ANESTESIOLOGÍA **Una cosa es anestesia y otra es analgesia. ¡¡no confundir!!

16/08/2022
Morton- padre de la anestesiología Consentimiento informado→ es obligatorio legalmente y se basa en el
Opio “planta de la felicidad” principio de que los individuos competentes y autónomos pueden elegir su
atención médica y rechazar tx médicos, incluidos los que salvan la vida.
Anestesiología **Si el px no te firma consentimiento informado NO lo operes, pq lo estás
• Se deriva del griego haciendo en contra de su voluntad.
• Prefijo An que significa SIN **Es un consentimiento diferente por cada servicio que va a integrar en la
cirugía (uno para anestesio, uno para cx, de internamiento, etc).
• Aesthesis que significa sensación
**Normalmente cada hospital tiene su formato de consentimiento
• Literalmente pérdida de la sensibilidad
informado, pero al final todos son los mismo. Distinta redacción, mismo
objetivo/fin (informar al px de los riesgos y complicaciones que puede haber
La anestesia que en la actualidad es una práctica común y que permite la
así como las alternativas).
realización de un gran número de procedimientos quirúrgicos.

Aspectos éticos de la atención anestésica

La primera comunicación formal de la práctica de la anestesia que viene de
• Los médicos tienen la obligación ética de promover la autonomía del
hace aprox. 4,000 años a.C., cuando en Mesopotamia, los sumerios que
px.
conocían el cultivo de la amapola (planta feliz) utilizaron el opio.
**Los sumerios andaban prácticamente drogados, pero llegaba un momento • Los médicos están obligados a revelar las alternativas al tx médico y
donde podían aguantar más, hacer más. los riesgos graves y frecuentes del tx propuesto.
• En general, los px adultos competentes pueden rechazar las
**Componente afectivo del dolor, nos deprime o nos dan ganas de llorar
transfusiones de sangre, pero los derechos de niños y mujeres
embarazadas a rehusar el tx son menos evidentes.
William Thomas Green Morton utilizaba el éter en una demostración en el
hostal general de Massachussets en un px en cx de un tumor de cuello (creo • Los px menores tienen un grado variable de capacidad para tomar
XD). 16 octubre→día del anestesiólogo decisiones, y pueden tener derecho legal para ciertas decisiones. Los
px pediátricos en que sean capaces, particularmente en relación con
el tx programado.
¿Quién fue William Morton?
**Artículo en la constitución “derecho a la vida” → inhabilita/anula el
• Considerado el padre de la anestesiología-
documento de las personas que son testigos de Jehová (Salvoconducto) para
• 16 de octubre- utilizó éter inhalado como anestésico quirúrgico
no transfusión, cuando el px se está muriendo.
• Confeccionó la primera máquina de anestesia con un globo de vidrio
**Recuperador de sangre→ es un aparato que trae un aspirador y va
recolectando todo lo que va sangrando el px, la purifica, la limpia y la vuelve
**Índice biespectral- evaluar actividad anestésica, ¿qué tan dormido está
a meter al px en caso de que la necesite. Y es una buena opción para pacientes
nuestro px?
con ciertas creencias religiosa. Se tiene que rentar, no lo tiene el hospital.
ASA (Sociedad Americana de Anestesiología) define a la anestesiología como
Aspectos éticos de la atención anestésica
“la práctica de la medicina dedicada al alivio del dolor y al cuidado completo
• Voluntades anticipadas y toma de decisiones sustitutiva.
e integral del px quirúrgico antes, durante y después de la cx”
• Órdenes de no intentar la reanimación en el quirófano
 • Trasplante de órganos → **todo se hace legal para evitar que se
piense que es una institución que roba órganos. Muerte cerebral→
“muerte en vida” EEG que lo demuestre, ya puede ser donador de
órganos→ Cx de explante
**Huesos de la sínfisis del pubis→ son las fracturas que más sangran, pueden
hacer una arresto de hasta 2 mil. El px se puede morir.
17/08/2022
Clasificación:
• Anestesia general balanceada
o **¿Qué tipo de cx se puede manejar con este tipo de
anestesia? Por ejemplo: una laparotomía exploradora en un
px de 70 años diabético, hipertenso con 4 horas de ayuno,
por probable perforación de víscera hueca.
o Otros casos donde se puede utilizar este tipo de anestesia: Cx
de neuro, cx de ORL (amígdalas, oído, nariz estéticas o de
funcionalidad), cx de abdomen superior, maxilares
(fracturas)
o Sueño profundo y poder tener acceso a vía aérea fácilmente.
• Anestesia total IV
• Anestesia regional o neuroaxial
o Bloqueo subaracnoideo**en L1 termina el cono (cuestión de
las estructuras que podamos llegar con la punción). Si
llegamos a puncionar en T12-L1 → podemos dejar algún tipo
de lesión, hiperalgesia, paraplejia. Los rangos de seguridad
son a nivel de L2 para abajo.
o Bloqueo peridural **puede ser prácticamente en todos los
niveles pq está arriba de la duramadre.
▪ Catéter peridural para dar una analgesia continua
(para no estar puncionando a cada rato) se puede
dejar hasta por 15 días (con sus cuidados necesarios).
Se deja algo que se llama bomba de casa →
analgesia.
o Bloqueo mixto **pones un subaracnoideo y ya que se acaba
el efecto mantienes al px con anestesia peridural.
• Bloqueo de nervios periféricos **Con estos avances tecnológicos se
hacen bloqueos selectivos. Se bloquea selectivamente lo que se
desea. Sirve tmb para dar analgesia postoperatoria. 😊
o Anestesia regional ecoguiada
• Bloqueo caudal→ **a nivel casi de nivel del coxis, a nivel del sacro se
entra directamente con una aguja→ en px pediátricos. Se le pone
aunque se les vaya a dar anestesia general para que cuando se
despierten no sientan dolor.
**Neuroestimulador→ son estímulos eléctricos para que le nervio nos de la
estimulación esperada.
**hay bloqueos nerviosos periféricos que son meramente analgésicos. (para
no dejar tanto anestésico tomado, etc.)
**Angina ludwick→ padecimiento que afecta toda la región del paladar
amigdalino y parte del cuello, hace que se haga un absceso enorme. Al
momento de utilizar el laringoscopio se puede reventar ese absceso y hacer
un desastre.
**Cricotomía → mejor opción para manejo de vía aérea ANTES que una
traqueostomía. Y ya después hacemos una traqueostomía controlada.
**Una cosa es la concentración anestésica y otra la concentración
analgésica, si con una anestésico bajamos la concentración puede quedar
como analgésico.
22/08/2022
ANESTÉSICOS LOCALES
**Vol. de distribución→ cantidad de fármaco la cual se va a distribuir en el
plasma
**Anestésico local→ mecanismo de acción: bloquear canales de sodio para
evitar que las células se activen (se despolaricen).
Anestesia local
• Bloqueo de los impulsos nerviosos
o →Aminoésteres (son metabolizados principalmente por las
esterasas plasmáticas)
o →Aminoamidas (se metabolizan sobre todo por enzimas
hepáticas que dependen del citocromo P-450)
• Impide la conducción de los impulsos eléctricos
• Administración sistémica= alteraciones corazón
• Formas de administración:
 o Aplicación tópica *Las amidas son muy estables, mientras que los ésteres en solución son
o Inyección en la proximidad de las terminaciones nerviosas relativamente inestables.
periféricas
o Instilación en el espacio subaracnoideo o epidural Relaciones estructura-actividad y propiedades físico-químicas
• Toxicidad= SNC y SCV Potencia intrínseca y la duración de acción dependen de:
Equilibrio hidrófilo-lipófilo
Molécula del anestésico local • Lipofilia= asociarse a los lípidos (membrana lipídica)
• Hidrofobia= son más potentes (bloqueos de + duración)
Ejemplo: Etidocaína (3 átomos de carbono más) es más potente que
Lidocaína

Concentración del ión hidrógeno

• Mantienen un equilibrio entre la forma básica no cargada (B) y la
forma catiónica cargada (BH+)
• Forma protonada: Temperatura o medio en el que se encuentra el
fármaco
• La membrana concentra más la forma básica del anestésico local que
la forma catiónica protonada
**Lester y los amidas: Ejemplo: pH en un tejido inflamado es inferior (ácido) al normal, =
• Ester→ tienen 1 i (ej. procaína) concentración de anestésico local en su forma protonada mayor que en
• Amidas→ tienen 2 i (ej. lidocaína) tejidos normales

**ambiente acido→ la forma ionizada va a tardar más tiempo en hacer

efecto.
• Ejemplo: absceso periungueal en dedo pulgar→ no infiltrar
directamente ahí porque por el medio ácido y el proceso inflamatorio
va a tardar más tiempo en hacer efecto.

**Máximo 90 min dura el efecto de la lidocaína (dependiendo el tejido)

**pKa→ es el pH al que la solución se encuentra disociada en un 50% Fases:
• Si agarran una solución cualquiera y la ponen en su pKa la mitad va a • Reposo: potencial de membrana
estar protonizada y la otra mitad no. La que funciona para penetrar está -90mV
membranas es la no protonizada (no ionizada) • Despolarización: de -90mV se
• La solución de lidocaína simple tiene un pH normal alrededor de 6 neutraliza (membrana se hace
para que actuara mejor tendría que ponerle bicarbonato para hacerla permeable al sodio N+)
más alcalina porque su pKa es 7.9. • Repolarización: canales de sodio
• Para tener mas lidocaína simple que pueda actuar se cierran y los de potasio se
• ¿Pero qué pasa en una infección donde hay pH de 5 (ej. muela abren
infectada por ejemplo)? No va a poder actuar la lidocaína porque el **Periodo refractario→ no permite la
pH del tejido está muy ácido y se aleja del pKa. entrada de otros estímulos.

Anatomía nervio periférico

Un nervio periférico típico se compone de varios grupos o fascículos axónicos.
Cada axón posee su propio tejido conjuntivo de cubierta, el endoneuro. Cada Mecanismos de acción de los anestésicos locales (farmacodinamia)
fascículo axónico está rodeado por una segunda capa de tejido conjuntivo, el Forma activa
perineuro, y todo el nervio se halla • Los anestésicos locales básicos son poco o moderadamente solubles
rodeado por una vaina externa, el en agua, pero son solubles en solventes orgánicos relativamente
epineuro. hidrófobos.
**Bloqueo se hace en perineuro o por • Los anestésicos locales moderadamente hidrófilos, se unen menos a
absorción nos quedamos en el epineuro. los tejidos que los fármacos muy hidrófobos, pero atraviesan mejor
las membranas que los más hidrófilos.
• Los más hidrófobos son a su vez los que poseen una mayor potencia
intrínseca.
• Las soluciones más alcalinas de los anestésicos locales bloquean la
conducción nerviosa de un modo más efectivo.
• En un nervio desprovisto de sus vainas, el grado de inhibición de los
anestésicos con aminas terciarias es superior en un pH externo
alcalino que en un pH neutro.

Potencial de acción
Señales nerviosas se transmiten mediante potenciales de acción
Cada potencial de acción (- + -)
Características del punto de unión del anestésico local
La mutación intencionada de aminoácidos específicos del canal de Na+ ha
permitido definir qué regiones del mismo interactúan directamente con los
anestésicos locales.
La subunidad α es la proteína funcional más importante del canal de Na+
• Cuatro dominios homólogos (de D-1 a D-4), c/u de los cuales contiene
seis regiones helicoidales (de S1 a S6).
• Cada dominio posee un bucle denominado región P
La sensibilidad al voltaje deriva de los segmentos S4 cargados positivamente
que se deslizan o giran hacia fuera.
Los segmentos S6 acaban formando la entrada citoplásmica interna del canal.
El movimiento de los segmentos S6 cierra a modo de compuertas el canal
abierto, mientras que la unión del bucle citoplásmico entre D-3 y D-4 con la
apertura citoplásmica del canal da lugar a la inactivación de la compuerta.
Los anestésicos locales se unen al vestíbulo interno del canal de Na+. Las
mutaciones de los aminoácidos de los segmentos S6 de D-1, D-3 y D-4
modifican la acción de los anestésicos locales.
La tasa de unión constante de los anestésicos locales a los canales de Na+
cerrados es más elevada para las moléculas más hidrófobas.
Las formas cargadas de los anestésicos locales se disocian mucho más
despacio de los canales de Na+ cerrados e inactivados que las formas neutras
Aspectos neurofisiológicos de la inhibición fásica
Los distintos tipos de fibras de un nervio se ven afectados de manera
diferente durante la anestesia local. Esa diferencia se debe en parte a factores
farmacocinéticos.
Los distintos tipos de fibras también presentan diferencias en cuanto a la
sensibilidad al bloqueo por parte de los anestésicos locales.
• Axones mielinizados de pequeño calibre (fibras sensitivas A δ y fibras
motoras A γ) son los más susceptibles a la supresión del estímulo.
• En segundo lugar, se encuentran las fibras mielinizadas de mayor
calibre (A α y A β).
• En tercer lugar, las fibras menos susceptibles son las fibras C, de
pequeño calibre y no mielinizadas.
Resumen: https://www.youtube.com/watch?v=8MsRiNzfjXI
**Mecanismo anestésicos locales: bloqueo de canales de sodio reversible
• Estado cerrado inactivo
FARMACOLOGÍA CLÍNICA
El empleo eficaz de la anestesia regional precisa el conocimiento de las
propiedades farmacológicas de los diferentes anestésicos locales, así como
de las habilidades prácticas requeridas para efectuar el bloqueo.
Las necesidades del anestésico local varían considerablemente y dependen
de factores como el tipo de bloqueo, el procedimiento quirúrgico y la
situación psicológica del paciente.
**Generalmente los AL con riesgo de producir rx alérgicas son los aminoéster,
en raras ocasiones pueden ser las aminoamidas.
**Lidocaína su administración produce vasodilatación→ se absorbe más
rápido a sistema periférico y su efecto en el sitio deseado será menor
• Usando adrenalina (vasoconstrictor) se puede contrarrestar esto
Potencia anestésica y comienzo de la acción
El carácter hidrófobo es un factor determinante primario de la potencia
anestésica intrínseca, ya que la molécula del anestésico debe penetrar la
membrana nerviosa y unirse a un sitio parcialmente hidrófobo del canal de
Na+.
Sin embargo, en la clínica, la correlación entre el carácter hidrófobo del
fármaco y la potencia anestésica no es tan exacta como en una preparación
de nervio aislado.
• Carga del anestésico local.
• Carácter hidrófobo.
• Propiedades vasodilatadoras y vasoconstrictoras
El comienzo del bloqueo de la conducción en los nervios aislados depende de
las propiedades físico-químicas de cada fármaco.
La latencia, in vivo, también depende de la dosis o la concentración del
anestésico local empleado.
**Entre + liposoluble sea el medicamento + rápido va a actuar porque va a
poder atravesar membranas.
La duración del efecto de los diversos anestésicos locales es muy variable.
En el ser humano, los efectos vasculares periféricos del anestésico local
influyen de manera importante sobre la duración de la anestesia.
• Muchos anestésicos locales poseen un efecto bifásico sobre el
músculo liso vascular.
Los efectos de los anestésicos locales sobre el tono vascular y el flujo
sanguíneo regional son complejos y varían, entre otros factores, en función
de la concentración, el tiempo y el lecho vascular próximo al punto de
aplicación.
Dosis del anestésico local
• Al incrementar la dosis del anestésico local, aumenta la probabilidad
de lograr una anestesia efectiva y duradera y se reduce el tiempo de
comienzo.
• A la hora de seleccionar el volumen y la concentración para un
bloqueo específico en un paciente concreto, los especialistas deben
sopesar el riesgo de efectos adversos debidos a una dosis excesiva
frente al mayor riesgo de que el bloqueo sea insuficiente si se elige
una concentración o un volumen inadecuados.
Uso de los vasoconstrictores
• Las soluciones anestésicas suelen asociar un compuesto
vasoconstrictor, generalmente la adrenalina (5 mg/ml o al
1:200.000), para disminuir la tasa de absorción vascular, permitiendo
así que más moléculas del anestésico alcancen la membrana
nerviosa.
• La adrenalina al 1:200.000 proporciona un grado de vasoconstricción
óptimo cuando se añade a la lidocaína para su aplicación epidural o
intercostal.
o La noradrenalina y la fenilefrina también han sido empleadas
con fines vasoconstrictores.
• La prolongación del efecto anestésico atribuible a la adrenalina
depende del anestésico local con el que se combine y del sitio de
inyección.
o La adrenalina prolonga de manera significativa el efecto de la
anestesia por infiltración y del bloqueo nervioso periférico
logrado por fármacos de acción corta.
Lugar de la inyección
• La administración intratecal o subcutánea del anestésico local es la
que logra el comienzo más rápido y de menor duración de la acción
anestésica.
• Los tiempos de inicio y la duración más prolongados se observan en
los bloqueos del plexo braquial.
• Estas diferencias en la latencia y la duración del efecto anestésico y
analgésico se deben en parte a las características anatómicas del sitio
de inyección.
Carbonación y ajuste del pH de los anestésicos locales:
• La adición de bicarbonato sódico a una solución de anestésico local
que va a aplicarse en un nervio aislado acelera el inicio de su acción
 y disminuye la concentración mínima necesaria para bloquear la
conducción nerviosa.
• Se ha descrito que el inicio del bloqueo de la conducción nerviosa es
más rápido tras la adición de bicarbonato sódico a la solución de
anestésico local.
Combinaciones de anestésicos locales
• Compensar la corta duración de anestésicos de acción rápida con la
latencia de anestésicos de duración prolongada.
• Evitar el empleo de dosis máximas de dos anestésicos locales →
Toxicidad
Embarazo
La extensión y profundidad de la anestesia raquídea y epidural es mayor.
• Dilatación de las venas epidurales
• Progesterona causa un bloqueo en la conducción del anestésico local.
**Vol. + pequeños hay más riesgo de punción de la vasculatura.
**Al haber un aumento de la vasculatura se disminuye el tamaño del área
epidural.
ELECCIÓN DEL ANESTÉSICO LOCAL EN LOS DIVERSOS PROCEDIMIENTOS
ANESTÉSICOS REGIONALES
Anestesia por infiltración
• Cualquier anestésico local.
• Administración subcutánea/intradérmica → Inicio de acción
inmediato.
• Duraciones variables.
• La adrenalina prolonga la acción de todos los anestésicos locales
(↑Lidocaína)
• Dosis depende del tamaño del área y duración aprox. de la cirugía.
• Anestesiar áreas grandes → Volúmenes grandes de soluciones
anestésicas diluidas (especialmente en lactantes).
• Vía subcutánea → Dolor (acidez) → Se puede adicionar bicarbonato
sódico antes.
Anestesia regional IV **ya ni se usa, es anecdótico. Es una técnica no muy
predecible. Ahora se utilizan técnicas regionales guiadas por US.
• Se refiere a la administración IV de un anestésico local en una
extremidad comprimida por un torniquete (bloqueo de Bier).
• Difusión desde lecho vascular → Tejido no vascular (axones).
• Interrumpir flujo sanguíneo y liberación gradual de la compresión.
• Se prefiere en cirugías de extremidades superiores.
• En cirugías de extremidades inferiores → Torniquete en la parte
superior de la pierna.
• Más usado por esta vía → Lidocaína
• Prilocaína, mepivacaína, cloroprocaína, procaína, bupivacaína y
etidocaína.
Bloqueo nervioso periférico
• Son aquellos procedimientos anestésicos regionales que
interrumpen la conducción en las fibras del SNP.
• Se divide en bloqueo P. menor (N. aislados) y mayor (dos o más,
plexos o N. de gran tamaño).
• La mayoría de los anestésicos locales se pueden usar para bloqueos
P. menores. Inicio rápido. Se prolonga con adrenalina.
• El bloqueo P. mayor más común es el del plexo braquial. Hay
diferencias importantes en el inicio de acción de los anestésicos. Los
de potencia intermedia tienen un inicio de acción más rápido que los
compuestos más potentes
Bloqueo nervioso central
• Cualquiera de los anestésicos locales puede ser usado para anestesia
epidural.
• AL Potencia intermedia → 1-2 hrs.
• AL Potencia más larga → 3-4 hrs
• Se potencia la acción con adrenalina.
• Anestesia epidural lumbar → 5-15 min para comenzar
(Cloroprocaína, lidocaína,mepivacaína o prilocaína).
• Bupivacaína más lenta → pero es más intensa.
Anestesia tópica
• La lidocaína, la dibucaína, la tetracaína y la benzocaína son los más
frecuentemente utilizados.
• Se obtiene anestesia efectiva, pero de corta duración.
• Sprays de lidocaína o tetracaína → anestesia endotraqueal
(intubación).
• EMLA (lidocaína básica al 2,5% y prilocaína básica al 2,5%) → Reducir
el dolor asociado con la introducción percutánea de agujas y cánulas
intravenosas, en los injertos de piel y circuncisión. - Aplicarse bajo
vendaje oclusivo 45-60 min.
• Acelerar la penetración de la anestesia tópica: iontoforesis,
aplicación de calor local, electroporación o métodos de inyección por
presión sin aguja.
• Urgencias pediátricas → Mezcla TAC (tetracaína, adrenalina y
cocaína) - Efecto vasoconstrictor
**Cocaína hace mucho que no se utiliza. Además que tenía buena potencia
anestésica tenía buen efecto de vasoconstricción. Se utilizaba para cirugías
de nariz por el buen efecto de vasoconstricción. Por el problema de adicción
se fue eliminado del sistema médico.
Anestesia tumescente
• Técnica de anestesia local utilizada con frecuencia por los cirujanos
plásticos durante los procedimientos de liposucción.
• Inyección subcutánea de grandes volúmenes de anestésicos locales
diluidos, mezclados con adrenalina y otros fármacos.
• Riesgo elevado de paro cardíaco con desenlace fatal en el caso de
pacientes con alguna comorbilidad.
• Dosis de lidocaína de 35 a 55 mg/kg, se consiguen concentraciones
plasmáticas seguras.
**Bloqueos tronculares → niños o adultos que lleguen con cortadas grandes
por ejemplo en manos o pies. Se busca por referencia anatómica, se
administran unos 3-5ml de AL y dan muy buena anestesia para los dedos de
la mano por ejemplo.
• De la mano, del pie y de los dedos
**Evitar usar AL con adrenalina para bloquear los dedos, puedes
comprometer la circulación de esa extremidad. Si nos llegamos a acercar
mucho el vaso podemos crear una vasoconstricción y generar una necrosis.
• AL sin agregados
FARMACOCINÉTICA
• Distribución:
o Se distribuyen por todos los tejidos corporales.
o La concentración relativa en los distintos tejidos es variable.
o La concentración de anestésico local es mayor en los órganos
muy vascularizados.
o Se eliminan con rapidez por el tejido pulmonar
• Absorción:
o Depende del sitio de inyección con su perfusión tisular, de la
dosis y del volumen inyectado.
o La absorción es mayor y más rápida en zonas vascularizadas.
o Adrenalina reduce la tasa de absorción vascular de ciertos
anestésicos locales en diversos puntos de administración,
por lo que disminuye su toxicidad sistémica potencial.
• Biotransformación y excreción:
o Compuestos de tipo éster o similares a la procaína >>
HIDRÓLISIS (Pseudocolinesterasas).
o Compuestos tipo amino amida >> Ruta hepática.
o Excreción AL. tipo amida >> Riñón.
o La eliminación urinaria de fármaco no metabolizado es
inferior al 5%.
TOXICIDAD
Anestésicos locales → compuestos relativamente seguros si se administran
en las dosis adecuadas + localización anatómica correcta.
Pueden producirse reacciones tóxicas locales o sistémicas
• Resultado de la inyección intravascular o intratecal
• Administración de una dosis excesiva errónea
Ciertos compuestos se asocian con una serie de efectos adversos específicos
• Aminoésteres con las reacciones alérgicas
• Prilocaína con la metahemoglobinemia
TOXICIDAD SISTÉMICA
Reacciones tóxicas del SNC
• Síntomas iniciales: vértigo, sensación de mareo, alteraciones visuales
y auditivas, dificultad para enfocar y los acúfenos.
• Otros síntomas subjetivos: desorientación, somnolencia ocasional
• Signos objetivos de toxicidad del SNC: suelen ser de carácter
excitador
o Estremecimientos
o Espasmos musculares
o Temblores
o Inicialmente afectan: músculos faciales, músculos de la zona
distal de las extremidades
o Por último se presentan: convulsiones generalizadas de
carácter tónico-clónico
• Administración de anestésico local
o Dosis suficientemente elevada mediante inyección IV rápida
produce signos de excitación del SNC, seguidos rápida/m X
estado de depresión generalizada del SNC
o En ocasiones se presenta depresión respiratoria→ Puede
desembocar en paro respiratorio
o En algunos Px se observa depresión del SNC sin una fase de
excitación previa cuando se han administrado otros fármacos
depresores SNC
• Excitación del SNC: Resultado del bloqueo inicial de las vías
inhibitorias en la corteza cerebral por AL.
o Bloqueo de las vías inhibitorias→ Permite que neuronas
facilitadoras funcionen sin oposición→ Aumento de la
actividad excitadora→ responsable de las convulsiones
**Lo primero que va a decir el px cuando se esté intoxicando va a decir que
siente un sabor metálico en la boca, ya de ahí van a empezar con mareos,
acúfenos. y ya en situaciones más extremas puede haber convulsiones, etc.
**Siempre como regla aspirar para ver que estes un vaso (sale sangre) antes
de administrar el AL.
**Px que comience con síntomas de toxicidad→ cesar la administración de
AL
• Se deja en observación
**Si empieza a convulsionar→ se pone en posición de recuperación para
evitar que broncoaspiren. Se le pude administrar una benzodiacepina IV o vía
rectal si no tienen una vía. Se administran y esperan a que cese la convulsión.
Se pueden poner puntas nasales o una mascarilla para ayudar al px.
Reacciones tóxicas del SNC
• Disminuyen unión de AL a proteínas plasmáticas→ elevación de la
PaCo2 o disminución del pH
o Incrementarán proporción de fármaco libre que podrá
difundir al cerebro
• Acidosis: Contribuye al aumento de la forma catiónica del anestésico
local
 o Debería disminuir la tasa de difusión a través de la barreras
lipídicas
• Repercusión clínica del efecto de la hipercapnia y de la acidosis sobre
la toxicidad:
o Convulsiones producen hipoventilación
▪ Acidosis metabólica y respiratoria que exacerban
más todavía la toxicidad del SNC
o Ante una reacción tóxica a un AL fundamental instaurar con
rapidez
▪ Medidas de ventilación asistida
▪ Soporte circulatorio
• Impedir o corregir la hipercapnia y acidosis
• Evitar o corregir la hipoxemia→ Empeora la
toxicidad del SNC
24/08/2022
Reacciones tóxicas en el SNC
Tomando como base el análisis anterior y una serie de directrices nacionales
sobre la asistencia perioperatoria segura, se considera en general que los
médicos que realicen bloqueos regionales deberán disponer de manera
habitual del siguiente equipamiento:
1. Equipo rutinario de monitorización de las constantes vitales.
2. Reservorio de oxígeno o flujómetro de pared para oxígeno.
3. Equipo de manejo de la vía respiratoria, incluido un circuito con bolsa
y mascarilla para administrar ventilación con presión positiva.
4. Fármacos para detener las convulsiones, en caso de que se
presenten, preferiblemente midazolam, lorazepam, diazepam o
tiopental
**Circuito VAIN.
**Prácticamente todo donde se tenga anestésico local, se debería tener a la
mano intralípido→ antídoto.
• Px presenta sintomatología neurológica→ administrar lípidos.
**Bupivacaína→ es el + cardiotóxico
**Lidocaína→ duración: hasta 90 min aprox.
TOXICIDAD DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR
AL pueden ejercer acciones
• Directas: sobre el corazón y los casos sanguíneos periféricos
• Indirectas: sobre la circulación
Por medio del bloqueo de la actividad eferente simpática o parasimpática
Efectos cardíacos directos:
• Efecto principal de los anestésicos locales sobre la electrofisiología
cardíaca
• Disminución de la tasa de despolarización de los tejidos de
conducción rápida de las fibras de Purkinje y del músculo ventricular
Se cree que esta reducción de la tasa de despolarización se debe a:
• Disminución en la disponibilidad de los canales rápidos de sodio de
las membranas cardíacas
o La duración del potencial de acción y el período refractario
efectivo también se encuentran disminuidos por la acción de
los anestésicos locales
Estudios electrofisiológicos:
• Niveles plasmáticos elevados de los anestésicos locales prolongan los
tiempos de conducción en diversas partes del corazón
o Se refleja en el electrocardiograma (ECG) por el aumento del
intervalo PR y la duración del complejo QRS
• Concentraciones sumamente elevadas de los anestésicos locales
o Deprimen la actividad de marcapasos espontánea del nódulo
sinusal
o Bradicardia sinusal y a un paro sinusal
Todos anestésicos locales ejercen sobre músculo cardíaco
• Acción inótropa negativa dependiente de la dosis
• Esta depresión de la contractilidad cardíaca es proporcional a la
potencia del bloqueo de la conducción
• Bupivacaína y la tetracaína son más cardiodopresoras que la lidocaína
AL pueden deprimir la contractilidad miocárdica al:
• Afectar la entrada y salida estimulada de calcio del retículo
sarcoplásmico
 • Inhibir las corrientes de Ca2+ y de Na+ en el sarcolema cardíaco
**El algoritmo ACLS cambia mucho entre una toxicidad y un paro
cardiorespiratorio. En toxicidad por AL:
• Necesitamos estar metiendo lípidos
• Dejamos una perfusión de intralípidos
• Vamos a irnos a lo que dura el AL→ hasta que termine vamos a poder
revertir su efecto
**Inotropismo negativo del AL→ el corazón no va a poder contraerse → paro
en diástole → + difícil sacar un paro en diástole pq no hay fuerza de
contracción. Vamos a estar dando antídoto (intralípido) hasta que podamos
sacar lo demás.
**Hay muchas formas de confundirse la toxicidad por AL→ sobre todo
cuando administramos anestesia epidural, bloqueo de nervios, etc. →
SIEMPE aspiro y administro.
Efectos cardiacos indirectos:

Efectos vasculares periféricos directos:

• Anestésicos locales ejercen un efecto bifásico sobre el músculo liso
de los vasos periféricos
• Concentraciones bajas de lidocaína y bupivacaína producen una
vasoconstricción en el músculo cremáster de las ratas
• Concentraciones elevadas producen vasodilatación tanto en modelos
de tejido aislado como in vivo

**Bupivacaina no se utiliza para infiltrar piel → riesgo de necrosis

**Ropivacaína por si sola es vasoconstrictora → por eso el tiempo se acorta
y la duración se larga. Es más vasoconstrictora que la bupivacaina.

**Esa dosis de 1mg por kg de peso está super alta. Es de 0.1-0.3mg/kg

máximo.
Se hace un bloqueo simpático → con el bloqueo peridural
• Te hace una vasodilatación periférica de la parte hasta dónde llega el
bloqueo a distal → secuestro de sangre→ disminuye la precarga →
puede hacer taqui o bradicardia → se hipotensa
• Cocarga → pasar líquidos para aumentar volumen
• Aumentar resistencias vasculares periféricas
• ¿Cuánto dura una solución cristaloide en plasma? 30-45 min y se
orina (En un px normal, px renales está prohibido meter carga)
• Bloqueo alto:
o en T4 fibras cardioaceleradoras → puede generar una
bradicardia extrema + hipotensión → se puede morir el px
o 1. Atropina, 2. Efedrina
o Si nos vamos por arriba de T4 vamos a administrar
medicamentos más elevados (creo)
**Bloqueo subaracnoideo: es dosis única lo que dure el bloqueo → después
peridural
25/08/2022
Mecanismos biológicos del fracaso de los anestésicos locales
• Fallos técnicos en administración
• Volumen o concentración insuficientes
• Decisiones clínicas erróneas
Nocicepción y propiocepción
pKa
Anestésico locales tienen un pKa variable entre 7-9.5, están ionizados
parcialmente.
• Fracción no ionizada → es + liposoluble → atravesar membranas→
para poder llegar al axón
• Anestésico con pH + fisiológico → + fracción no ionizada
• Forma activa→ ionizada
**¿Cómo poner a los AL a un pH fisiológico? Bicarbonato, solo que no a todos
se les puede agregar. Solo se usa con la lidocaína.
**Afuera de la membrana quieres que este a pH fisiológico (no ionizado) para
que pueda atravesar la membrana, pero una vez adentro necesitamos que
esté en forma ionizada, que es la forma activa.
**4 procesos del dolor:
• Modulación (a largo plazo) o de la transmisión→ donde más actúan
algunos medicamentos.
**Hay que tratar la parte afectiva del dolor → ansiolíticos, etc.
**4 mecanismos del dolor:
• Transmisión (a este nivel actúan los anestésicos locales)
• Transducción (AINE, esteroides
• Modulación (opioide)
• Percepción (tmb entran los AINEs, opioides, agonista alfa 2)
joka-
Dosis tóxicas de anestésicos locales
29/08/2022
**Lidocaína con epinefrina → 600mg dosis máxima→ es lo que dicen algunos
libros → pero se debería de calcular en base al peso del px.
**Lidocaína, ropivacaína y bupivacaina → los + utilizados en realidad
**Dosis máximas:
• Bupivacaina: hasta 2.5mg/kg peso
• Ropivacaína: hasta 2mg/kg peso
• Lidocaína simple: hasta 4 mg/kg peso
• Lidocaína + epinefrina: hasta 7mg/kg peso
o Se puede aumentar la dosis cuando está con epinefrina
porque hace vasoconstricción → lo que disminuye la
absorción entonces: disminuye efectos periféricos y aumenta
el tiempo de acción de la anestesia
Mecanismos de toxicidad de AL
**Primeros síntomas de intoxicación por AL: primero acúfenos, se entume
alrededor la boca, sabor metálico
 • Ya después presentan confusión, disartria, disforia y después ya
pueden presentar o convulsiones o pérdida de la conciencia. Y
después de eso tiene colapso CV o pueden presentar arritmias.
**El más peligroso de todos es la bupivacaina. → no sacas al px, se muere

Factores de riesgo de intoxicación sistémica por anestésicos locales (ISAL)

Intralipid en el tx de la intoxicación por AL

Emulsión lipídica (intralipid)
• Emulsiones lipídicas al 20%
o
• Usos de las SL:
o Terapia nutricional parenteral
o Vehículo de Propofol ii
o Antídoto para revertir ISAL
•

Intralipid
**pasas un bolo de 1.5ml/kg de peso en máximo 5 minutos y luego empiezas
una perfusión de 0.25ml/kg
**Si a los 5 minutos no mejora→ repites la perfusión → si no mejora a los 5
minutos aumentas la perfusión a 0.5 ml/kg → hay que estar revalorando

Intralipid-mecanismo de acción
• Combinación de efectos físico químicos
• Transporte dinámico lejos del cerebro, corazón.
• Redistribución de sitios para su metabolismo.
**OJO: con px que sean alérgicos a la soya o al huevo
**Si el px ya perdió la conciencia hay que intubarlo. Si hay colapso CV hay que
pasar aminas. Hay que tener el ACLS bien a la mano, y después calcular la
dosis de intralipid.
**La adrenalina es muy arritmogénica.
 06/09/2022 o En una serie clásica de publicaciones demostraron que las
ANESTÉSICOS INHALATORIOS dianas de proteínas también eran compatibles con la
Sustancias químicas que son capaces de generar un estado de pérdida correlación de Meyer-Overton.
reversible de la conciencia, analgesia, amnesia e incluso la relajación **Primero→teoría lipídica por la capacidad que se pensaba que traspasar
muscular. membranas lipídicas. Ya después se empezaron a descubrir ciertos
Actualmente son utilizados para: receptores a nivel celular que son a base de proteínas. Actualmente se sigue
• Procedimientos quirúrgicos considerando la solubilidad en grasa como un aspecto importante en los
• Procedimientos mínimamente invasivos anestésicos inhalatorios. Los gases tienen afinidad a la grasa. Px con obesidad
• y pruebas diagnósticas o sobrepeso tienen más tendencia a almacenar estos anestésicos.

Líquidos orgánicos volátiles; halogenados Capacidad alveolar mínima (MAC)

Las potencias de los anestésicos inhalatorios para inmovilización quedaron
establecidas en los estudios clásicos de los años sesenta de Eger:
• La CAM de un anestésico inhalatorio a presión atmosférica como la
necesaria para impedir el movimiento en respuesta a un estímulo
doloroso en el 50% de las personas.
• Relación entre la CAM y la solubilidad lipídica→conclusión de Meyer
y Overton.
**halotano→ + viejo • «Todas las sustancias químicamente indiferentes que son solubles en
**como aparecieron: 1 halotano, 2 isofluorano, 3 enfluorano, 4 sevofluorane grasa son anestésicos, su potencia relativa como anestésicos
y 5 desfluorano dependerá de su afinidad por la grasa, por una parte, y por el agua,
por otra, es decir, del coeficiente de partición grasa/agua»
Gases anestésicos • Se expresa habitualmente como porcentaje de volumen (% vol.), que
varía considerablemente con la temperatura y la presión atmosférica
por los cambios en la solubilidad acuosa, mientras que la
concentración molar en fase líquida equivalente es independiente de
la temperatura y la presión.

Historia
• XIX-Meyer y Overton
o La potencia anestésica con la solubilidad en aceite de oliva.
o Indicador de que los lípidos →diana del anestésico. Esta es una propiedad de cada uno de los diferentes anestésicos → y se
• Franks y Lieb correlaciona directamente con su potencia
o Centrarse en las proteínas
Variabilidad de la CAM
**La dosis hace el veneno. En cuanto la concentración vaya aumentando los
cambios fisiológicos van a ser diferentes.
**Anestésicos inhalatorios→ a diferentes concentraciones va a actuar en
diferentes sitios.
• Amplio rango de acción a nivel sistémico.
• Inmovilidad→ médula
• Inconsciencia→ cerebro
**CAM awake, CAM qx → todo depende de lo que queramos. Nos vamos a ir
movimiento de acuerdo a lo que vamos a querer.
**El CAM tmb se modifica según el tipo de px (sus características).
**Si el px viene con consumo crónico de alcohol → aumenta el CAM | si viene
con consumo agudo (borracho) → hay que disminuir el CAM porque el
alcohol actúa casi igual que las benzodiacepinas (porque el px viene hasta
cierto punto “estimulado” por el alcohol).
• Alcohol actúa en los receptores GABA → por eso ya vienen
“sedaditos”. Igual el midazolam (benzodiacepina).
**si alguien viene ya borracho y quieren darle una benzodiacepina ajustar la
dosis porque le pueden causar una depresión respiratoria.
**“30% de descuento al CAM” →para una anestesia general balanceada en
px con factores como hipotensión, etc.
Diversidad de posibles dianas anestésicas
In vitro: Los anestésicos inhalatorios a concentración alta afectan a las
funciones de múltiples proteínas, muchas las cuales pueden estar
verosímilmente vinculadas a los componentes del estado anestésico o a los
efectos adversos del mismo.
In vivo: Los anestésicos son efectivos en un intervalo de concentración
bastante estrecho.
Anestesia: un estado neurofarmacológico mixto
Anestesia: consiste en componentes o sustratos separables y al menos
parcialmente independientes
• cada uno con mecanismos diferentes, aunque probablemente
superpuestos
• en distintos puntos del sistema nervioso central (SNC)
• y con variaciones en las potencias relativas de fármacos específicos.
La inmovilización → principal indicador de la CAM
• se debe en gran parte al efecto → en la médula espinal de los
anestésicos inhalatorios
Se ha comprobado una separación funcional entre amnesia y sedación
• con los anestésicos intravenosos y es probable también con los
anestésicos inhalatorios
Múltiples criterios de valoración conductuales y puntos de acción
inherentes a la acción de los anestésicos inhalatorios.
Amnesia: Criterio de valoración anestésica más sensible →hipocampo,
amígdala, lóbulo temporal medio y quizá otras estructuras corticales.
Inconciencia: Intervengan la corteza cerebral, el tálamo y la formación
reticular.
Inmovilidad: Se debe a la acción anestésica en la médula espinal, aunque
probablemente también sean importantes los efectos supramedulares de
algunos anestésicos (flecha de puntos).
Efectos integrados en la función del SNC
Inmovilidad
Los anestésicos inhalatorios producen inmovilidad a nivel medular.
A. La descerebración mediante extirpación del prosencéfalo por delante de
la línea negra no altera la CAM de isoflurano en ratas, lo que indica que
la inmovilización por anestésico volátil no depende de la corteza
cerebral.
B. Los anestésicos suprimen la respuesta refleja de retirada defensiva a la
estimulación nociva transmitida al asta dorsal por nervios sensitivos a
nivel medular.
a. Los estudios actuales se centran en identificar los sustratos
moleculares, celulares y anatómicos de este efecto
-Se sugirió un papel para los canales de sodio (Na+) activados por voltaje por
el hallazgo de que la administración intratecal → de un inhibidor selectivo de
los canales de Na+ potencia la inmovilidad anestésica (reduce la CAM).
-Mientras que un activador de los canales de Na+ hace lo contrario.
Dianas moleculares de los anestésicos inhalatorios:
Anestésicos inhalatorios potentes (volátiles) con modulación positiva de
receptores GABAA
• Tienen efectos notables compatibles con la anestesia en otros
canales/receptores como potenciación de los receptores de glicina
inhibidores, inhibición de receptores NMDA excitadores y de
acetilcolina nicotínicos neuronales, activación de canales de K2P e
inhibición de canales de Na+ presinápticos.
Anestésicos inhalatorios gaseosos
• Son inactivos en los receptores GABAA, pero bloquean los receptores
NMDA y activan ciertos canales de K2P a concentraciones clínicas.
07/09/2022
Canales iónicos regulados por ligando

Inconsciencia
• Consiste en estados subjetivos cualitativos internos de percepción o
conocimiento
• La consciencia es la capacidad de un sistema para integrar
información
• La pérdida de la consciencia (o hipnosis) es un signo distintivo del
→inicio de la anestesia

Aprendizaje y memoria
**Se hace un reflejo vagal al momento de traccionar los intestinos →
La amnesia anterógrada, uno de los objetivos anestésicos deseados, se
hipotensión.
consigue con menores concentraciones anestésicas (∼ 0,25 CAM) que las
**Propofol y midazolam → son excelentes inductores. OJO con el propofol
necesarias para la inconsciencia (∼ 0,5 CAM).
en un px que trae PA baja.
**Alcohol actúa a nivel del GABA, entonces un px que viene alcoholizado ya
Sedación
viene pre-inducido.
Los efectos anestésicos sobre las estructuras corticales y subcorticales
**Efecto antabus con el metronidazol.
también pueden contribuir a la sedación y la hipnosis inducidas por
**Huesos largos fracturados → sangran mucho.
anestésicos.
**Si el px vomita→ broncoaspira → si broncoaspira, puede hacer una
neumonía química. -->Sx. de Mendelson
**Complicaciones post-anestésicas se pueden ir hasta 1 mes, dependiendo • están mediados principalmente por la inhibición de receptores
del tipo de cx. NMDA postsinápticos
**Isofluorane se usa mucho para cuestiones de cx de neuro
Canales iónicos regulador por voltaje y otros **Desfluorane se ha notado que contamina mucho.
Inhibición de los canales de Ca2+ **Función renal que dan todos los fluoruros llegarían a afectar dosis-
• La fuga de Ca2+ provocada por anestésico volátil tiene lugar a través dependiente.
de canales IP3R y RyR con depleción de los depósitos intracelulares **Halotano era el gas + usado → se dejó de usar por el daño hepático que
de Ca2+ del RS y del RE. produce.
• Esto amortigua los cambios del Ca2+, intracelular en respuesta a la **Anestesia→no son circuitos cerrados entre la máquina y el px, puede
estimulación. ocasionar toxicidad por acúmulo. Tiene que haber eliminación, por eso son
o y contribuye también a las propiedades relajantes del circuitos semi-cerrados.
músculo liso de los anestésicos volátiles inherentes a la **Sevorane da cefaleas migrañosas con el uso muy prolongado.
broncodilatación y la vasodilatación. **Sevorane y desfluorane → los que se usan.
• Los anestésicos volátiles activan los RyR anormales y provocan
liberación del Ca2+ intracelular, contracción muscular y actividad Mecanismo de acción- Teoría de lípidos
metabólica descontroladas
Inhibición de canales de Na+ excitadores
• Los regulados por voltaje de los mamíferos con expresión heteróloga
son sensibles a concentraciones clínicamente relevantes de
anestésicos volátiles
• El isoflurano y otros → inhiben las isoformas principales de los
canales de Na+ de los mamíferos, como los canales neuronales, los
del músculo estriado, los cardíacos y la isoforma periférica.
Canales de K+ y canales de HCN
Receptores acoplados a proteína G **Obesidad→ entre + gordito esté el px más va a tardar en despertar. La
• Los anestésicos inhalatorios pueden alterar de modo directo también temperatura tmb prolonga el estado → entre + frío esté el quirófano tarda
la vía de señalización GPCR172. más en despertar.
**Sevofluorane tiene un efecto broncodilatador. **CAM y el tiempo de despertar se toman mucho en cuenta.
**Coeficiente de partición sangre-gas va a ser la velocidad de si podemos
Efectos presinápticos y postsinápticos en la transmisión sináptica hacer más largo o corto el efecto.
Los anestésicos volátiles
• tienen efectos heterogéneos en receptores glutamato AMPA o
NMDA clonados, pero potencian los receptores de cainato, en
consonancia con el predominio presináptico en la inhibición de
sinapsis glutamatérgicas.
Los efectos de los anestésicos inhalatorios no halogenados
Teoría de las proteínas de membrana
Óxido nitroso y xenón
• Actúan en los canales NMDA
Otros:
• Actúan en los canales de acetilcolina → sistema límbico (Amnesia)
• Inhiben los cordones posteriores y la asa ventral de la medula espinal,
potenciando la neuro transmisión y monitoreo de GLICINA Y GABA
mientras disminuye la de GLUTAMATO
• Para su efecto sobre los reflejos autonómicos →potencian GABA en
el tallo y los canales iónicos del Sistema Nervioso Autónomo
**Los anestésicos inhalatorios hacen un mecanismo inhibitorio→ ayudando
a los que inhiben e inhibiendo a los que activan. Actúan en canales de Na, Ca,
Cl, sobre GABA.
Propiedades del anestésico inhalatorio ideal
• No ser inflamable o explosivo.
• Capaz de producir inconsciencia con analgesia y algún grado de
relajación muscular.
• Ser potente para ser usado en concentraciones altas de oxígeno
inspirado cuando sea necesario.
• Ser metabolizado sin ser toxico o provocar reacciones alérgicas.
• Mínima depresión cardiovascular y respiratoria y no actuar con otras
drogas usadas en anestesia.
• Ser inerte y eliminado rápida y completamente en forma inalterada
por via pulmonar.
• Afectación en otros sistemas
**Este sería el gas ideal, pero no hay no lo hemos encontrado. Normalmente
todo medicamento te va a dar efectos secundarios positivos y negativos.
**El gas es una parte importante de la anestesia general balanceada.
12/09/2022
**Energía mecánica a eléctrica (nervios)→ transducción
**Bradicinina → llega por la sangre
**Áreas de Brodman área somatosensitiva →4-5 (Es pre-Rolándica)
**serotonina y norepinefrina → principales neurotransmisores de la
modulación
**médula (asta posterior) y corteza→ donde se modula el dolor
**farmacocinética→ ADME de un fármaco (el fármaco se mueve)
**Efecto en el sitio de acción y el cuerpo hace su actividad → farmacodinamia
(lo que el fármaco le hace al cuerpo). La función para lo que pusiste el fármaco
**Líquidos que se convierten en gas→ halogenados
Vaporizador
**CAM es la cantidad de gas que le van a dar a un perro para que no se mueva
cuando le pinzan la cola, la mitad de los perros. Le voy a dar una
concentración de gas que en el 50% de los perros al pinchazo de la cola no se
muevan.
• Ejemplo porciento: 2% quiere decir que→ 98% de oxígeno y 2% de
gas → y eso va a hacer que en algunos animales funciones como gas.
Entonces no es lo mismo CAM que el porciento. Ejemplo: 2% es 1
CAM
**Vaporizador→ convertir el líquido en gas (anestésico). ¿Cómo le hace para
que funcione? El líquido cae en unas mechas y se impregnan (o empapan) y
cuando pasa el oxígeno lo arrastra. Pero está tan medidito que se controla
cuanto gas se arrastra.
• Aparato que sirve para que produzca vaporización del gas
**Presión de vapor → que tanto se evapora. Si dejamos un frasquito
destapado unos se van a acabar primero que otros.
• Esa presión de vapor va a mojar unas mechas (en el vaporizador) y al
pasar el oxígeno va a arrastrar lo majado de las mechas y eso lo va a
respirar al px. Al llegar a los alveolos pasa a la sangre y en la sangre
casi casi ya está en el cerebro, y ahí la persona va a entrar en sueño.
Absorción
Principal objetivo de la anestesia inhalatoria: conseguir presión parcial de
anestésico constante y óptima en cerebro.
• Presión parcial alveolar (PA),
• Factores que determinan la PA son:
Gas en el alveolo
Depende de:
1. Presión parcial inspiratoria del anestésico (PI)
a. 70% de óxido nitroso, 29% de oxígeno y 1% de isoflurano a 1
atm (760 mm Hg), contiene presiones parciales de 532 mm
Hg de óxido nitroso, 220 mm Hg de oxígeno y 7.6 mm Hg de
isoflurano
b. Efecto de la concentración:
i. Al ↑ concentración inspiratoria, además de ↑
concentración alveolar, ↑ la velocidad de
incremento. -Inicio: la PI del anestésico debe ser alta
para contrarrestar o compensar su alta captación por
la sangre, acelerando la inducción.
ii. -Con el tiempo, ↓ la captación por la sangre, por lo
que hay que ↓ la PI para igualarla a la captación.
c. Efecto del segundo gas:
i. Habilidad de un gran volumen captado de un primer
gas insoluble para acelerar el ↑ PA de un segundo
gas administrado.
**La presión de un gas es la suma de todas las presiones parciales
• Presión parcial: la que ejerce cada gas
**Óxido nítrico→ vasodilatador de arterias pulmonares y bajar la
hipertensión pulmonar. El óxido nítrico es la base de los viagras.
**Óxido nitroso → gas hilarante, es anestésico.
**el óxido nitroso tiene un CAM de 104% →lo + que puedo dar aquí en
Hermosillo es 66%, porque arriba de esto se deja de oxigenar la sangre.
2. Ventilación alveolar
a. ↑ ventilación alveolar promueve ↑ de la entrada de
anestésico, contrarrestando su captación por la sangre
(inducción más rápida por ↑ PA)
b. ↑ efecto a ↑ solubilidad en sangre.
3. Sistema anestésico de ventilación
 a. Volumen de sistema (↓ la PA)
b. Solubilidad anestésico en componentes de goma o plástico
del sistema (↓ la PA)
c. Flujo de entrada del gas.
Coeficiente de partición
**Normalmente el desfluorane entra + rápido y hace efecto + rápido que el
sevorane, eso hace que los px caigan + rápido. Tmb hace que al despertar el
px lo despertemos + rápido con el deslfluorane que con el sevorane. Es más
corto el periodo de emerger por lisis farmacológica (el mismo metabolismo
del fármaco va a hacer que se elimine + rápido → se lise).
**Isofluorane→ lo emplean + en cirugías de neuro → pq hace una relajación
cerebral (lo mantiene blandito → por vasodilatación).
• Cx con px cardiópatas→el isofluorane hace robo coronario →
vasodilata arterias → y si es px cardiópata se va a congestionar →
problemas cardiacos → RIP in peace
• Sevorane→ es + cardioestable
**Todos los gases anestésicos generan efectos sistémicos→ vasodilatación e
hipotensión, pero si hace gradual y mantenido no se hace tan grave.
**Desfluorane→ px que se pudieran estar un poco + estables. Ayuda un
poquito + a la cuestión de la PA, ayuda + a mantener la PA.
**Sevorane→ baja la presión
**Butilhioscina → da taquicardia (buscapina)
**Uso en hospitales: sevorane en primer lugar, segundo lugar desfluorane.
Captación del anestésico, depende de:
• Solubilidad
• Coeficientes de partición: describe como se distribuye el anestésico
entre 2 fases en equilibrio
o Coeficiente de partición sangre/gas
▪ Determina la cantidad de anestésico que debe
disolverse en sangre antes de que la presión parcial
arterial (Pa) se iguale a la alveolar (PA)
▪ Altos coeficientes de partición sangre/gas
determinan inducciones lentas.
• Gasto cardiaco
o ↑ gasto cardiaco produce rápida captación por lo que ↓
velocidad de aumento de la PA y velocidad de inducción.
• Diferencia de presión parcial alveolo-venosa (DA-v)
o Refleja la captación tisular del anestésico, depende de:
▪ Flujo sanguíneo.
▪ Diferencia en la presión parcial entre sangre arterial
y tejido.
▪ Coeficiente de partición tejido/sangre.
**Px con choque hipovolémico → administrar sedante (fentanilo), después
meter un inductor que no te baje + el gasto cardiaco → ketamina, si no tienes
inmediatamente meter aminas para levantar el flujo de gas.
 • Aminas → norepinefrina Eliminación
• Preanestesias, induces, duermes y lo mantienes con el gas 1. Ventilación
• Contraindicadas: las gelatinas. Px con choque → pasar aminas 2. Metabolismo
Proceso por el cual ↓ la PA.
Distribución • Factores que influyen:
• Ventilación alveolar.
• Solubilidad.
• Flujo sanguíneo cerebral elevado.
• Flujos altos de gas fresco.
• Duración de la anestesia (relación con captación por tejidos menos
vascularizados).

Efectos de los anestésicos inhalatorios

Sistema Nervioso Central
• Disminución de la actividad metabólica
del cerebro.
• Reducción en CMR → reducción en el
flujo sanguíneo
En una exposición, los tejidos se saturan en función de su masa, la perfusión • AV → vasodilatación cerebral →
y la solubilidad del anestésico. Los tejidos se dividen en 4 dependiendo de su aumenta flujo sanguíneo cerebral
perfusión: Cambio en la actividad eléctrica cerebral (EEG): confiere vasoconstricción y
disminuye el daño a la hipertensión intracraneal **hay una hipocapnia→ se
barre con el CO2; se recomienda la normocapnia (normal: 35-45) para que no
haya vasodilatación en el cerebro.

Cambio en la actividad eléctrica cerebral (EEG)

Metabolismo
Se metaboliza una cantidad muy pequeña en comparación con lo que se
elimina por respiración.
halotano > enflurano > sevoflurano > isoflurano > desflurano > óxido nitroso
**una pequeña cantidad se hace a nivel hepático o renal
• Dosis bajas: actividad inicial
• 1-1.5 MAC: disminución actividad eléctrica
• 2-0- 2.5 MAC: silencio eléctrico (iso) **pueden irse aplanando esas
ondas e irse a menos de 20 → daño cerebral. Si le subes mucho al gas
y nos puede dar incluso focos epileptógenos. Se ve más en el
isofluorane (porque hace vasodilatación severa), pero se puede ver
prácticamente en todos los anestésicos.
• 1.0- 2.0 MAC: patrones epilépticos (sevo, en)
• N₂O: oscilaciones rápidas
Sistema cardiovascular
depresión miocárdica
Depresión contractilidad cardiaco (halo, en, iso, des, sevo) → disminuyen
PAM
• Halotano y enfluorano: depresion miocárdica
• Isoflurano, desflurano y sevoflurano: mayor vasodilatación (GC
mínimo efecto)
• N₂O: compensación por SNS → combinación con AV
Reducción consumo de oxígeno al miocardio → vasodilatación coronaria →
suministro O2
Arritmias ventriculares → halotano + fármacos simpaticomiméticos o niveles
circulantes elevados con catecolaminas endógenas
Sistema respiratorio
AV → broncodilatadores Irritación de las vías respiratorias: tos o retención de
respiración
• Broncoespasmo: iso, des, sevo y halo
• Depresión ventilatoria (iso y en) → aumenta PaCO2 en reposo
• Aumento umbral apneico y reducción de respuesta ventilatoria a
hipoxia.
Asistir la ventilación de forma mecánica.
**sevofluorono → no irrita vías respiratorias
Anestésicos inhalatorios:
• (-N₂O) Reducción del volumen corriente y aumento en FR →
taquipnea → disminución ventilación alveolar
• Depresión de función mucociliar → exposición prolongada → mucus
acumulado y atascado → atelectasia y complicaciones (hipoxemia e
infecciones
Otros sistemas
• Renal:
o Reducen GFR y el flujo de orina.
o Flujo sanguíneo renal puede ser disminuido → GFR → control
autorregulatorio del tono de la arteriola eferente.
o Efectos menores y son reversibles después de suspender la
anestesia.
• Hepatobiliar:
o AV → disminución dependiente de la concentración en el
flujo sanguíneo VP
o Flujo sanguíneo hepático total se preserva por: flujo
sanguíneo de la AH.
o Cambios transitorios en las pruebas de la función hepática
(elevación persistente de las enzimas hepáticas es rara).
• M. liso uterino:
o N₂O: poco efecto. AV: potentes relajantes musculares
uterinos (dependiente de la concentración).
▪ Útil: relajación uterina profunda (manipulación fetal
intrauterina o placenta retenida)
▪ Riesgo: aumento del sangrado uterino
Toxicidad aguda
**Dx diferencial de hipertermia maligna: tormenta tiroidea. Buscar primero
que no se trate de una tormenta tiroidea.
**Tx hipertermia maligna: dantrolene
**Hepatitis por exposición a halotano → ya no se usa. Se usa + sevorane y
desfluorane.
**Sevorane el que + se utiliza (mayores efectos secundarios: depresión
cardiaca). No contamina tanto el ambiente como el desfluorane, además que
se sale rápido del cuerpo.
**Marcapasos transcutáneo → cuando el px no está respondiendo a aminas
y tiene la FC muy baja.
**Isoproterenol → cuando el seno AV no te funcione
**miligramos/kg/min
**Se dice perfusión, no infusión XD
**Relajación de m. liso hemorragia obstétrica→ meter oxitocina →no te
responde→ carbetocina
Toxicidad crónica
Mutagenicidad y teratogenicidad:
• Condiciones normales: no deberían ser mutágenos ni carcinógenos
• Exposición extremadamente alta (N₂O)
• Cambios fisiológicos tras anestesia
• Factores que podrían estar involucrados:
o Enfermedad subyacente
o Cirugía
o Anestesia
Carcinogenicidad:
• Aumento en la tasa de cáncer en el personal de la sala de operaciones
que estuvieron expuestos a pequeñas concentraciones de agentes
anestésicos.
• No hay estudios que avalen este hecho.
**Mutagenicidad→ no se ha visto a largo plazo en mujeres embarazadas que
entran a cx por colecistitis. Si está documentado, pero no es muy común.
**Carcinogenicidad: se ha descrito que para cx de mama se ha visto que la
anestesia total IV (TIVA) es mejor, pq los opioides pueden aumentar
carcinogenicidad en casos de Ca de mama.
**Las máquinas de anestesia son circuitos semicerrados→ tienen una
recuperación del gas anestésico junto con el CO2→ evitar toxicidad. Es
semicerrado porque tiene que haber liberación al medio ambiente.
• Pasa por algo que se llama cal sodada → descompone el CO2 para
evitar que se reinhale. Agente absorbente de CO2
• Filtro EPA→ para evitar esa contaminación de la maquina (Ejemplo:
que un px llegue con bronconeumonía por pseudomonas y luego
llegue otro px y se infecte por el px anterior)
20/09/2022
Sevofluorano
Es un líquido transparente, incoloro y volátil a temperatura ambiente, no es
inflamable ni explosivo en mezclas de aire u O2 → rx exotérmica + absorbente
seco de CO2
Absorción: sistema capilar pulmonar.
• Adultos MAC es el 2.1% + oxígeno, disminuye con la edad.
• Baja solubilidad en la sangre (coeficiente sangre / gas a 37o C es de
0.63-0.69) → rápida inducción de la anestesia, cambios rápidos en la
profundidad anestésica.
• 3% absorbido es biotransformado.
Distribución: por organismo y cruza la barrera hematoencefálica.
Metabolismo: hígado por la CYP2E1 → hexafluoroisopropanol + compuestos
fluoruros inorgánicos.
Eliminación: hexafluoroisopropanol + ácido glucurónico → elimina en la
orina.
Indicaciones: inducción y mantenimiento de la anestesia general.
Contraindicaciones:
• Antecedentes de hipertermia maligna.
• Hipersensibilidad al sevofluorano.
• Insuficiencia renal.
• Riesgo de elevación de la presión intracerebral.
• No es recomendable durante el embarazo.
**en condiciones normales no es irritante de la vía respiratoria → “anestésico
ideal”. Anestesia es de rápida inducción
*controversia→ posible nefrotoxicidad, no se ha comprobado aún en
humanos
Desfluorano
Es un líquido altamente volátil a temperatura ambiente, no es inflamable ni
explosivo en mezclas de aire u O2.
Absorción: sistema capilar pulmonar.
• MAC es el 7.25
• Coeficiente de partición sangre/gas (0.42)
Distribución: por organismo y cruza la barrera hematoencefálica.
Metabolismo: por CYP2E1, pasa a ion fluoruro + ac. trifluoroacético.
Eliminación: por pulmones + poca cantidad del metabolito ácido • Anestesiólogo moderno→ infusión controlada y dispositivos de
trifluoroacético se elimina en la orina + 0,02 % de una dosis se recupera como control del SNC
metabolitos urinarios.
Indicaciones: inducción y mantenimiento de la anestesia general. Propofol
Contraindicaciones: • Introducción→ mediados de los años 70
• Susceptibilidad genética hipertermia maligna • Hipnótico más utilizado →comercialización 1977
• Sensibilidad conocida al desflurano o AH. o Se retiró del mercado → por reacciones anafilácticas
• Enfermedad arterial coronaria, aumento de la frecuencia cardiaca o o Nueva fórmula → mezcla de aceite de soja y agua → 1986
hipertensión.
*Este si es irritante, se prefiere mejor para el mantenimiento de la anestesia
Características físico-químicas
y no para la inducción.
• Pertenece al grupo de los alquilfenoles → tienen la característica de
*Rápida inducción
ser hipnóticos en animales
o Muy liposolubles e insolubles en disolución acuosa
Efectos
• Formulaciones: al 1%, aceite de soja al 10%, fosfolípido de huevo
purificado al 1,2%, glicerol 2,25%
• pH: 7
• Es blanquecino lechoso ligeramente acuoso → ¿A qué se debe?
• ¿En dónde se pueden determinar las concentraciones de Propofol?
En sangre y en aire exhalado
**en el HG se usa al 10%
Fospropofol → profármaco hidrosoluble → fosfatasas alcalinas
• Cada milimol es proporcional
• Beneficios o efectos secundarios
**lo + usados son 2, y prácticamente son de mantenimiento. De inducción se
Farmacocinética
puede usar el sevofluorane en px pediátricos.
**Sevorane → es + cardioestable • Recibir anestesia 2.5 horas → excreción por más de 60 horas
**Desfluorane: irrita vía aérea (evitar en px con asma) y puede hipertensar al • Aclaramiento <1.5 l/min → supera a la irrigación hepática
px. • Efecto depresivo en la hemodinámica - disminución en la irrigación
hepática - aclaramiento baja
20/09/2022 • Exposición corta con una concentración 3 µg / ml → reducción 37%
ANESTÉSICOS INDUCTORES de la actividad del CYP3A4
Introducción • Semivida de eliminación: 4-7 h
• Experimentos sobre la administración vino y cerveza→ en un perro • Aclaramiento: 20-30 ml/kg/min
1656 • Disminución de la concentración al 50%, se despierta
• Médico alemán Elsholz → primera tentativa anestesia 1665 • Factores que afectan al Propofol→ peso, edad, sexo y tx simultáneos
• Anestesia moderna→ tiopental 1936
Fospropofol → tiene una unión a proteínas del 98% → semivida de
eliminación de 0.88 horas
Farmacodinamia
Efectos en el SNC (actúa en GABA A subunidad alfa)
• Acción hipnótica → potenciación de la corriente de cloro → inducida
por el GABA
• Efectos directos e indirectos: activación de los canales iónicos del
mediados por GABA - concentraciones más elevadas activan los
canales asociados a los receptores
• GABA - hipocampo → X liberación de acetilcolina
• Sistema adrenérgico alfa → función indirecta sedación
• Reduce su estado de discriminación
• Inhibición del subtipo NMDA del receptor de glutamato → activación
de los canales de sodio
o Efecto depresivo directo en neuronas de la médula - asta
doral (GABA y glicina)
• Sensación de bienestar
• Acción antiemética→ por la reducción de serotonina
• Mediana de la dosis eficaz → pérdida de conocimiento → 1-1.5 mg/kg
• Dosis más altas para la inducción → menores a 2 años
o Disminuye conforme aumenta la edad
o ¿A qué se debe? Los niños tienen un compartimento central
más grande → se necesita + fármaco para inducción
Crear dependencia:
• Consumo abusivo
• Posología → ajustarse
• Sedante de elección en la UCI → 20-40%
Reduce la PIC → normal o elevada → vincula disminución de la PPC
• Pacientes con traumatismos cerebrales → limitar dosis a una
sedación leve o moderada
o Concentración plasmática: 2 µg / ml
o Infusión 1.5-4.5 mg/kg/h
• Efecto neuroprotector
o Reducir la demanda metabólica de oxígeno
o Equilibrio
o Potencia la tolerancia a la hipoxia
• Reducción de la presión intraocular→ 30-40%
**cx oftalmo casi todas son con sedación y local. Es raro que se utilice una
sedación endovenosa, pero por cuestiones de $$ se utiliza más un
halogenado.
Dosis necesaria→ relación directa con la concentración directa
• Cp50 → sin contar con otros fármacos - 2.3-3.5 µg/ml
• Cp50 → impedir el movimiento - 16 µg/ml - fentanilo
• Cp50 → tx benzodiazepinas 2.5 µg/ml
Efectos en el sistema respiratorio
Dosis inducción → apnea (se considera prolongada >30 segundos)
• Duración: 30 segundos
• Prolongada se asocia → adición opiáceo
• Dosis de mantenimiento - 100µg/kg/min
o Disminución 40% volumen corriente
o Aumento 20% FR
o Variaciones ventilación por minuto
o ¿Qué pasa si lo ponemos al doble? Se va a mantener
constante hasta que un punto el desequilibrio aparte
producir apnea va a producir consecuencias cardiacas.
• Potencia la vasoconstricción pulmonar hipóxica → debido a la
inhibición de la vasodilatación pulmonar - ATP-k
• Afecta fisiopatología → sx disneico agudo del adulto
Efectos CV
Afectación en la PAM
 Sedación con Propofol
Perfil farmacocinético → lo convierte en una buena opción para la sedación
prolongada de los pacientes.
• Tiene efectos hemodinámicos
• Puede desarrollar tolerancia e hipertrigliceridemia
• OJO: sx de infusión con Propofol (complicación)
Dosis utilizada: aprox. 30-60ug/kg/min → en px sanos
• Px ancianos mayores de 65 años o que tengan enfermedad crónica
→ requieren 50% menos que los adultos jóvenes
• FDA no recomienda su uso en niños
Otros efectos
• Importante que se de la dosis más baja posible, “vacaciones de
• No favorece → bloqueo neuromusculares producido por fármacos
sedación” → para evitar que se de la tolerancia
relajantes
• Dosis máxima → 80 microg/kg/min (
• Condiciones buenas → intubación traqueal - monoterapia
• No incide en la síntesis de corticosteroides – adrenocorticotropina
Efectos secundarios
• Reacciones anafilactoides - no en alergias múltiples
Dolor en sitio de inyección, apnea, hipotensión y tromboflebitis de la vena en
• Actividad antiemética - 10 mg adultos
donde se inyecta el medicamento.
• Mantenimiento de anestesia → intervenciones de cx de mamaria
• Elección de una vena grande → evitar las venas del dorso de la mano
• Quimioterapia antitumoral → 1 mg/kg/h
• Agregar lidocaína
• Reduce la quimiotaxis de los leucocitos
• Técnicas para evitar el dolor en el sitio de inyección:
• polimorfonucleare
o Dosis previa.
*Alrededor del 5% de los px anteriormente podía producir pancreatitis
o Opiáceos.
o AINES.
Indicaciones
o Ketamina.
o Esmolol o metropolol.
o Magnesio.
o Dexa + metoclopramida.

Complicaciones
Sx de infusión con Propofol → 4mg/kg/h por + de 48 horas
• Dosis adecuada → edad, masa corporal magra y volemia central • Se presentó primero en niños → contraindicado en menores de 16
• Tx preanestésico opioide o benzodiacepina → reduce dosis de años (tmb se puede presentar en adultos tho)
inducción • Bradicardia aguda resistente al tratamiento que produce asistolia en
• Adultos >60 años → 1 mg/kg o 1.75 mg/kg presencia de uno más de los siguientes signos: acidosis metabólica
• ¿Qué pasa con los px pediátricos? Necesitan una dosis mayor para (DB>10 mmol/l), rabdomiólisis, hepatomegalia o esteatosis hepática.
poderlos inducir.
 • También → miocardiopatía con insuficiencia cardiaca aguda,
miopatía esquelética, hipercalcemia, lipidemia. (*Se dan por la
degradación del musculo y la liberación de sustancias tóxicas)
• Factores de riesgo → oxígeno deficiente, septicemia, lesiones
cerebrales graves, posología elevada.
**Sx de infusión con Propofol→ se da cuando solamente tienen a los px
sedados con Propofol. Es dosis dependiente, a una dosis baja no te va a
ocasionar ningún problema.
**El Propofol no es único sedante
• Se debe manejar con sedoanalgesia con bloqueo neuromuscular
• Se debe utilizar algún analgésico para disminuir la presión del tubo
(px intubado)
• Taquifilaxia→ cada vez necesitan más dosis
• El tiempo en que se elimina el Propofol son horas → vía renal
**Tórax inestable (2 fracturas costales seguidas o algo así dijo Román)→ va a
necesitar + sedante porque le va a doler.
**anestesia y analgesia multimodal
**La hipertrigliceridemia →porque el Propofol es una emulsión lipídica
**Sensación de bienestar → M. Jackson se murió por una sobredosis de
Propofol (F sota por MJ).
• Es demasiada la sensación de bienestar que da → DEPENDENCIA
**La inyección de Propofol arde → es velocidad dependiente
• Al momento de aplicarlo se puede poner con lidocaína (aguas con los
px viejitos hipotensos → RIP tener preparada la atropina XD). No es
necesaria la lidocaína tho.
• Es poca la flebitis que ocasiona
• Si arde pero se duermen rápido y luego ni se acuerdan que arde.
• Se administra en cualquier vena, de preferencia en venas de grande
calibre.
**Propofol→ disminuye GC→ puede hipotensar al px
**Fospropofol → no se maneja aquí
**Dosis de inducción Propofol: 2-3 mg/kg de peso
**Px mayores de 65 años → se tiene que baja la dosis de un 30-50% menos
(igual con los anestésicos locales)
**Sedación profunda donde hay apnea: arriba de 5 mg/kg
**Propofol al 10% ámpula de 20ml que viene a 10mg por ml
**Tiene afinidad por el tejido graso → por eso en los gorditos se necesita más
Propofol.
• Px que vas a dormir gordito → tienes que tenerlo en semifowler para
intubar y evitar que todo el peso del contenido abdominal te
comprima tórax
**cuello corto y ancho → vía aérea difícil
**20-30% excreción pulmonar del Propofol
**tiene un modelo tricompartimental el Propofol
**Propofol:
• 90-100 segundos → para dormir al px
• Pico máximo: hasta 2 minutos
• Tiempo brazo cerebro→ 20 segundos
22/09/2022
Barbitúricos
Fármacos hipnóticos derivados del ácido barbitúrico, con un núcleo
pirimidínico exento de acción hipnótica que se forma por la condensación de
ácido malónico y urea.
Historia
• De descubrieron a inicios del siglo XX
• 1° que se descubripo→ hexobarbital
• Elección → tiopental
Clasificación:
• Oxibarbitúricos → poseen un oxígeno en C2
• Tiobarbitúricos→ poseen un azufre en C2
¿Qué le permite al fármaco lograr su función? Procesos: cambio en el C2 de
su forma ceto a enol→ tautomerización → forma sales hidrosolubles de
barbitúricos. La acción hipnótica se da por la sustitución del C5 (grupos
alquilos o arilo)
**Coma barbitúrico
**Tiopental tarda + en salirse del cuerpo a diferencia del Propofol, pero si se
puede usar en perfusión.
**Los intensivistas optan por no usar un barbitúricos como hipnóticos.
**Propofol: actúa a nivel central → en la interpretación (todo es dosis
dependiente, si le pones una dosis suave pues no pasa nada lo estimulas y va
a responder, a dosis anestésica va a actuar a nivel central).
**ARAII (como el losartán) → bloquea la angiotensina → que no haya
vasoconstricción → y le metes Propofol y hace una vasodilatación →
repuesta mayor al efecto del medicamento → hipotensión → no reanimar
con líquidos, poner aminas.
**Tamsulosina → aumento de la presión intraocular Mecanismo de acción
Los barbitúricos tienen una acción sobre el receptor GABAa.
Farmacocinética Aumento de las acciones sinápticas de los neurotransmisores inhibidores
Absorción y distribución Inhibición de las acciones sinápticas de los neurotransmisores excitatorios
Existe una mezcla rápida del fármaco en la volemia central: ¿Qué ocurre a nivel del receptor?
1. Rápida distribución a tejidos de volumen bajo y gran irrigación. 1. Se une el barbitúrico al
2. Redistribución lenta a tejidos magros. receptor GABAa.
3. Se logra el efecto deseado 2. Potencia y remeda la acción
de GABA.
Metabolismo y eliminación 3. Favorece el paso de Cl-.
Todos los barbitúricos, a excepción del fenobarbital, se metabolizan en el 4. Se hiperpolariza la
hígado. membrana.
Biotransformación: 5. Elevación del potencial de
1. Oxidación del grupo del C5. excitabilidad.
2. N-desalquilación.
3. Desulfuración en C2.
4. Destrucción del anillo → eliminación renal y bilis. Dosis bajas → amplifican el efecto GABA.
Fenobarbital→ se excreta por los riñones sin alterarse. Dosis altas → activan los canales de Cl-.

Mujeres→ aumenta volumen de distribución, semivida de eliminación más
larga
Tiopental→ se acumula en tejidos, lipofilia alta
Efectos en el metabolismo cerebral
Los barbitúricos poseen un potente efecto en el metabolismo cerebral.
• Disminución de la tasa de consumo metabólico de oxígeno.
• Hay una ralentización gradual del EEG.
• Descenso del consumo de ATP.
• Aumento protección frente a la isquemia cerebral parcial.
 • No hubo cambios adicionales cuando el EEG se volvió isoeléctrico. Efectos en el sistema cardiovascular
**Tiopental→lo hacían como el medicamento de elección para inducción en • La depresión CV deriva de efectos centrales y periféricos
este tipo de px. Una vez que salió el Propofol se fue desplazando este. • Acumulación de sangre en el sistema venoso → disminuye gasto
cardiaco
Farmacodinámica o Por acción inotropa negativa
Anestesia general→ pérdida del conocimiento, amnesia, depresión • Tiopental no se recomienda para px susceptibles a arritmias
respiratoria y CV. ventriculares o prolongación del QT
Efectos en el SNC • Se debe evitar el uso de tiopental en en px hipovolémicos.
• Liposolubilidad y ionización.
o Fármacos liposolubilidad y ionización → atraviesan Otros efectos:
la BHE con facilidad. • Sabor a ajo o cebolla (40% de los px) **es super raro que se presente,
o Barbitúricos → no ionizados. el tiopental está escaso no se ve tan común en la práctica. Se reserva
▪ Tiopental (pkA 7.6) y metohexital (pH 4.5, 75% no para los casos de inducción de coma barbitúrico. Tmb se usa para px
ionizado) vs. pentobarbital. preeclampticas y eclámpticas.
• Unión a proteínas. • Reacciones alérgicas → irritación tisular, necrosis tisular
o Barbitúricos tienen alto % de unión a albúmina. • Efectos adversos graves: edema facial, urticaria, broncoespasmo y
o Tiobarbitúricos vs. oxibarbitúricos. anafilaxia
**Por el pKa alcalino la administración del tiopental arde y duele cuando se • La inyección accidental en una arteria puede ser grave y el daño
le administra al px depende directamente de la concentración del fármaco.

La concentración es un factor importante para la velocidad de penetración Indicaciones

del fármaco por la barrera hematoencefálica. Los + usados: tiopental, tiamilal y metohexital
• Los mismos factores que influyen en la velocidad de inicio del Tiopental:
fármaco, también lo hacen en su finalización de la acción. • Opción excelente para la inducción.
• Liposolubilidad, grado de ionización, concentración plasmática del • Acción en 15-30 s.
fármaco. • Recuperación rápida.
• Mantenimiento de la anestesia general.
Efectos en el sistema respiratorio • No debería usarse de elección para la hipnosis en la anestesia general
Originan una depresión respiratoria central dependiente de la dosis. balanceada.
• Tiopental (3.5 mg/kg) → depresión máxima 1-1.5 minutos. Metohexital:
o Px con padecimientos pulmonares están más susceptibles. • Dosis de 1-2mg/kg y se puede utilizar como componente hipnótico.
o Doble apnea → apnea de pocos segundos, respiración • Se elimina más rápido que el tiopental, puede ser una opción más
adecuada, apnea de 25 s. adecuada.
• Metohexital (1.5 mg/Kg) → depresión máxima 60 segundos.
o Se retoman valores normales a los 15 min.
‼️ Todo paciente debe de ventilarse y tener una monitorización adecuada.
Posología y contraindicaciones • Hepatopatía y nefropatía
• Obesidad

• Px con obstrucción de vías respiratorias y alteraciones respiratorias

→ tiopental está contraindicado. Midazolam
• Inestabilidad grave o shock son contraindicaciones importantes. ABSORCIÓN Y DISTRIBUCIÓN
• Sujetos asmáticos → se dificulta el control y manejo de vías Se absorbe por completo después de su administración IV → concentración
respiratorias. max. 30-80 min.
Tiopental: 0.5g , 1g → solución sódica • Semivida de distribución → 6-15 min.
**Para la dilución no siempre se usan 20ml, la puedes hacer como tu quieras • Unión a proteínas → 94-98%.
METABOLISMO Y EXCRECIÓN
Benzodiacepinas Se metaboliza en el hígado y se excreta por los riñones.
Son fármacos utilizados en la anestesia como ansiolíticos, sedantes e • Coeficiente de extracción hepática → 0.3-0.44.
hipnóticos. • Semivida de eliminación → 1.7-3.5 horas.
Actúan a nivel del receptor GABAa. • Aclaramiento → 5.8-9 ml/kg/min.
Obesidad, edad y cirrosis hepática afectan la farmacocinética.

Diazepam
Absorción → biodisponibilidad oral 94%
• Concentración máxima 60 min.
**Lorazepam lo utilizan para estadías prolongadas en una noche previa al • La unión a proteínas es variable.
procedimiento, cx ambulatorias • Volumen de distribución → 0.7-4.71 l/kg.
Metabolismo → 80% hepático.
**90-80% de los casos se usa el midazolam
• Aclaramiento → 0.2-0.5 ml/kg/min.
La farmacocinética se modifica por la obesidad, disfunción hepática y edad,
Farmacocinética
Acción corta → midazolam. Lorazepam
Acción intermedia → lorazepam y temazepam. Absorción → biodisponibilidad oral 90%
Acción prolongada → diazepam. • Concentración máxima 2 horas.
Factores que afectan la farmacocinética: • La unión a proteínas >90%.
• Volumen de distribución → 0.8-1.3 l/kg.
• Edad
Metabolismo → hepático.
• Sexo • Aclaramiento → 0.8-1.8 ml/kg/min.
• Raza • Semivida de eliminación 15 horas.
• Inducción enzimática
 • factores como:
o Edad avanzada
o Enfermedades debilitadoras
o Tratamiento simultáneo con otros compuestos depresores
**Incidencia, grado de depresión respiratoria y apnea
**diferenciar que es una relajación y un bloqueo neuromuscular.
• Relajantes → te relaja porque te induce a una hipnosis → estas
dormido
• Bloqueadores → actúa sobre la placa neuromuscular → por lo tanto
Efectos en el SNC no va genera impulsos
• Tienen actividad: hipnótica, sedante, ansiolítica, amnésica,
anticonvulsiva y relajante muscular de origen central. Efectos en el sistema CV
• Elevada afinidad por sus receptores: Lorazepam > midazolam > • Efectos hemodinámicos→ Pequeños→ cuando se usan en
diazepam monoterapia.
• Diferentes subtipos de GABAA→pentámero formado por 18 o más • Leve descenso de TA debido a ↓ resistencia vascular sistémica.
subunidades • El mecanismo de las benzodiacepinas para mantener una
o Subunidad α seis isoformas (de α1 a α6) hemodinámica relativamente estable
o α1 • conservación de los reflejos homeostáticos
▪ Sedación o Midazolam y el diazepam podrían alterar los barorreflejos→
▪ Amnesia anterógrada Relación con dosis
▪ Propiedades anticonvulsiva • Efecto meseta de las concentraciones plasmáticas SIN variaciones en
o α2 la presión arterial: (podemos administrar esta dosis pero a partir de
▪ Efectos ansiolíticos aquí es cuando se van a presentar los cambios hemodinámicos)
▪ Relajación muscular o Midazolam → 100 ng/ml
• Benzodiacepinas reducen CMRO2 o Diacepam → 900 ng/ml.
• Px con presiones elevadas de llenado ventricular izquierdo
Efectos en el sistema respiratorio o Diacepam y Midazolam = efecto «semejante a la
• Depresión del sistema respiratorio central relacionada con la dosis. nitroglicerina»
• Acción doble: o Reducción de la presión de llenado y un aumento del gasto
o En el tono muscular→mayor riesgo de obstrucción de las vías cardíaco.
respiratorias superiores
o Atenúan la respuesta de la curva respiratoria a dióxido de **Ejemplo: px que quieras sedar/anestesia con obesidad grado 3 SAOS → se
carbono. van a obstruir severamente, desaturan rapidísimo → tener todo listo por la
• Dosis sedantes de midazolam →Reducen la respuesta ventilatoria situación de deprimir el sistema respiratorio
hipóxica en el ser humano. • Siempre es muy importante valorar al px, que no se te obstruya.
• enzodiacepinas + Opioides = depresión respiratoria aditiva o
supraaditiva (sinérgica)
 28/09/2022 INDICACIONES
Medicación preanestésica
Fármacos + utilizados: ansiolíticos, sendantes, amnésicos, vagolíticos y
simpatolíticos
• Diazepam, Lorazepam y midazolam → VO o IV preoperatoria
• Midazolam: dosis oral 7.5-15 mg
• Diazepam: 5-10 mg VO
• Temacepam: 10-20 mg VO
• Principal indicación loracepam: ansiolisis intensa prolongada como la
necesaria en la cirugía cardiaca
• Dosis de 2 a 4g cx oral 2 horas antes de la anestesia y la intervención
qx
**Cx cardiaca: Loracepam o diacepam (10mg) IV para la inducción
• **Propofol cx cardiaca → depresión completa → sufrimiento
coronario → isquemia
• Se tiene que premedicar con mucha anticipación

**utilizar varios medicamentos, ejemplo: midazolam, fentanilo y Propofol →

Interacciones farmacológicas si estas usando + medicamentos, pero esto te permite reducir las dosis de
Interacciones farmacocinéticas: cada uno.
• Inductores o inhibidores de la función de CYP 450 → CYP3A4
• Inhibidores (macrólidos, fluconazol, ritonavir, verapamilo, ranitidina) Inducción y mantenimiento de la anestesia
• CYP2C19 Midazolam → elección en la inducción (por el inicio rápido)
o Diacepam→Omeprazol, Fluvoxamina y Ciprofloxacino
Sedación
• Aclaramiento del loracepam→ probenecida y ácido valproico
Objetivos:
Interacciones farmacodinámicas
Las benzodiacepinas actúan sobre el SNC e interaccionan con otros • Alivio de ansiedad
fármacos activos en este sistema → Depresión del SNC. • Ausencia de recuerdos de sucesos desagradables
Inicio de acción del midazolam es rápido → efecto máximo entre 2-3 min
Opioides + Benzodiacepinas → acción sinérgica
• Interacción entre el midazolam y la ketamina es aditiva Profilaxis de náuseas y vómito
• Interacción entre efectos hipnóticos del Tiopental y Midazolam, y Midazolam, en la prevención de las NVPO
Propofol y Midazolam es sinérgica • IV en una dosis de 0.075 mg/kg en mujeres
• Midazolam + dexametasona
• 0.05 mg/kg IV en niños
**Px hipotenso →Ketamina y etomidarto, si no hay → Propofol Escala APFEL
**diazepam → para inducción de cx cardiacas (pq son más extensas)
**Sedaciones superficiales → se utiliza midazolam

Efectos secundarios y contraindicaciones

**Ser fumador te da un factor protector para náuseas postoperatorias.

29/09/2022 Evidencia de caso: intoxicación por BZD

• Paciente femenina de 5 años, 12.5kg peso, vive en área urbana
periférica.
• Acude al servicio de urgencias con la madre:
o Cuadro clínico de 24 horas de evolución posterior a la ingesta
de diazepam
o Tabletas 10 mg (cantidad que un ORL le recetó para la
realización de una cauterización de vasos sanguíneos
nasales)
o 30 minutos luego de la ingesta presenta:
• Llanto, irritabilidad, insomnio, euforia, alucinaciones visuales y
auditivas, lenguaje coherente aunque fuera de contexto, balbuceos
esporádicos, náuseas que no progresan a vómito
**Sx de Mendelson → neumonía por broncoaspiración

Flumacenilo
Antagonista competitivo de receptores, no desplaza al agonista, sino que
ocupa el sitio del receptor tras la disociación de aquel.
**emersión → regresar de la anestesia
**aminofilina → es principalmente para broncoespasmo. Pero tmb es
psicoestimulante en la corteza cerebral→ despiertan los pacientes, hay
mejoría del estado de alerta
• “Le llaman el flumazenil de los pobres XD”
Características físico-químicas **Intoxicación por opioides → si no hay naloxona, se puede antagonizar con
Semejante al midazolam y otras BZD clásicas buprenorfina (no es como tal un reversor, pero si te ayuda mucho).
• Excepción de la ausencia del grupo fenilo y si sustitución por un grupo
carbonilo Inhibición diagnóstica y terapéutica de los agonistas de los receptores de
• Polvo cristalino incoloro. benzodiacepinas
• Constante de disociación de 1,7 • Revocar la sedación residual de un paciente
• Solubilidad en agua débil Invierte de manera fiable
• Coeficiente de partición de octanol/tampón acuoso es de 14 (pH 7,4) • Sedación
• Liposolubilidad moderada a este pH • Depresión respiratoria
• Amnesia
Farmacocinética Dosis depende:
Metabolismo completo (99%) en el hígado • Benzodiacepina que se antagoniza
Tres metabolitos conocidos: • Duración de la inhibición.
• N-desmetilflumacenilo
• Ácido N-desmetilflumacenilo Efectos secundarios y contraindicaciones
• Ácido flumacenilo En pacientes tratados con dosis elevadas de benzodiacepinas a lo largo de
varias semanas o períodos más dilatados,
Farmacodinámica • Síntomas de abstinencia de benzodiacepinas, como convulsiones
Invierte de manera eficaz los efectos de:
• BZD: midazolam, diazepam, Lorazepam y flunitrazepam
• Intoxicación por clorhidrato y cannabis en niños 03/10/2022
• Sobredosis de alcohol MANIOBRA DE SELLICK – presión cricoidea
• Sobredosis de antihistamínicos 1961 → Anestesiólogo inglés Brian Arthur Sellick
Su acción es rápida, y el efecto máximo se manifiesta después de 1 a 3 min Objetivo: Evitar la broncoaspiración del contenido gástrico en preparación
Indicaciones y posología para la intubación rápida.

Indicaciones y posología Técnica:

Equipo 2 personas.
1. Referencia anatómica: cartílago tiroides y membrana cricotiroidea
para identificar el anillo cricoides
2. Mano dominante, pulgar en el lado derecho del anillo, 2 dedos en el
**¿Dx para coma? coma→cuando tenemos al px completamente mal, no lado contralateral
responde para nada. Ahí pones el medicamento a dosis mayores y repites 3. Aplicar fuerza de 30 N (3 kg) sobre cartílago cricoides
hasta que el px responde, si no responde hay que intubar. a. Compresión esofágica, se ocluye reflujo gástrico.
**Darle ventana → para que pueda ventilar solo y pueda estar más consiente 4. Dejar de presionar al concluir intubación
y despertar
Indicaciones:
 • Px con alto riesgo de broncoaspiración **¿Por qué el cartílago cricoides y no el tiroides? Es una indicación
• Ingesta de alimentos recientes anatómica→ porque es un anillo anular, dos terceras partes casi completo.
• Vómito reciente, náuseas **BURP: maniobra sobre el tiroides para visualizar mejor la vía aérea
• Estado de embriaguez **Es un error en una secuencia de intubación rápida ventilar al px → se
• Alta presión intraabdominal regresa el alimento → broncoaspiración
Contraindicaciones:
• Px con vómitos continuos ESCALA ALDRETE
• Lesión cervical (puede exacerbar)
Complicaciones:
• Aumento de TA y FC
• Ruptura de esófago
• Fractura de cricoides

Maniobra de BURP
Desplazamiento de la laringe, mediante la aplicación de presión sobre el
cartílago tiroides o cricoides en tres direcciones específicas:
a) Posterior en contra de la columna
cervical
b) Hacia arriba conforme fuera posible
c) Desplazamiento a la derecha
Objetivo: Mejorar visión de la glotis y cuerdas
vocales

• Valora 5 puntos: movimiento, circulación, respiración, nivel de

conciencia y saturación de oxígeno.
• Puntuación >9 indica que el px se encuentra en condiciones de
abandonar la unidad de cuidados posanestésicos.
**Ramsay de 2 y un Aldrete de 9 como mínimo → para que el px se pueda ir
tranquilamente (alta post anestésica)

INTERACCIÓN FÁRMACO-RECEPTOR
Definiciones
• Afinidad: capacidad de un fármaco a unirse a un receptor. Se basa en
Kd
o Kd ↓: ↑ afinidad → ↑ unión a receptores
 o Kd ↑: ↓ afinidad → ↓ unión a receptores
• Eficacia: capacidad de un fármaco para activar un receptor y generar
una respuesta celular. D
o ↑: agonista completo
o ↓: agonista incompleto
o 0: antagonista
Tipos
• Agonista: fármacos con capacidad de unirse a un receptor y producir
respuesta
• Antagonista: fármacos que bloquean o reducen una respuesta
• Antagonista competitivo: un antagonista compite con un agonista
por el sitio de unión primario en el receptor.
• Agonista-antagonista: fármaco que unas veces se comporta como
agonista y otras como antagonista.
mL/kg de peso corporal. Si se neutraliza el pH antes de la aspiración,
el daño pulmonar es mínimo.
• Quemadura química del contenido gástrico → reclutamiento de
neutrófilos, así como a la liberación de citocinas proinflamatorias.
• La morbilidad y mortalidad depende de la cantidad de material
aspirado, acidez, presencia de infiltrados pulmonares y duración del
soporte ventilatorio.
Factores que aumentan el riesgo de aspiración:
• Disminución del nivel de conciencia (sobredosis, daño
cerebrovascular masivo, aumento de la PIC, traumatismo craneal,
convulsiones o anestesia general).
• Cirugía emergente/urgencia
• Cirugía abdominal con fallo de vaciamiento gástrico
• Vía aérea difícil (obesidad, enfermedad esofágica, reflujo)
• Administración concomitante de opiáceos
• Extremos de la vida (+ en adultos mayores)

Fisiopatología: embarazo
• pH 2.5
• Vol. mayor a 25ml
• Esfínter esofágico inferior desplazado en sentido cefálico y anterior
• Aumenta gastrina
• Aumento de estrógenos → lo que aumenta vol. sanguíneo circulante
→ edema de la mucosa faríngea y laríngea
SÍNDROME DE MENDELSON • La anatomía laríngea está sujeta a distorsiones, el diámetro glótico se
reduce y es más probable que se produzcan hemorragias durante la
Neumonitis química intubación debido a la friabilidad de la mucosa faríngea.
Curtis Lester Mendelson → 1946 → primera descripción de una neumonitis
• Debido al alto riesgo de aspiración, las mujeres embarazadas deben
química en px obstétricas jóvenes.
someterse a una inducción de secuencia rápida con presión cricoidea.
La aspiración suele incluir organismos de la orofaringe
Incidencia
(Staphylococcus aureus, bacterias anaerobias o gramnegativas),
1:2000 y 1:3000 pacientes que reciben anestesia general
partículas, líquidos o ácido gástrico.
Fisiopatología
• El panículo abdominal y las mamas agrandadas pueden dificultar la
• La neumonitis química es más probable tras la aspiración del
apertura de la boca y la introducción del laringoscopio
contenido gástrico si el pH es < 2,5 y el volumen es de al menos 0,3
Clínica Tratamiento profiláctico
• Va a imitar un edema pulmonar → ya que tiene un inicio súbito • Para mitigar riesgos de neumonitis por aspiración
• Disnea • Citrato de sodio 15-10ml VO
• Tos o pH gástrico >2.5
• Fiebre • Antagonistas de la H2 - cimetidina
• Esputo rosa-espumoso o Reducir volumen gástrico
• En la exploración física: taquipnea, taquicardia, crepitaciones (+ en el o Aumentan pH
inferior derecho) • Agentes procinéticos - metoclopramida
o Reducir volumen gástrico
Diagnóstico o Reducen vómitos y nauseas
Sospecha → HC, antecedente, factores de riesgo y hallazgos en la rx
• Rx → iniciales pueden ser negativas Complicaciones:
o Densidades irregulares • Neumonía bacteriana
o Lado derecho • Absceso pulmonar
o Mayor diámetro y vertical del bronquio • Obstrucción de las vr
• Complementos: • Fístula broncopleural
o Oximetría de pulso → saturación • Insuficiencia respiratoria
o Taquicardia • SDRA
o TAC → consolidaciones • Derrame pleural

Tratamiento Pronóstico
Recomendaciones generales: • Depende: comorbilidad, gravedad de la aspiración, complicaciones y
• Debe estar en la posición Trendelenburg - hipoxia - ⬇︎ reflejos vías estado clínico
respiratorias • Tasa mortalidad neumonitis química → 70%
• Intubación rápida o Tx no adecuado = absceso pulmonar o fístula broncopleural
• Catéter de succión suave
• Partículas → broncoscopia y lavado pulmonar **Px embarazadas→ hay cambios en la vía aérea, vol. sanguíneo circulante
• Depende del estado del paciente → UCI aumenta, aumenta producción de ácidos, aumenta el tejido graso de la
• Uso de AB profilácticos → no, hasta que haya evidencia de orofaríngea, el vol. intragástrico aumenta, sensación de plenitud gástrica, etc.
infección (son muchos cambios, es un reto cuando hay que intubar a la px).
Según la ASA: • Opioides atraviesan barrera placentaria → el bebé puede estar
• Trabajo de parto → líquidos - 2 horas antes de la inducción deprimido si se tarda mucho en sacarlo. Es abrir y sacar al bebé
• Cx electiva → ayuno - 6 a 8 horas rápido, por eso se debe hacer secuencia de intubación rápida e
o Diabetes, obesidad mórbida y vías respiratorias difíciles inmediatamente meter bisturí.
• Evitar sedación excesiva • Abren sacan al bebé y ya después viene los cuidados
 • Aumenta vol. sanguíneo circulante para que le sangrado está **No evalúa el riesgo quirúrgico, solo evalúa el estado físico preoperatorio
preparado. Está preparado para que no le afecte sangrar hasta 1 litro. del px.
Si salen con Hb bajas, pero salen. **No tiene valor predictivo, solo es para saber como llega el px de una
manera subjetiva.
04/10/2022
ESCALA DE BROMAGE KETAMINA
Escala cualitativa que permite valorar el bloqueo motor de las extremidades • Produce anestesia disociativa
inferiores posteriormente a un procedimiento anestésico. • No produce depresión generalizada del SNC
Importancia: valoración de miembros inferiores porque los bloqueos motores • Acciones antagonistas en el sitio fenciclidina (PCP) del RNMDA
bajo anestesia a veces son asimétricos o Sistema CV (Se considera bastante cardioprotector)
o Respiratorio (no produce depresión respiratoria → es dosis
dependiente)
• Otro efectos:
o Psicótropos
o Afectación cognitiva
o Alteraciones de la memoria
o Reducción del tiempo de reacción

**Con la ketamina pareciera que siempre están despiertos (pueden mover

las manos, nistagmos, etc.) tienen recuerdos vagos de lo último que alcanzan
CLASIFICACIÓN ASA a escuchar → “como una muy mala cruda”

Característicos físico-químicas
• Parcialmente hidrosoluble
• Forma una sal cristalina
• 5-10 veces + liposoluble que el tiopental
• Unión a proteínas 12%
• Biodisponibilidad del 93% → vía parenteral
o 20% por vía oral → elevado metabolismo de primer paso
• pKa: 7.5
• Mezcla racémica de los isómeros R(−)-ketamina y S(+)-ketamina
• Isómero S(+)
o Potencia analgésica 3-4 mayor
o Eliminación y recuperación más rápidas,
o Número más bajo de efectos secundarios
Farmacocinética
La metabolización se lleva a cabo a través de enzimas microsómicas
hepáticas. La vía principal corresponde a la para formar norketamina.
• Semivida de eliminación: 2-5-2.8 h
• Aclaramiento: 12-17 ml/kg/min
• Vd: 3.1 l/kg
Farmacodinámica
Efectos en el SNC
Pérdida de conocimiento y analgesia → relacionadas con la dosis
Indicaciones
• Actividad simparticomimética y broncodilatadora → indicada en la
inducción de la anestesia
• Medicación preanestésica, sedación, inducción y mantenimiento de
la anestesia
• Ketamina dosis bajas: analgesia profiláctica, profilaxis de tolerancia a
opiáceos, hiperalgesia, y tratamiento del dolor agudo y crónico
**Desde 2016-2017 se empezó a estudiar en microdosis para control de
depresión. Los mejores efectos se obtienen por debajo de 0.3 mg/kg.
**Con microdosis se supone que puedes tener efectos analgésicos de hasta
6 meses
Inducción y mantenimiento
• Ideal para px con inestabilidad CV→ por sus efectos estimuladores
o Buena opción para enfermedad de vías respiratorias
reactivas → induce broncodilatación y analgesia intensa
o Efecto depresor miocárdico intrínseco→ agotamiento de
reservas de catecolaminas
• Taponamiento cardiaco y pericarditis restrictiva
o Conservación de la FC y la presión en la aurícula derecha →
por sus efectos estimuladores del SNS.
**Se puede utilizar como inductor pero siempre acompañado con BZD al
menos.
**Ketamina produce pesadillas o terrores → + en px pediátricos → BZD para
atenuar esos efectos. Además generalmente la analgesia es insuficiente así
que necesita coadyuvantes: BZD + opioides + ketamina
**En px sépticos se puede utilizar porque no va a deprimir el sistema CV
**No te hace apnea, no se pierde el automatismos respiratorio → por eso es
un buen inductor. No te deprime el sistema CV.
Control del dolor
• Dolor postoperatorio → se puede controlar con analgesia
multimodal.
o Administración de dosis bajas → disminución del 33% del
consumo de analgésicos postoperatorios.
▪ 20-60 mg → menos uso de opioides o una mejora de
la analgesia.
• Tolerancia a opiáceos, hiperalgesia, analgésica directa → ayuda en el
dolor crónico.
o Dolor oncológico, fibromialgia, dolor visceral y migraña.
Sedación
KETAMINA + BARBITÚRICO/BENZODIACEPINA - ANTISIALAGOGO →
premedicación.
• Reducción de la dosis de ketamina.
• Antisialagogo → atenúa la salivación.
Adultos y niños → fármaco complementario.
Intervenciones dolorosas breves en UCI
• Dosis = 0,1 y 0,6 mg/kg.
**Atropina→ actúa tmb como antisialagogo (es anticolinérgico). Se utiliza
tmb en intoxicaciones por organofosforados (es como el antídoto).
**Butilhioscina se antisialagogo tmb
Dosis y vías de administración
• Intramuscular = 2 a 4 mg/kg
• Intravenosa
• Transcutánea
 • Oral = 3-10 mg/kg → efecto sedante de 20-45 min.
• Nasal
• Rectal
• Epidural o intratecal → disolución exenta de conservantes para su
administración.
Farmacocinética
Efectos secundarios y contraindicaciones
• Puede incrementar la PIC y originar apnea.
o Heridas oculares abiertas.
• Favorece la hipertensión y taquicardia. Farmacodinámica
• Hepatotoxicidad y nefrotoxicidad.
• Incremento del consumo miocárdico de oxígeno
o Contraindicada en px con cardiopatía isquémica, aneurismas
vasculares y trastornos psiquiátricos.
o Contraindicada por vía subaracnoidea o epidural →
neurotoxicidad del conservante utilizado (clorobutanol).
05/10/2022
ETOMIDATO
Se introdujo en la clínica en 1972
• Características de interés: estabilidad hemodinámica, depresión
respiratoria mínima, protección cerebral, perfil favorable de
toxicidad y recuperación rápida.
• Años 80→ inhibición reversible de la síntesis de esteroides →
disminuyó mucho su uso
Características físico-químicas
• Derivado imidazol.
• pKa 4,2
• Hidrófobo a pH fisiológico.
• Se formula en:
o Una disolución al 0,2% en propilenglicol al 35%
o Emulsión lipídica → para aumentar su solubilidad.
• Efectos en el SNC
o Acción primaria → receptor GABAa → produce hipnosis.
▪ Circulación brazo-cerebro → dosis de inducción
normal.
o MECANISMO DE HIPNOSIS:
▪ Modulación positiva → Activación del receptor por
agonistas a concentraciones clínicas → se reducen
las dosis de GABA.
▪ Activación directa o agonismo alostérico →
concentraciones supra clínicas → se activa
directamente el receptor GABAa.
• Efectos en el sistema respiratorio
o No estimula la liberación de histamina.
▪ Periodo corto de hiperventilación y apnea.
• Aumento leve de la PaCO2 y no afecta la
PaO2.
 o Atenúan las respuestas de vasorrelajación frente a
acetilcolina y bradicinina.
• Efectos en el sistema CV
o La estabilidad hemodinámica se debe a su inactividad en el
SNS y la función del barorreceptor.
▪ Útil es px con cardiopatía valvular o isquémica.
▪ Carece de eficacia analgésica → combinación con
opiáceos en laringoscopía e intubación.
• Efectos endocrinos
o Inhibición reversible dependiente de la dosis de la enzima
11b-hidroxilasa.
▪ Disminución de la biosíntesis del cortisol.
▪ Descenso de la producción de mineralocorticoides y
un aumento de la formación de intermediarios
• 11-desoxicorticosterona
▪ A dosis menores de 10 ng/ml.
Indicaciones
Dosis de inducción = 0,2 a 0,6 mg/kg.
• + opiáceo, benzodiacepina o barbitúrico → permite reducir la dosis.
El inicio de la anestesia es rápido.
• Infusión continua ya no se utiliza.
Útil en px con trastornos cardiovasculares, enfermedad reactiva de la vía
respiratoria o hipertensión intracraneal.
Efectos secundarios
• Náuseas y vómitos
• Dolor en el punto de inyección → formulación lipídica es otra
alternativa, lidocaína IV de 20-40 mg.
• Movimientos mioclónicos
• Hipo
**No se recomendaría en px con problemas adrenales → disminución del
cortisol → aumento de la PA
**Hipertensión maligna en px afroamericanos (¿??) → hace que el px se
complique mas
**Perfusión continua se pudiera manejar en tiempo corto, no en tiempo
prolongado. Tiene muy buena respuesta en px chocados.
**No vas a esperar a que el px presenta apnea para estarlo intubando.
**Mov. mioclónicos → pueden o no presentarse, no es 100% que se
presenten en todos los px. Igual que el hipo.
**Nos vamos a quedar con la idea de que mejor no lo vamos a mantener en
perfusión con etomidato.
**¿Hipo? El m diafragmático puede dar esos movimiento mioclónicos, puede
o no presentarse. Recordando que el hipo se puede dar por un reacción vagal,
irritación diafragmática, etc. por algún estímulo.
**Inductor de elección:
Efectos secundarios de la Butilhioscina
Antiespasmódico GI, dismenorrea.
• CV: hipotensión, taquicardia
• SNC: vértigo, adormecimiento, desorientación, midriasis, boca seca y
respiración tipo Cheyne-Stokes
• Metabólicas: inhibición de la sudoración y secreción de saliva
• GI: inhibición de la salivación, inhibición en la producción de tripsina,
aumento en la secreción de bicarbonato.
• Respiratorios: acortamiento en la respiración y aleteo nasal
• Ojo: midriasis, visión borrosa, anisocoria, pigmentación ocular.
Dosis: VO: 10-20mg, sus efectos antiespasmódicos y antisecretores se inician
después de 30-60 min y se mantienen durante 4-6 horas.
**inductores + utilizados
1. Propofol
2. Midazolam
 3. Etomidato, ketamina → se usa contadas las veces, en px con Estructura de los compuestos opioides
inestabilidad hemodinámica Los números 3, 6 y 17 se refieren a la posición en la molécula de morfina.
**Px embarazada con eclampsia → tiopental, las convulsiones las tratan con
tiopental para tenerla + estable Receptores opioides
**Barbitúricos → px de neuro, TCE, hipertensión intracraneal • Agonista: Respuesta biológica máxima
• Estabilizador va a ayudar a que le px no se deprima • AA: Simultáneamente activan un receptor y bloquean otro
• Antagonista: Se une al receptor opioide, no produce o bloquea la
respuesta (inhibicion del efecto farmacologico)
06/10/2022
ANALGÉSICOS OPIOIDES
**Taquifilaxia → haces efecto acumulativo, pero por más dosis que le metas
ya no obtienes efecto.

Definiciones y conceptos
• La palabra opio / Opos Griego: Jugo, Papaver somniferum
• Opiáceos: Morfina, codeína, tebaína
• El término opioide se utiliza para referirse a todos los compuestos Receptores:
relacionados con el opio. • Mu (OP3 o MOR) μ
Analgésicos de elección, Dolor moderado a severo: AINE + Opioide, Eficaces
• Kappa (OP2 o KOR k)
y seguros, Diferentes receptores.
• Delta (DOR) δ

Historia de los opioides

Péptidos opioides endógenos:
• Teofrasto III a.C → Escritos, refería el jugo de la adormidera.
El sistema opioide endógeno
o Edad media: Laudano
se agrupa en tres familias:
• 1806 → Sertürner: sustancia pura en el opio y la denominó morfina endorfinas, encefalinas y las
en honor a Morfeo dinorfinas
• Mitad del siglo XIX → Alcaloides en lugar del opio sin modificar
**Receptores Mu → función
Clasificación de los compuestos opioides respiratorio. Por eso usamos el
efecto de un agonista-
antagonista (buprenorfina)
para revertir el efecto del
fentanilo.
**Uso de opioides nos puede
dar retención urinaria, en el TD (nausea, vómito)
**A nivel espinal hay todos esos receptores, por eso a nivel espinal aplicamos
cierta cantidad de opioide para que te de analgesia espinal y ahí los
receptores Mu nos ayuda a potenciar el anestésico local.
**Si es común administrar opioide a nivel peridural junto con anestésico
local.
Mecanismo de acción
• Interacción con los receptores opioides.
o Endorfinas, encefalinas, dinorfinas
• Sistema de analgesia que empieza en el tallo cerebral -> SGP y MRV,
*Disminuye la excitabilidad de las células, reprimiendo la respuesta a nuero
transmisores, o bien inhibiendo la transmisión de ellos, (serotonina,
catecolaminas), (ansiolítico angustia)
Interacción con proteínas G inhibitorias (hiperpolarización de la célula)
• Aumentan conductancia del Potasio fuera de la célula
• Disminuye la conductancia sodio
• Bloquea la entrada de Calcio
Efectos neurofisiológicos de los opioides
Primer efecto que va a generar a nivel del CNS → analgesia que no se asocia
a pérdida del conocimiento.
Tienen un efecto analgésico dosis dependiente.
• Mejor respuesta en el dolor nociceptivo y dolor neuropático.
• Descenso del IMC, y de la PIC (mínimamente)
• También pueden producir Vasoconstricción cerebral al administrarse
con anestésicos
Tienen un efecto analgésico dosis dependiente.
• Produce sedación (EA) leve
Sensación de bienestar o malestar
* No se conocen bien los mecanismos a través de los cuales los opioides
producen euforia, tranquilidad y otras alteraciones del ánimo
• Rigidez muscular que varían:
• Dosis, velocidad de administración
• Efecto directo sobre las fibras musculares
Evitar con relajantes musculares **hay ciertos RM que no te recomiendan
utilizar con opioides. Neuroflax (te relaja demasiado que te ocasiona sueño,
te seda prácticamente) |
**no confundir relajantes con bloqueadores musculares.
**Tórax leñosos: es una situación q se presenta como efecto secundario a la
aplicación muy rápida del opioide → es como si hiciera una alergia (pero es
efecto secundario). Nos ocasiona un efecto secundario que contractura
demasiado el músculos y no entra ni sale nada de aire. Está duro, es una
piedra el tórax → administrar un bloqueador neuromuscular (rocuronio
porque es el que actúa más rápido→ en 90 segundos el px ya está como moco
de chango)
• Es una emergencia porque el px te va a hacer hipoxia muy rápido
**Px con disnea→le aplicas opioides → lo complicas + porque lo deprimes
• Interfiere la estimulación de la Zona del NAcc
• Inhibe locus caeruleus encargada de los sentimientos de pánico
alarma, miedo y ansiedad
Constricción pupilar mediante la inhibición cortical del núcleo Edinger-
Westphal