HOJA DE SERVICIO

SALUD INDIVIDUAL Y SALUD COLECTIVA

Fecha de solicitud Consecutivo No.
16 04 2024
Localidad que atiende Dependencia Número de la póliza

Compañía de Seguros Bolívar S.A.

152252416011
Tipo de documento No. documento Tomador/Asegurado principal
C.C. ● NUIP PA C.E. T.I. 52419152 JULIETA AIDEE DURAN LESMES
Correo electrónico
jduran@umiemergencias.com
Nombre de la compañía Clave / Código Correo electrónico del Intermediario

Expedición Reexpedición Cambio en la forma de cobro a: Cambio en el periodo de facturación a:

Tarjeta Tarjeta Póliza Por pérdida Copia adicional Débito automático Caja Mensual Semestral Anual

Rehabilitación póliza

Corrección / Actualización de Datos Personales (diligencie sólo las casillas que desee modificar)

Nombres Apellidos

Tipo de documento No. documento Correo electrónico

C.C. NUIP PA C.E. T.I.

Fecha de nacimiento Sexo Ocupación

F M

Dirección residencia Teléfono residencia Ciudad residencia

Dirección comercial Teléfono comercial Ciudad comercial

Exclusión, Cambio, Inclusión de Asegurados

1. Nombres Apellidos
Exclusión Cambio Inclusión

Tipo de documento No. documento Fecha de nacimiento Sexo

C.C. NIT C.E R.C. F M

Parentesco EPS Ocupación

2. Nombres Apellidos
Exclusión Cambio Inclusión

Tipo de documento No. documento Fecha de nacimiento Sexo

C.C. NIT C.E R.C. F M

Parentesco EPS Ocupación

FORMA PH-125 (Red. Jul./16)

3. Nombres Apellidos
SUPERINTENDENCIA FINANCIERA

Exclusión Cambio Inclusión

DE COLOMBIA

Tipo de documento No. documento Fecha de nacimiento Sexo

C.C. NIT C.E R.C. F M
VIGILADO

Parentesco EPS Ocupación

Compañía de Seguros Bolívar S.A. • Nit. 860.002.503-2

Avenida el Dorado No. 68B-31, piso 10 • Tel: #322
Bogotá D.C., Colombia • www.segurosbolivar.com
 4. Nombres Apellidos
Exclusión Cambio Inclusión

Tipo de documento No. documento Fecha de nacimiento Sexo

C.C. NIT C.E R.C. F M

Parentesco EPS Ocupación

5. Nombres Apellidos
Exclusión Cambio Inclusión

Tipo de documento No. documento Fecha de nacimiento Sexo

C.C. NIT C.E R.C. F M

Parentesco EPS Ocupación

Para inclusión de Asegurado favor diligenciar y firmar Declaración de Asegurabilidad PH-041.

Cambio de Opción

Cambio en la opción de valor asegurado o deducible (NOTA: El cambio de la opción sólo podrá efectuarse en la renovación de la póliza.
Señale la nueva opción deseada según el producto de salud: 1 2 3 4 5 6

Anexos (Aplica para productos de Salud individual y sólo en la renovación de la póliza)

Inclusión de Anexos Exclusión de Anexos

Beneficiario del Anexo de Últimos Gastos (En caso de haberse tomado)

Apellidos y nombres Documento de identificación Porcentaje %

Observaciones

Firmas

Esta solicitud no compromete a la Compañía hasta tanto no se acepte la modificación y se expida el certificado correspondiente.

FIRMA ASEGURADO / TOMADOR PRINCIPAL FIRMA NUEVO TOMADOR

52419152
C.C. C.C.
Huella índice derecho Huella índice derecho

Nombre intermediario Clave