Evelyn Reneé Covarrubias Morquecho

Historia clínica psiquiatria

Ficha de Identificación
NOMBRE: David Javier Piembert Sosa
FECHA DE NACIMIENTO: 14 Julio2010
EDAD: 14 años
GENERO: Masculino
RELIGION: Católico
EDUCACION: Bachillerato
OCUPACION: Estudiante
ESTADO CIVIL: Soltero
PROCEDENCIA: Guadalajara
RESIDENCIA: Guadalajara
TIPO DE INTERROGATORIO: directo

MOTIVO DE CONSULTA:
“Últimamente me siento muy triste, tengo pensamientos de muerte porque no
quiero vivir, no tiene sentido mi vida, siento que nadie me quiere, me siento muy
solo, soy muy feo y gordo”

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre diagnosticado con ansiedad y depesión, abuelo materno diagnosticado con

ezquizofrenia, abuela materna murió de cancer, abuelo paterno con EPOC.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Padeció varicela y peritoditis en la infancia, alérgico a abejas. Niega antecedentes

quirúrgicos y transfusionales. Esguince en tobillo izquierdo. Padece de migraña
controlada con medicación. Todas sus vacunas.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Alimentación adecuada en calidad y contenido, sin embargo, en los últimos meses

el paciente manifiesta falta de apetito, reduciendo su consumo alimenticio hasta
una comida al día.

Habita en casa de sus padres en zona urbana con todos los servicios, agua, luz,
gas. Piso de cemento, 2 baños y ½ baño. Convive con un perro. En casa habitan
padres y su hermano menor.

Higiene buena, baño una vez al día, limpieza bucal de 2 a 3 veces al día. Lavado
de manos.
Evelyn Reneé Covarrubias Morquecho

EXAMEN MENTAL

Paciente masculino de 14 años de edad, heterosexual, aparenta su edad

cronológica. Glasgow: 15/15. Ingresa acompañado de su madre, con adecuada
presentación personal, se encuentra vestido con buzo negro, pantalón jean negro,
zapatos tenis negros sin cordones, la ropa aparenta estar limpia, además uso de
gafas, cuida de su aspecto personal, raza mestizo, contextura endomorfo, con
adecuado contacto visual y verbal y actitud colaboradora. El paciente se encuentre
conciente y alerta, sin embargo su actitud se manifiesta como “en cámara lenta”.
Su orientación es buena en tiempo, espacio, circunstancia y persona. Psicomotor:
euquinetico. Atención euproséxico. Lenguaje: no hay alteraciones en cuanto a su
estructura y contenido. El volumen de su habla es bajo, tono introvertido.
Pensamiento lógico, coherente, eupsiquico. Memoria valorable (Inmediata,
reciente), cortical: Esta conservada (remota, hechos pasados). El contenido del
pensamiento son ideas depresivas, con carencia de afecto, tendencia a entrar en
llanto. Memoria conservada. Su afectividad: depresivo, humor irritable y ansioso.

El paciente es conciente de su mal estado mental, el manifiesta sus síntomas y se

presenta colaborador hacia las preguntas.

ANÁLISIS

Paciente masculino de 14 años de edad quien es traído por su madre en su

primera ocasión, el día jueves 28 de febrero de 2024, por presentar síntomas de
depresión e ideas suicidas, además por inasistencia a su colegio debido a muerte
reciente de su abuela. Actualmente el paciente se encuentra en regulares
condiciones generales y refiere sentirse de igual manera de como ingreso, los
sentimientos de tristeza, desesperanza y minusvalía siguen intactas, al igual que
las ideas de muerte y suicidio, es consciente de los problemas que posee y
colabora adecuadamente para su recuperación pero no sabe cómo va a
reaccionar ante los problemas que se sigan presentando en su casa y teme
suicidarse debido a sus impulsos.