RIMAC

E P S

CONSTANCIA DE ATENCIÓN ESTIMULACIÓN TEMPRANA

SECCIÓN QUE DEBE COMPLETAR LA AFILIADA

PRICEWATERHOUSECOOPERS S.CIVIL DE R.L.

Empleador __________________________________________________________________________
ROSA VALERIA MARIN HUAPAYA
Nombre del Trabajador afiliado ___________________________________________________________
VALERIA SOFIA CASTRO MARIN
Nombre de bebé ____________________________________________ 93530663
DNI _____________________
977919586
Teléfono_____________________ 06 MESES Código de Afiliado ___________________
Edad de bebé __________ 6894687

Parentesco: Hijo/a X

Certifico que las respuestas e información consignadas y los documentos que se anexan son verídicos
y reales. Autorizo al Centro de atención para que suministre a la Compañía información relevante en
caso ésta sea requerida.

.....................................................................
FIRMA DE APODERADO

PROCEDIMIENTO REALIZADO: ESTIMULACIÓN TEMPRANA

Número de Sesiones: 04

Firmas de apoderado:

_________________ __________________ __________________ __________________

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SELLO Y FIRMA DE LA INSTRUCTORA FECHA: 08 / 03 / 2024