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NUEVO
REINGRESO
CAMBIO DE EMPRESA
No se acepta imprecisiones, borrones o enmendaduras.
Cargo Empresa
Personal Comunidad Si No
AUTORIZACIÓN
Sello y Firma del Contratista Sello y Firma del Área Solicitante Asuntos Sociales
O+ O- A+ A- B+ B- AB+ AB-
APTO NO APTO
Fecha: / /
IND. General
INDUCCIÓN y ENTREGA DE FOTOCHECK
V° B° Capacitación
Fecha: / /
Firma Colaborador
Fecha: / /
AUTORIZACIÓN DE INGRESO PARA
LOGO DE LA PARA VISITAS VISITA
Detalle el Motivo de la visita ( Para ser llenado por las Visitas o trabajos temporales)
Firma de Contratista
V°B° Area-Cia
Fecha: / /
con DNI N° ………………………., DECLARO BAJO JURAMENTO encontrarme en buen estado de salud
Declaración Jurada de Buen Estado de Salud
condiciones físicas y mentales necesarias para realizar la visita acordada a vuestra unidad operativa. Lo
que declaro para su verificación y fines pertinentes de acuerdo a lo establecido en la Ley N° 27444 - Ley
....................................................................
Firma
DNI:
con DNI N° ………………………., DECLARO BAJO JURAMENTO haber recibido la Charla de Inducción de
Declaro para su verificación y fines pertinentes de acuerdo a lo establecido en el Art 78° D.S. N°024 -2016 EM
Fecha: ...........,.............................,..............
....................................................................
Firma
DNI:
Copia de DNI