INSTITUTO NICARAGÜENSE DE SEGUROS Y REASEGUROS (INISER)

PERFIL INTEGRAL DEL ASEGURADO PARA PERSONAS NATURALES

A.-Nombre completo del contratante, conforme con cédula de identidad:

Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

A.- Tipo de operación: Seguro Línea de Fianza Crédito
C.- Datos personales: completar con los datos del contratante.
1) Número de Cédula:__________________________________________________________________________
Número de Cédula de Residencia (Para Extranjero):__________________________________________________
2) Sexo: Masculino Femenino
3) Estado civil:______________ 4)Fecha de nacimiento:____________5)Nacionalidad______________________
6) Apellidos de casada:__________________________________________________________________________
7) Dirección del domicilio:_______________________________________________________________________
8)Teléfono:________9)Celular:_________10)Facsímil:________11)Correo electrónico:______________________
D.- Datos sobre la actividad económica o empleo del contratante:
1) Empleado Propietario Estudiante Ama de casa Otro:________________
2) Ocupación:__________________________________ 3) Puesto o título:________________________________
4) Nombre de la Empresa:________________________________________________________________________
5) Dirección de la empresa:_______________________________________________________________________
6) Teléfono:______________________________________ 7) Facsímil:___________________________________
7) Ingresos mensuales del contratante o asegurado: ____________________________________________________
E.- Información acerca del aseguramiento:
1) Póliza: Nueva Renovación
2) Ramo: Vida Accidente Salud Vehículo Incendio Fianza Misceláneo
3) Origen de los fondos para el pago de la prima: Salario Herencia Ahorro Empresa
Otros (explicar):_______________________
4) Suma asegurada en: Córdobas Dólares Otro
5) Seguros con otras aseguradoras:
Vida Accidente Salud Vehículo Incendio Fianza Misceláneo
6) Nombre de la aseguradora:_____________________________________________________________

“Autorizo a INISER para verificar, por cualquier medio legal, toda la información que he proveído para efectos de
las relaciones o cuentas que sustentan este perfil”.
Firma del cliente____________________ Firma INISER_________________ Fecha:_______________