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HOJA DE AFILIACIÓN

NUEVO

REINGRESO

CAMBIO DE EMPRESA
No se acepta imprecisiones, borrones o enmendaduras.

Apellidos y Nombres DNI


Lugar de Nacimiento
Fecha de Nacimiento Sexo:
Distrito / Provincia / Departamento

Comunidad Procedencia/Dirección Actual


DATOS PERSONALES Y LABORALES

Distrito Provincia Departamento

Autogenerado ES SALUD AFP CUSPP

Estado Civil: N° Telefono: Email:

Grado de Instrucción: Indicar último año cursado

Instrucción : Primaria Secundaria Técnico Superior No tiene

Cargo Empresa

Área de Trabajo (MLZ) Sueldo/Jornal Jornada Trabajo

Nivel del Cargo Fech.Ing. Jefe Directo

Personal Comunidad Si No
AUTORIZACIÓN

Sello y Firma del Contratista Sello y Firma del Área Solicitante Asuntos Sociales

Fecha: / / Fecha: / / Fecha: / /

I._ TIPO DE SANGRE

O+ O- A+ A- B+ B- AB+ AB-

II._ ESTADO DE EVALUACIÓN MÉDICA


EVALUACIÓN MEDICA

APTO NO APTO

III._ DETALLAR OBSERVACIONES:

Firma y Sello del Médico

Fecha: / /

IV._ REVISIÓN DE HOJA DE VIDA Y DOCUMENTOS ANEXOS ( No aplica si es Visita )


VALIDACIÓN DE DATOS

Curriculum Vitae (N/D) Ant. Penales

DNI Ant. Policiales

SCTR Salud Cert. Domiciliario

SCTR Pensión Evaluación Psicologíca

Seguro Vida Ley T Registro V° B° Recursos Humanos


Fecha: / /

V._ INDUCCIÓN GENERAL y CURSOS OBLIGATORIOS

IND. General
INDUCCIÓN y ENTREGA DE FOTOCHECK

C. Obligatorios GSSO IRI IS IPERC LSM

V° B° Capacitación

Fecha: / /

VI._ CARGO DE ENTREGA DE FOTOCHECK

Firma Colaborador

Fecha: / /
AUTORIZACIÓN DE INGRESO PARA
LOGO DE LA PARA VISITAS VISITA

CONTRATISTA No se acepta imprecisiones, borrones o enmendaduras. ( Max 7 dias)

Apellidos y Nombres DNI


Dirección
DATOS PERSONALES Y MOTIVO DE VISITA

Fecha de Nacimiento Sexo:

Area a Visitar Tiempo de Visita

Estado Civil: N° Telefono: Email:

Detalle el Motivo de la visita ( Para ser llenado por las Visitas o trabajos temporales)

Firma de Contratista
V°B° Area-Cia
Fecha: / /

Declaración Jurada de Buen Estado de Salud


( Valido Solo para Visitas)
Mediante la presente, yo ………………………………………………………………………………… identificado

con DNI N° ………………………., DECLARO BAJO JURAMENTO encontrarme en buen estado de salud
Declaración Jurada de Buen Estado de Salud

física y mental, no presentar enfermedad crónica, ni enfermedad infectocontagiosa y tener las

condiciones físicas y mentales necesarias para realizar la visita acordada a vuestra unidad operativa. Lo

que declaro para su verificación y fines pertinentes de acuerdo a lo establecido en la Ley N° 27444 - Ley

del Procedimiento Administrativo General.


Fecha: ...........,.............................,..............

....................................................................
Firma
DNI:

Declaración Jurada de Inducción de Seguridad


( Valido Solo para Visitas)
Declaración Jurada de Inducción en Seguridad

Mediante la presente, yo ………………………………………………………………………………… identificado

con DNI N° ………………………., DECLARO BAJO JURAMENTO haber recibido la Charla de Inducción de

30 Min de acuerdo al Curso de Capacitación para visitas a la Unidad Uchucchacua.

Declaro para su verificación y fines pertinentes de acuerdo a lo establecido en el Art 78° D.S. N°024 -2016 EM
Fecha: ...........,.............................,..............

....................................................................
Firma
DNI:

IV._ CHECK DE DOCUMENTOS DE VISITA


ALIDACIÓN DE DOCUMENTARIA
VALIDACIÓN DE DOCUMENTARIA SCTR Salud y Pensión

Copia de DNI

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