, que de esta
manera se constituye en el sitio clave para la integración de
mensajes y almacenamiento de recuerdos de imágenes asociadas a
las expresiones emocionales concomintantmente vividas.
El sistema inmunológico es un sistema complejo constituido por
distintos órganos linfoides, a saber: la médula ósea (linfocitos B), el
timo que se atrofia en la infancia (linfocitos T), el bazo, las amígda-
las, las adenoides, las placas de Peyer del intestino, etcétera.
Este sistema inmunológico tiene programada la capacidad innata de
cumplir con las siguientes funciones:
1) Distinguir entre lo propio y lo extraño (self and non self).
2) Almacenar y vigilar información sobre lo ajeno.
3) Volver una y otra vez a reconocer lo ajeno y producir elemen-
tos que rechacen lo invasor extraño que no le pertenece (an-
tígenos, bacterias, hongos, virus, toxinas, etcétera).
Cuando el organismo no reconoce como propio o identifica como
ajeno algo que sí le pertenece, se producen verdaderas parado-
TRAUMA Y ESTRÉS 47
jas donde se ataca lo propio como si fuera extraño (enfermedades
de autoagresión o autoinmunidad, en las que la inmunidad está de-
primida). En esta línea de trabajo, en los últimos veinte años se de-
sarrolló el estudio sistemático de las interacciones entre el sistema
nervioso central y el sistema inmunológico.
Neurotransmisión
Los neurotransmisores son liberados en el espacio intersinápti-
co (vesículas sinápticas) y desde allí propagan la información. Los
neuropéptidos son los encargados de transmitir esta información
almacenada a las células del organismo que poseen receptores es-
pecíficos para el acople de estos neuropéptidos.
Los neurotransmisores están presentes en el sistema nervioso
central y tienen mecanismos propios de síntesis y almacenamiento.
Entre ellos se destacan las catecolaminas (adrenalina, noradrenali-
na y dopamina). La adrenalina y la noradrenalina son de funda-
mental importancia en las reacciones de alarma, adaptación e inhi-
bición; la dopamina estaría más relacionada con el descenso de lo
motivacional y la adinamia.
Consecuentemente, frente al estímulo estresor o de dolor se pone
en marcha el eje del estrés y se estimula la secreción de la hormona
adrenocorticotrópica (ACTH), de cortisol así como de catecola-
minas. El aumento de estas sustancias repercute en varios sistemas:
1) Aparato cardiovascular: aumento de la frecuencia cardíaca y la
tensión arterial.
2) Sistema inmunológico: inmunodepresión (disminución de la re-
sistencia a las infecciones).
3) Metabolismo: aumento de la glucosa, aumento de la resistencia a
la insulina, aumento de degradación de grasas y proteínas.
4) Aparato locomotor: aumento de la actividad.
5) Sueño: aumento del estado de alerta e insomnio.
Como puede apreciarse, estos síntomas y signos corresponden
al propósito de preparar al organismo para la lucha contra un
peligro, aumentando la disponibilidad de glucosa y
oxígeno y facilitando de esta manera la huida al sistema
locomotor.
A veces puede producirse un circuito de realimentación que, si no
es interrumpido a tiempo, lleva al agotamiento y aun a la muerte
(estado de agotamiento del distrés).
48 PREVENCIÓN PSICOSOMÁTICA DEL PACIENTE: QUIRÚRGICO
El desarrollo del Síndrome General de Adaptación (SGA)
Selve describió el SGA dividiéndolo en tres etapas, cuya
síntesis es la siguiente:
1. Reacción de alarma. Provocada por el estímulo. Se divide a su
vez en dos fases:
 Fase de shock: Se trata de una actividad trofotrópica, es
decir, de repliegue y aislamiento de la realidad. El
organismo intenta economizar energía y pone en juego
respuestas que dependen de la actividad del sistema
nervioso parasimpático, tales como el aumento del
ritmo cardiorrespiratorio, la disminución de la presión
arterial y el aumento de la insulina.
 Fase de contrashock: Predominan las respuestas
neuroendocrinas (ACTH) y las catecolaminas,
relacionadas con las conductas de lucha y fuga.
2. Respuesta o estado de resistencia ante la agresión.
Implica un
estado de adaptación relativa al estado de alarma y una
disminución de los síntomas por caída de las secreciones
hormonales. Si el estímulo continúa ejerciendo su acción,
disminuirán las defensas biológicas y los signos funcionales
antes descritos.
3. Agotamiento. Disminuyen los mecanismos defensivos. La
excitación excesiva y constante produce un estado de toxicidad
con síntomas crónicos, que pueden derivar en las llamadas
"enfermedades le adaptación" (úlcera gastroduodenal,
hipertensión, etcétera).
Las dos primeras etapas están relacionadas con el proceso de
afrontamiento (coping). Si la capacidad de afrontamiento es
adecuas y suficiente en relación con el estímulo estresante, se
alcanzará, como ya dijimos, un nivel de eustrés. Si, por el
contrario, esa capa-dad es insuficiente en relación con el
estímulo estresante, se producirá un estado de distrés que puede
aparecer o no asociado a la emergencia de trastornos
psicosomáticos en pacientes con esta disposición.
TRAUMA Y ESTRES 49
Concepto médico y concepto psicoanalítico del SGA
Es interesante mencionar que el concepto de Síndrome General de
Adaptación proviene de la medicina, cuyas descripciones del estrés
ahondan en los síntomas y signos clínicos manifestados por el
paciente. Las investigaciones biológicas, por su parte, ponen el én-
fasis en los mecanismos bioquímicos provocados como respuesta al
acto estresor. Sin embargo, tanto un modelo como el otro tienen
poco en cuenta los aspectos emocionales que intervienen y son
afectados por la presencia de estos estresores.
En el marco de la teoría psicoanalítica, el término estrés no se utiliza,
pero se vincula este cuadro a los conceptos de trauma psíquico, de
angustia, de pulsión y de coraza antiestímulos. Se trata de modelos
epistemológicos diferentes de los utilizados por la medicina o la
biología, aunque es posible establecer interesantes comparaciones.
Entre nosotros, el doctor Rodolfo D'Alvia se ha ocupado re-
cientemente del tema al comparar la angustia señal, de la teoría
freudiana, con la reacción de alarma del estrés.
En su trabajo "Consideraciones sobre el estrés desde la psicoso-
mática psicoanalítica", D'Alvia equipara las fases de shock y con-
trashock con los movimientos defensivos guiados por el principio
de constancia y el mantenimiento de la coraza antiestímulos, a través
de los cuales el psiquismo intenta mantener lo más bajo posible el
nivel de excitación y no sentirse invadido por el mundo externo.
Según D'Alvia, los síntomas corporales de esta etapa de afronta-
miento estarían relacionados, en el marco médico, con las distonías
neurovegetativas, mientras que, en la teoría psicoanalítica, estarían
más vinculados a los equivalentes somáticos de la angustia señal.
Desde el punto de vista psíquico, frente al hecho estresor, se hacen
presentes mecanismos defensivos tales como la negación, la re-
presión, el desplazamiento, el aislamiento y las formaciones reacti-
vas. En el ámbito de la conducta, aparecen cambios de carácter,
retracción, preocupación y alteraciones del sueño.
La etapa de agotamiento descrita por Selye estaría ligada a la caída
de las defensas psicobiológicas y la aparición de enfermedades de
adaptación. El aparato psíquico se ve excedido en su capacidad de
afrontamiento por la inhibición de las funciones de representación y
de ligadura de los afectos, la desorganización de las defensas yoi-
50 PREV ENCI ÓN PSIC OSOMÁTIC A DEL P ACT EN T E QUIRÚR GI CO
cas y el exceso de acumulación de estímulos psicotóxicos, que gene-
rarían una descarga hacia el soma.
Es interesante señalar que el término "toxicidad" está tomado de la
medicina, pero es utilizado por autores psicoanalíticos (Maldavsky,
1991) para referirse a una acumulación de tensión que no llega a ser
procesada por los mecanismos psíquicos.
Trauma y estrés. Vivencia traumática y vivencia estresante
Dijimos que "estrés" es un término que proviene del campo mé-
dico, y que en su lugar y como un equivalente se lo denomina "trauma"
en el campo psicológico. "Trauma" es una palabra que proviene del
griego y significa herida, injuria, daño. El trauma, nuestra materia de
estudio e interés, es el producido por un acontecimiento que sucede
en el mundo externo o interno del paciente (similar al estresor) y que
le impacta produciendo una situación disruptiva en su psiquismo.
No obstante, es preciso aclarar que, en un determinado
psiquismo, un acontecimiento puede producir un efecto de alerta que
le dé tiempo a que se constituyan las defensas que lo ayuden a
mantenerse estructurado, mientras que en otro, el mismo acontecimien-
to puede constituirse en una amenaza que lo desestructura y que
produce una pérdida transitoria de funciones yoicas: se crea un vacío
en la red de representaciones psíquicas, que clínicamente se manifiesta
como un estado de intensa angustia y desvalimiento.
M. Benyakar, un estudioso de estos temas, denomina "situación
traumática” al acontecimiento fáctico, concreto, que sucede en el
afuera y que es capaz de provocar o no una injuria psíquica. Deno-
mina "vivencia estresante" a aquella que produce un alerta psíquico,
donde la angustia es moderada y se estructuran defensas apropiadas
que equivalen a la angustia señal descrita por Freud. Denomina, en
cambio, "vivencia traumática" a la que provoca una brusca
discontinuidad psíquica, con alto nivel de angustia y desestructuración
de la personalidad.
Dada la adversidad de un hecho o de una "situación traumática",
como lo es sin duda la inminencia de una cirugía, ¿de qué dependerá
que en un psiquismo actúe en un caso como estresogénico y en otro
caso como traumatogénico?
TRAUMA Y ES TR ES 51
Cuando un acto traumático produce una leve
desorganización yoica, que no alcanza a disminuir los adecuados
recursos internos del paciente, el efecto será el de una "vivencia
estresogénica". En el caso en que se produzca en el paciente una
desorganización que conlleve una pérdida importante de
recursos internos, seguramente será vivida como una "vivencia
traumática". Sin embargo, venimos sosteniendo que un mismo
acontecimiento, una misma cirugía, puede provocar en cada
paciente una vivencia distinta. Esto dependerá de cómo se
entrecrucen y coincidan, en el momento en que sucede el hecho
traumatogénico, los siguientes factores:
 Las características de personalidad del paciente, fruto de
la interacción de un factor genético-constitucional propio
de cada individuo y un factor adquirido relacionado con
la singular historización efectuada de las crisis vitales de
su desarrollo. Todo ello constituye parte de los recursos
internos de que dispone el paciente para afrontar el hecho
(capacidad de afrontamiento).
 El significado que le confiera cada paciente al
acontecimiento traumático. Teniendo en cuenta la
bidireccionalidad temporal del psiquismo, el pasado
condicionará este acontecimiento, a la vez que éste
otorgará sentido a ese pasado, resignificándolo
(modificación retroactiva) y extendiéndolo al futuro.
Un hecho que implique una injuria hoy (cirugía,
internación, etcétera) estará en directa relación con la
historia de duelos por pérdida o situaciones traumáticas
acaecidas con anterioridad en la vida del paciente.
Cuanto más exitoso haya sido su proceso de elaboración,
tanto menor será la repercusión sobre el acontecimiento
actual.
 El momento evolutivo del desarrollo por el que esté
pasando un individuo (dentro de los distintos períodos,
niñez, adolescencia, adultez o vejez), así como el tipo de
actividad laboral, nivel de demanda de la misma, ser o
no único sostén económico de la familia o estar pasando
por una crisis económica, afectiva, etcétera, pueden ser
naturalmente facilitadores de contención y sostén o no.
 PREV ENCI ÓN PSIC OSOMATIC A DEL P ACI ENT E QUIRÚR GIC O
 La red de sostén sociofamiliar. Es importante la dimensión
que tome el entorno como amortiguador y modulador de su
adaptación al hecho. El aislamiento afectivo es un factor de
riesgo a tener muy en cuenta: la falta de familia, de amigos o de
cobertura médica adecuada son carencias sociales que re-
percutirán negativamente en la vulnerabilidad del paciente.
 La predictibilidad del hecho estresor o traumático. Si el hecho
es predecible facilita un mayor control o, por lo menos, facilita
respuestas que ayudan a una mejor adaptación al mismo.
Vulnerabilidad psicosomática.
Consideraciones con relación al paciente quirúrgico
por todo esto,
El acto quirúrgico es un hecho terapéutico, cruento, intrusivo, y
paradójico, pues por un lado repara, cura y, por otro, agrede, invade y
causa dolor.
Esta última faceta -la de ser un hecho cruento, invasor y doloroso-
hace que, por mínima que sea una intervención quirúrgica, precipite
una crisis que afecta tanto al paciente como a su grupo familiar. La
sola indicación de una intervención quirúrgica produce una natural
disrupción psíquica, que actúa como un movilizador brusco de la
integridad del sujeto y de su esquema corporal y que afee-a
inevitablemente la particular historia psicobiológica que posee cada
paciente.
A las variables que intervienen para determinar si un hecho tendrá el
carácter estresante o traumático que hemos descrito en párrafos
precedentes, en el caso del paciente quirúrgico debemos agregar las
siguientes:
a) El modo como reciben, tanto el paciente como su familia,
el anuncio de la necesidad de una cirugía. Casi siempre esta
noticia es "violenta" y su impacto dependerá de la estrategia
médica utilizada para informar y contener. El modo de poner
en palabras y significar lo que acontecerá ayudará a
amortiguar el impacto y hará que la cirugía pueda ser afron-
tada más como reparadora y como un desafío positivo que
como mutiladora y castradora.
TRAUMA Y ESTRÉS
b) La localización anatómica de la zona a operar: la cara, las
manos, el abdomen inferior y los órganos genitales son zonas
muy sensibles en relación con la identidad y la erogeneidad,
muy especialmente en los niños y en los adolescentes. En el
niño, por ejemplo la fimosis, la ectopía testicular o la torsión
aguda de testículo, así como en un adolescente la
apendicectomía, el quiste ovárico, el embarazo ectópico o las
cirugías traumatológicas, son algunos ejemplos clínicos de
situaciones que pueden llevar a una vivencia traumática. En los
adultos y ancianos, las cirugías del corazón y los tumores de
dudosa etiología constituyen localizaciones significativas en
el sentido de despertar fantasías de muerte.
Si evaluamos todas estas variables psicomédicas en cada uno de
nuestros pacientes quirúrgicos, lograremos un diagnóstico aproxi-
mado del grado de su vulnerabilidad emocional que nos permitirá
decidir el tipo de abordaje más apropiado a seguir con cada uno de
ellos. El concepto de vulnerabilidad es predominantemente psico-
lógico; es un término predictivo, que designa un estado de dismi-
nución de las defensas psicobiológicas que predispone a la disfun-
ción, el trastorno o la enfermedad.
En un paciente prequirúrgico es habitual que el psiquismo ad-
quiera una modalidad de funcionamiento operatorio transitorio,'
esto es, que haya un empobrecimiento de su organización represen-
tacional que dificulte la elaboración de las situaciones traumatogé-
nicas, tratando de evitar el dolor psíquico. Éste es un proceso cir-
cular, que aumenta la vulnerabilidad psicosomática. Resulta muy
difícil mantener la integridad psicosomática en un momento en
que la integridad corporal está amenazada. Si las condiciones son
muy favorables, la vulnerabilidad emocional será baja en estos pa-
cientes; sólo una sesión de "psicoprevención médica" podría ser su-
ficiente. En los casos de vulnerabilidad emocional media o alta,
deberían ser tratados con "psicoprevención psicoterapéutica". En
1. El pensamiento operatorio (P. Marty) se establece corno consecuencia de la po-
breza o carencia funcional de la actividad fantasmática, se aferra a cosas y no a
conceptos abstractos, ni a productos de la imaginación, ni a expresiones
simbólicas. R. Sifneos y" C. Nemiah (1973) con anterioridad propusieron la noción
de "alexitimia" aplicada a personas incapaces de descodificar y expresar en palabras
sus emociones.
54 PREV ENCI ÓN PSIC OSOMATIC A DEL P ACI ENT E QUIRÚR GIC O
casos más graves debemos considerar el aplazamiento de la cirugía,
de ser posible, de manera de ofrecer al paciente un tratamiento
más prolongado para mejorar sus condiciones tanto psíquicas co-
no biológicas y del entorno emocional con el fin de disminuir los
riesgos de una vulnerabilidad mayor.
El criterio para poder decidir en cada caso lo mejor para cada
paciente queda en manos del médico o, mejor aún, del equipo
quirúrgico, incluido el psicoterapeuta.
Debemos tener en cuenta también que en ciertas ocasiones el
cirujano contraindica la operación, y esto es lo peor que les puede
suceder al paciente y su familia. Cuando una patología resulta
"no operable" sucede que, paradójicamente, se "condena" al
paciente a convivir con ella. Constituyen ejemplos de este tipo los
casos con algunas malformaciones congénitas, ciertos tumores o
problemas osteoesqueléticos invalidantes, etcétera, en que el
cirujano, junto con el clínico, decide la no viabilidad de la
cirugía.
Ejemplos clínicos de vulnerabilidad psicosomática
1) Vulnerabilidad psicosomática baja
a) Un paciente adulto con una enfermedad varicosa en una
pierna decide, después de un año de la indicación quirúrgica,
operarse. No tiene antecedentes de cirugía sobre su cuerpo,
posee un equilibrio emocional suficiente, una buena familia
de sostén y una cómoda situación económica laboral.
b) Un niño de ocho años con un buen entorno psicoafectivo,
que debe ser operado de un cuadro apendicular, cuya cirugía
pueda ser programada con algunos días de anticipación, es un
paciente cuya vulnerabilidad es baja. Suponiendo que no
fuera atendido por un psicoterapeuta durante el período
preoperatorio, es aconsejable indicar un psicodiagnóstico a
las pocas semanas del alta para analizar la incidencia
traumatogénica que haya podido tener el acto quirúrgico y
evaluar el estado psicoemocional del paciente.
2) Vulnerabilidad psicosomática media
a. Correspondería al caso de un niño de cinco años que
padece
TRAUMA Y ESTRES 55
de fimosis. Entendemos que por su edad y la localización ana-
tómica del órgano a operar, este niño debería ser tratado por un
psicoterapeuta en tiempos pre y posquirúrgico inmediatos.
b) Es el caso, por ejemplo, de un adolescente que ha de ser opera-
do de una corrección ortopédica y que además deberá estar du-
rante un tiempo breve en terapia intensiva en el período post-
operatorio. Aunque sea un adolescente normal y con una familia
bien integrada, es imprescindible su preparación psicosomática
preventiva pre y posquirúrgica.
3) Vulnerabilidad psicosomática alta
a) Es el caso de una adolescente de 19 años, en pleno proceso de
duelo por la muerte de su padre ocurrida tres meses atrás, con una
franca reacción hipomaníaca; desea que le realicen una cirugía
estética en su nariz. En un caso así, sería aconsejable que viera a
un psicoterapeuta para que la ayudara a evaluar la conveniencia
de darse un tiempo de elaboración mayor antes de operar.
b) En un paciente en el que la cirugía ofrece un doble riesgo
tanto emocional como quirúrgico importante, la vulnerabilidad
siempre es alta. En estos casos es imprescindible una exhaustiva
consulta interdisciplinaria entre el clínico, el cirujano y el
psicoterapeuta. Este último debe indicar una psicoterapia que
atienda tanto el estado de desvalimiento psíquico del paciente,
como la conveniencia de una prevención frente a un acontecer
quirúrgico probable.
En síntesis, siempre que la vulnerabilidad psicosomática sea alta, la
decisión de operar estará sujeta a un proceso de análisis e indi-
cación interdisciplinaria que finalmente se expedirá en favor de:
 La postergación transitoria de la intervención con el objetivo
de modificar algún parámetro clínico o psicológico, para
luego operar en mejores condiciones.
 La realización de la cirugía. En estos casos es mayor el riesgo
de no operar que la realización de la cirugía con sus
limitaciones.
 La contraindicación de la cirugía. El riesgo de operar sería
demasiado alto.