Radicado No.

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN DEL

Fecha de creación : 16/02/2024 10:55:44 AM
TRABAJADOR DEPENDIENTE Fecha de radicación : 16/02/2024 10:55:00 AM

INSCRIPCIÓN DE BENEFICIARIOS

Canal de recepción PLATAFORMA WEB

N.I.T 890.201.578-7
IB_202402161055_37750927
1. DATOS DEL EMPLEADOR
Documento de identificación Razón social
NIT 901776674 2 CONSORCIO AVANZAMOS JR
D.V
Sucursal Agencia
PRI - CONSORCIO AVANZAMOS JR PRINCIPAL

2. DATOS DEL TRABAJADOR

Documento de identificación Fecha de expedición Lugar de expedición Fecha de nacimiento
CC 37.750.927

Nombres y apellidos
ORFELINA VARGAS MONCADA

Sexo Estado civil Dirección y barrio de residencia

Municipio y departamento de residencia Zona de residencia Teléfono fijo Teléfono celular

Correo electrónico Nivel de escolaridad

SEBASQUEZ29@HOTMAIL.COM

3. INFORMACIÓN DE VINCULACIÓN LABORAL

Fecha de inicio Cargo actual

¿Trabajador servicio doméstico? Jornada laboral Tipo de salario Salario básico mes Comisiones mes Salario/ingreso total mes

Municipio y departamento del lugar de trabajo Zona del lugar de trabajo

4. DATOS DEL CÓNYUGE O COMPAÑERO(A) PERMANENTE

Documento de identificación Fecha de expedición Lugar de expedición Fecha de nacimiento

Nombres y apellidos

Sexo Municipio y departamento de residencia Zona de residencia Ocupación

Razón social de la empresa o nombre del pagador de la pensión Salario/ingreso total mes ¿Recibe subsidio en dinero? ¿En cúal Caja de Compensación Familiar?

5. DATOS DE PERSONAS A CARGO

Certificado de
Discapacidad
Solo si aplica

escolaridad
Parentesco

Estudiante
M, F o NB

Documento de Fecha de Zona de Nivel de

Sexo

Nombres y apellidos Municipio y departamento residencia

identificación nacimiento residencia

TI 1.102.640.050 VICTOR DAMIAN AVILA VARGAS 2013/09/02 PIEDECUESTA SANTANDER URBANA M 1 X 2

TI 1.095.309.881 OSCAR SANTIAGO RAMIREZ VARGAS 2009/07/05 PIEDECUESTA SANTANDER URBANA M 1 X 2

¿Cuenta con Número

Medio de pago BANCO DE BOGOTA Tipo de cuenta CUENTA AHORRO
certificado bancario? SÍ de cuenta 469569313
TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES (TDP)
DESCRIPCIÓN DE CAMPOS Al diligenciar este formulario autorizo a la Caja de Compensación Familiar Comfenalco Santander, ubicada en
1. TIPO DE DOCUMENTO 3. PARENTESCO la Avenida González Valencia No. 52-69 de Bucaramanga y con teléfono de contacto 607 6577000, para que
(N.I.T) Número de 1. Hijo(a) recolecte, almacene, use, circule y/o suprima mis datos personales y los de mis representados, consignados
2. Padre/Madre en este medio y en sus anexos, incluyendo el consentimiento para tratar datos sensibles y de menores de
3. Hermano(a) edad, aun conociendo que no estoy obligado a autorizar su tratamiento, con el fin de que sean consultados y
(C.C) Cédula de ciudadanía 4. Hijastro(a) reportados en centrales de riesgo, transmitidos y transferidos nacional e internacionalmente, usados para
(P.A) Pasaporte 5. Dependiente por contactarme para adelantar gestiones de cobro y/o enviar mensajes publicitarios o comerciales, a través de
(R.C) Registro civil custodia legal o judicial los canales: correo electrónico, correspondencia, llamada telefónica, aplicaciones web y mensajes SMS; y en CONSORCIO AVANZAMOS JR
(C.E) Cédula de extranjería general para las demás finalidades incorporadas en la Política de Tratamiento de Información disponible en Firma del empleador
(P.T) Permiso por 4. NIVEL DE ESCOLARIDAD www.comfenalcosantander.com.co la cual declaro conocer y saber que en esta se especifican cuáles datos Número documento empleador 901776674
protección temporal 1. Preescolar sensibles. Así mismo, conozco que como titular me asisten l os derechos a conocer, actualizar, rectificar y
2. Básica (1° a 5°) suprimir mis datos y revocar la autorización. Igualmente declaro que poseo autorización de los otros titulares
3. Secundaria (6° a 9°)
4. Media (10° a 11°) de datos que suministro (Beneficiarios, Grupo Familiar, Dependientes, entre otros), para que Comfenalco
2. SEXO Santander les dé tratamiento conforme a las finalidades consignadas en la Política mencionada.
(F) Femenino 5. Básica adultos (1° a 5°)
(M) Masculino 6. Secundaria adultos (6° a 9°) DECLARACIÓN DE VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN (DVI)
(NB) No binario 7. Media adultos (10° a 11°) Bajo gravedad de juramento declaramos que los datos relacionados en este formulario son exactos, verídicos
8. Primera infancia y corresponden a la conformación actual del grupo familiar del trabajador, aceptando que esta información es
9. Técnico/Tecnológico la que quedará registrada en la afiliación en Comfenalco Santander.
10. Profesional universitario ORFELINA VARGAS MONCADA
11. Posgrado/Maestría Señor trabajador:
Conserve esta copia como soporte del trámite de radicación de su inscripción. Firma del trabajador
12. Ninguno
FO-AS-7.1-002 Versión: 21WEB Fecha de revisión: 24/01/2024 Subproceso: Afiliación y Subsidio Número documento trabajador 37.750.927