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  • Revivir Centro de Terapia Fisica

    Cargado por

    Angela Constanza
    9 vistas1 página
    Este documento es una autorización para que el centro de terapia física Revivir proporcione 3 sesiones de terapia física básica de estimulación eléctrica a Constanza Bueno, asegurada de Pueblo Viejo Dominicana Corporation bajo el plan ejecutivo LG de Humano Seguros, por un monto total de $2,400 pesos dominicanos.

    Descripción original:

    Dic

    Título original

    01

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

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    Número de Autorización Fecha

    2019-96-93-00023835 29/03/2019

    Sres.
    REVIVIR CENTRO DE TERAPIA FISICA
    Código 3260
    Autorizamos a suministrar a nuestro Asegurado
    Constanza Bueno, Angela Maria
    Carnet No. 0061237-001
    Contratante 96-93-10772
    PUEBLO VIEJO DOMINICANA CORPORATION
    Plan EXECUTIVE LG

    El(los) servicio(s) que se detalla(n) a continuación


    Cobertu Cant. Monto Diferencia
    Humano Asegurado
    Seguros
    Terapia Fisica Basica- S8640 3 2400.00 0.00
    Estimulacion Electrica

    Total: 2,400.00 0.00

    Oficial de servicios:
    JEZZENIA ALT. ALMANZAR
    Observaciones:

    Esta pre-certificación tiene una validez de 30 días calendario a partir de


    la fecha de emisión y está sujeta al estatus del Asegurado al momento
    de requerir el procedimiento.

    Esta pre-certificación contempla únicamente los honorarios


    correspondientes al procedimiento solicitado.

    "Al recibir el servicio pre-certificado, el Asegurado autoriza la revisión de


    su expediente médico al personal designado por Humano Seguros, con
    el fin de evaluar integralmente la atención prestada"

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