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HISTORIA CLINICA

MANUAL DE MANEJO DE LA HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA

El presente manual responde a las exigencias del ministerio de salud, según la

Resolución 1995 del 8 de julio de 1999 la cual se modifica con Resolución 839 de
2017, en las que se establecen normas para el manejo de la historia clínica.

Todo paciente que llegue al consultorio por primera vez, debe realizársele la
apertura de la historia clínica, en el formato establecido para ella.

1. No DE IDENTIFICACION DE LA HISTORIA CLINICA

La historia se hará con:

 El número de la cedula de ciudadanía para los mayores de edad;
 el número de la tarjeta de identidad para los menores de edad mayores de
siete años,
 y el número de registro civil para los menores de siete años.
 Para los extranjeros con el número de pasaporte o cedula de extranjería.
 En el caso en que no exista documento de identidad de los menores de edad,
se utilizara el número de la cedula de ciudadanía de la madre, o el del padre
en ausencia de esta, seguido de un numero consecutivo de acuerdo al
número de orden del menor en el grupo familiar.

2. IDENTIFICACION DEL USARIO

La historia clínica debe consignar los siguientes datos del usuario:

 Apellidos y nombres completos.
 Estado civil
 Documento de identidad
 Fecha de nacimiento
 Edad
 Sexo
 Ocupación
 Dirección del teléfono del domicilio y lugar de residencia
 Nombre y teléfono del acompañante
 Nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable del usuario
 EPS.

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La historia clínica debe especificar los contenidos definidos por servicios y el

componente de anexos que son los documentos que sirven como sustentos legal,
técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al usuario en los
procesos de atención, tales como: autorizaciones para intervenciones quirúrgicas,
consentimiento informado, procedimientos, y demás documentos que el prestador
considere pertinentes.

3. RETENCION Y TIEMPO DE CONSERVACION

La historia clínica debe conservarse por un periodo mínimo de diez (15) años,
contados a partir de la fecha de la última atención. Mínimo cinco (5) años en el
archivo de gestión del prestador de servicio de salud, y mínimo diez (10) años en el
archivo central.
Una vez transcurrido el término de conservación, la historia clínica podrá destruirse.

4. SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICAS

Las historias clínicas se archivan en el área destinada para ellas, con acceso limito
al personal de salud autorizado (auxiliar u odontólogo), con el fin de conservar las
historias clínicas en condiciones garantizando la integridad física y técnica, sin
adulteración o alteración de la información.

En caso de que usuario vaya remitido a otro odontólogo por fuera del servicio, se
deberá entregar copia de la historia, nunca el original.

Si el paciente sale de la ciudad, podrá entregársele la historia clínica, pero

previamente debe firmar un documento dejando constancia de haber recibido
foliada la historia, este documento reposara en el sitio correspondiente a la historia
en su remplazo.

El Ministerio de Salud y Protección a través de la Resolución 839 de 2017 establece

el manejo, custodia, tiempo de retención, conservación y disposición final de los
expedientes de las historias clínicas.

Esta resolución también aplica para los profesionales de la salud independientes

que decidan no continuar con la prestación del servicio de salud y a los mandatarios
y Patrimonios Autónomos de Remanentes que hayan recibido y tengan bajo su
custodia historias clínicas como consecuencia de procesos de liquidación o cierre
definitivo de servicios de salud.

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5. HISTORIA CLINICA PROGRAMADA

Se anexa un formato de Historia Clínica programada que se maneja de manera

rutinaria para todos los pacientes y que se diligencia en la cita de examen clínico.
(Anexo No. 1).

6. HISTORIA CLINICA DE URGENCIAS

Este formato contiene únicamente los datos suficientes para llevar a cabo una cita
de urgencias. Es diligenciado al momento de llegar el paciente de urgencias antes
de realizar cualquier procedimiento clínico. Se anexa un formato. (Anexo No.2).

7. ORGANIZACIÓN Y MANEJO
El almacenamiento del archivo se hace en carpetas rotuladas con el número de
cédula que serán guardadas a su vez en un mueble archivador ubicado en el
consultorio odontológico.
Toda la información en ellas consignada es de carácter confidencial y es sólo
utilizada para fines diagnósticos y terapéuticos por parte del profesional de salud
responsable de dicha historia.
El archivo está dividido en:

 Archivo Activo: Está constituido por todas las historias de pacientes que
están recibiendo tratamiento en el momento, y hacen parte de este
archivo durante 5 años a partir de la fecha de la última cita.
 Archivo Pasivo: Está constituido por las historias clínicas de aquellos
pacientes que no han consultado mínimo hace 10 años.

Si al momento de tener en custodia una historia clínica, esta llegare a formar parte
de un proceso relacionado con delitos de lesa humanidad, la conservación será
permanente, lo cual deberá garantizar la entidad a cuyo cargo se encuentre la
custodia, utilizando para tal fin los medios que considere necesarios.

8. ELIMINACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Para que las entidades de salud puedan realizar el proceso de eliminación de la

Historia Clínica, se debe, primeramente, haber cumplido el tiempo de retención y
conservación; que se haya adelantado el procedimiento de publicación a que refiere
el artículo 3 de la presente resolución, y que se haya adelantado la valoración
correspondiente, orientada a determinar si la información contenida en las historias

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a eliminar posee o no valor secundario (científico, histórico o cultural), en los

términos establecidos por el Archivo General de la Nación.

Una vez realizado este proceso se dejará constancia en un acta firmado por el
representante legar o el revisor fiscal de la entidad. En el caso de las entidades en
proceso de liquidación, el acta será firmada por el responsable de la liquidación.
Para los profesionales independientes, una vez realizado el proceso de valoración,
el acta será suscrita únicamente por dicho profesional.

La Resolución 839 de 2017, en su artículo 5 establece cuál debe ser el

procedimiento de eliminación de la historia clínica para las entidades públicas y
privadas, los profesionales independientes y las entidades en liquidación.

La copia del "acta de eliminación" y sus anexos, serán remitidos a la entidad

departamental o distrital de salud del domicilio de la entidad o sus sedes o del
domicilio del profesional independiente que esté adelantando el proceso de
eliminación y a la Superintendencia Nacional de Salud, quienes la conservarán con
el fin de brindar la respectiva información al usuario o a la autoridad que lo solicite.

9. CONTROL DE CAMBIOS

VERSION FECHA APROBACION DESCRIPCION

CAMBIOS
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