ECOGAS

PEDIDO DE INSPECCIÓN
1

Solo rechazo administrativo Fecha 27/11/2023 15:10

PARCIAL X FINAL PIG.N° 1000105783 Trámite N° 1000442337 Suministro N° 6001909795

Montante/Baral

Cañeria

Ventilación

Gabinete

Parcial Total

2
USO: DOMÉSTICO X COMERCIAL INDUSTRIAL VARIOS

3 DOMICILIO DEL SUMINISTRO

Calle: SAN MARTIN N° 1157 Torre Piso Dpto.:

4 DATOS DEL USUARIO

Nombre y Apellido o Razón Social LEANDRO CARRERA DNI/CUIT N° 25456329

Email: mymgosso@hotmail.com Teléfono: Cel: +54 3533-15-401255

Domicilio:
Calle SAN MARTIN N° 1157 Piso: Dpto.: CP: 5940

5 DATOS DEL INSTALADOR MATRICULADO

Nombre y Apellido MARCELO PABLO GOSSO N° MATRÍCULA 00000000000000005506 Categoría: 1

Domicilio: BROWN ALMIRANTE Localidad: LAS VARILLAS Tel./Cel.: 03533420378

6 NÓMINA DE ARTEFACTOS INSTALADOS Y TOMAS TAPONADAS

Cant. Tipo Marca Matrícula Ubicación Estado Observación Kcal/h (c/u) Kcal/h (Total)

1 CALEFON TIRO NA VOLCAN 01000104037 LAVADERO NUEVO 19,990 19,990

1 CALEFACTOR TBU COPPENS 01068215001 PASO NUEVO 5,800 5,800

1 CALEFACTOR INFR N/A N/A COMEDOR TAPONADO 1,800 1,800

1 ANAFE BROGAS 01088901004 COCINA NUEVO 1,600 1,600

1 HORNO N/A N/A COCINA TAPONADO 4,000 4,000

CONSUMO TOTAL 33,190

 ECOGAS

Declaro que las instalaciones han sido ejecutadas en un todo de acuerdo con las Disposiciones y Normas para la Ejecución de
Instalaciones Domiciliarias de Gas, y que he realizado las pruebas exigidas en la NAG 200, Cap. 8.6.5 Apartado a) De Hermeticidad
y b) De Obstrucción, con resultado satisfactorio.

7
El presente documento fue validado de forma electrónica por el Solicitante y por el Instalador Matriculado Actuante
Codigo Hash 17574b06f989ac485e5a435064be72b8 Fecha Confirmación 22/11/2023 09:56

PARA COMPLETAR POR LA PRESTADORA

9
INSTALACIÓN: APROBADA RECHAZADA

DESIGNACIÓN, REGULACIÓN Y MEDICIÓN

MEDIDOR Número: Capacidad: Ubicación:

REGULADOR Capacidad:

10
OBSERVACIONES Servicio Vereda Servicio Completo

FECHA GUSTAVO DI BERT LEGAJO 50615

Firma y sello del inspector responsable
29.11.2023
/ /

11 SOLICITUD DE SERVICIO DE GAS NATURAL

DATOS DEL SOLICITANTE (COMPLETAR CON LETRA DE IMPRENTA)

APELLIDO Y NOMBRES: DNI:

TELÉFONO DE CONTACTO: EMAIL:

ADHIERE A FACTURA DIGITAL SI NO

VÍNCULO CON EL INMUEBLE PROPIETARIO INQUILINO OCUPANTE

APODERADO

APELLIDO Y NOMBRES DEL APODERADO: DNI:

 ECOGAS

PARA COMPLETAR POR LA PRESTADORA

AUTORIZACIÓN DE INCLUSIÓN DE CARGOS EN FACTURA E INFORMACIÓN DEL SERVICIO

Solicito a DISTRIBUIDORA DE GAS DEL CENTRO S.A. que acepte la presente Solicitud de Servicio con participación del matriculado. A los fines de materializar la
conexión del servicio, declaro aceptar por propia voluntad que se incluya en la primera facturación que se me emita, la/s pretinente/s Tasa/s y Cargo/s que correspondan.

DECLARO BAJO JURAMENTO haber leído el contenido de este formulario y que los datos consignados reflejan fielmente los que constan en los documentos
originales que exhibo a los fines de su verificacion. Recibo en este acto copia del REGLAMENTO DEL SERVICIO.

Firma del Matriculado Aclaración de la firma DNI

RECIBÍ UN (1) EJEMPLAR DEL PRESENTE FORMULARIO