Fecha: __________________ Hora: _____________

Nombre y apellido de usuaria/o: __________________________________________________________

Motivo: (marcar con aspa)
( ) Inasistencia ( ) Permiso (CRED, vacuna, viaje, otro)
( ) Signos/ síntomas de enfermedad identificados al ingreso al CIAI
( ) Accidente, signos/ síntomas de enfermedad identificados durante la prestación
( ) Señales de presunto maltrato infantil ( signos/señales de maltrato observados o reportado por familia)
( ) Recojo de usuaria/o después de las 16:00 horas.
( ) Cuidador principal comunica que retira a la niña o el niño del sericio, por notivo de salud de la/del usuaria/o, o
por otros motivos.
Descripción:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

__________________ __________________
Firma/huella de Cuidador principal Firma de MC/MG
Nombre y apellido: _____________________________ Nombre y apellido: ______________________________
DNI:_________________

Fecha: __________________ Hora: _____________

Nombre y apellido de usuaria/o: __________________________________________________________
Motivo: (marcar con aspa)
( ) Inasistencia ( ) Permiso (CRED, vacuna, viaje, otro)
( ) Signos/ síntomas de enfermedad identificados al ingreso al CIAI
( ) Accidente, signos/ síntomas de enfermedad identificados durante la prestación
( ) Señales de presunto maltrato infantil ( signos/señales de maltrato observados o reportado por familia)
( ) Recojo de usuaria/o después de las 16:00 horas.
( ) Cuidador principal comunica que retira a la niña o el niño del sericio, por notivo de salud de la/del usuaria/o, o
por otros motivos.
Descripción:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

__________________ __________________
Firma/huella de Cuidador principal Firma de MC/MG
Nombre y apellido: _____________________________ Nombre y apellido: ______________________________
DNI:_________________
Fecha: __________________ Hora: _____________
Nombre y apellido de usuaria/o: __________________________________________________________
Motivo: (marcar con aspa)
( ) Inasistencia ( ) Permiso (CRED, vacuna, viaje, otro)
( ) Signos/ síntomas de enfermedad identificados al ingreso al CIAI
( ) Accidente, signos/ síntomas de enfermedad identificados durante la prestación
( ) Señales de presunto maltrato infantil ( signos/señales de maltrato observados o reportado por familia)
( ) Recojo de usuaria/o después de las 16:00 horas.
( ) Cuidador principal comunica que retira a la niña o el niño del sericio, por notivo de salud de la/del usuaria/o, o
por otros motivos.
Descripción:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

__________________ __________________
Firma/huella de Cuidador principal Firma de MC/MG
Nombre y apellido: _____________________________ Nombre y apellido: ______________________________
DNI:_________________

Fecha: __________________ Hora: _____________

Nombre y apellido de usuaria/o: __________________________________________________________
Motivo: (marcar con aspa)
( ) Inasistencia ( ) Permiso (CRED, vacuna, viaje, otro)
( ) Signos/ síntomas de enfermedad identificados al ingreso al CIAI
( ) Accidente, signos/ síntomas de enfermedad identificados durante la prestación
( ) Señales de presunto maltrato infantil ( signos/señales de maltrato observados o reportado por familia)
( ) Recojo de usuaria/o después de las 16:00 horas.
( ) Cuidador principal comunica que retira a la niña o el niño del sericio, por notivo de salud de la/del usuaria/o, o
por otros motivos.
Descripción:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

__________________ __________________
Firma/huella de Cuidador principal Firma de MC/MG
Nombre y apellido: _____________________________ Nombre y apellido: ______________________________
DNI:_________________