El mecanismo de acción de los análogos de la GnRH es la desensibilización por internalización

de los receptores de estrógenos, así pues provocamos una situación de hipoestrogenismo, útil
como tratamiento de la endometriosis, los miomas y las técnicas de reproducción asistida, con
el fin de evitar el pico endógeno de LH inducido por el incremento de los niveles de estradiol,
que provocaría una ovulación espontánea con la cancelación del ciclo.

RECUERDA que los análogos del GnRH deben, en principio, suspenderse a los 6 meses de
tratamiento debido a sus efectos sobre la masa ósea de la paciente. Por tanto, los análogos de
la GnRH se consideran una segunda línea de tratamiento de la endometriosis.
Sin embargo, en la menopausia (opción 1) no tienen aplicación, ya que estamos ante un
hipoestrogenismo fisiológico.

CA ENDOMETRIO
Paciente de 74 años que tras hemorragia uterina postmenopáusica es diagnosticada
de adenocarcinoma de endometrio. Se realizó tratamienteo quirúrgico consistente
en histerectomía abdominal total con salpingo-ooforectomía bilateral más toma para
citología peritoneal. Tras estudio anatomopatológico se determina que la paciente
se encuentra en un estadio I con grado de diferenciación histológico 1. ¿Cuál sería
la actitud correcta?

1 Administrar radioteraparia pélvica (4500- 5000 cGy dosis total).

2 Administrar quimioterapia con progestágenos.
3
Realizar controles periódicos sin tratamiento adicional.

4 Completar cirugía con linfadenectomía pélvica.

5 Administrar braquiterapia coadyuvante.

PREGUNTA MIR UN TANTO CONTROVERTIDA PERO TE RECOMIENDO QUE TE QUEDES

CON ESTO.

Resumen del tratamiento quirúrgico del adenocarcinoma de endometrio tipo I:

-Sospecha infiltración miometrial < 50% y G1-2 :

Histerectomía extrafascial con doble anexectomía (HT+DA)

-Sospecha infiltración miometrial < 50% y G3 / >50% y G1-2:

HT+DA y linfadenectomía pélvica.

Linfadenectomía aorto-cava opcional

-Sospecha infiltración miometrial >50% y G3 o infiltración estroma cervical *
HT+DA y linfadenectomía pélvica y Linfadenectomía aorto-cava

* Opcional histerectomía radical.

La indicación de radioterapia en el adenocarcinoma de endometrio viene dada atendiendo

fundamentalmente a la profundidad de la invasión miometrial >50%(IB), alto grado histológico
(tipo 1 G3 y tipo 2), afectación del estroma cervical (II), afectación ganglionar(III), extensión
extrauterina(IV).Además hay que considerar otros factores de riesgo menores como
condicionantes del tipo de RT adyuvante postquirúrgica:
-Edad > 60 años.

-Invasión del espacio linfovascular.

-Tamaño tumoral > 2cm

-Afectación del tercio inferior del útero.

En esta pregunta de desgloses se dió por correcta la opción 3 pero según las últimas guías se
podría contemplar la posibilidad por tanto de RT.

CA ENDOMETRIO GRADO HISTOLOGICOS

El adenocarcinoma endometrioide es el tipo más usual de cáncer de endometrio (80% del

total). Como está limitado al endometrio sin invasión del miometrio supone el estadio de Ia de la
FIGO.

El GRADO DE DIFERENCIACIÓN EN EL CÁNCER DE ENDOMETRIO tipo I indica el % del

crecimiento sólido del tumor:
G1: < o igual 5% tienen características de crecimiento sólido no escamoso o no morular.

G2: de 6% a 50% tienen características de crecimiento sólido no escamoso o no morular.

G3: >50% tienen carácterísiticas de crecimiento sólido no escamosos o no morular.

Los carcinomas de tipo II (serosos, células claras y carcinosarcomas), determinan su grado por
el aspecto nuclear y por tanto siempre deben considerarse de alto grado (G3)

SOP :
La presencia de lesiones verrugosas, aterciopeladas e hiperpigmentadas localizadas en la
nuca, axila, pliegue submamario, y ocasionalmente en otros pliegues de la piel se
denomina acantosis nigricans. Cuando está presente, en un 90% de los casos existe una
insulino-resistencia (IR) marcada. SOP !

En estos casos la prevalencia de síndrome metabólico (dislipemia, hipertensión, intolerancia a

la glucosa o diabetes tipo II) y enfermedad cardiovascular es de 3 a 5 veces superior a la de la
población no afecta.

NO AUMENTA RIESGO DE OSTEOPENIA , SI DE DISLIPEMIA, HTA, DBT Y

CORONARIOPATIAS

SOP es la endocrinopatía más frecuente de las mujeres en edad reproductiva.

De etiología desconocida, que se caracteriza por una elevación de LH con niveles de FSH
normales/bajos, por lo que el cociente LH/FSH en ocasiones está aumentado (> 2,5).
En la actualidad se sabe que más de un 50% de pacientes no presentan esta inversión,
especialmente las obesas.

CA MAMA :
El factor pronóstico más importante en el cáncer de mama es la invasión linfática regional
(respuesta 3 correcta). Por este motivo, ante un cáncer de mama infiltrante, se debe realizar
estadificación ganglionar ( axilar) en todos los casos.

El mas util y eficaz´

CANCERES :

Pregunta relativamente sencilla. Recuerda que el orden de aparición de los tumores

ginecológicos sigue la regla mnemotécnica MECOV: Mama, Endometrio, Cérvix, Ovario,
Vulva.Por esto, no es difícil resolver esta pregunta.

A escala mundial, el cáncer de cérvix es más frecuente que el de endometrio, pero la pregunta
dice en España, donde la situación es distinta, dado que en países desarrollados se realiza
screening frente al cáncer de cérvix

MENOPAUSIA :

La transición menopáusica se establece desde el momento en que aparecen las alteraciones

del ciclo menstrual y se eleva el nivel sérico de FSH, hasta el final de las menstruaciones (12
meses después de la última regla).

Menopausia es una condición que se alcanza cuando han pasado más de 12 meses de la
última regla. Con ella se expresa la completa o casi completa depleción folicular y la ausencia
de la secreción ovárica de estrógenos.

PRIMER CAMBIO MENO : PRIMERO FSH ALTO, LH NORMAL

La sobreexpresión del gen c-erbB-2 (HER- 2/neu) puede ser indicativa de

resistencia/sensibilidad a determinados tratamientos.( hormonal o quimio) Por otro lado,
algunos estudios sugieren que el status HER2 podría relacionarse con resistencia a diferentes
citostáticos (como antraciclinas o taxanos) y a hormonoterapia.

El tamoxifeno pertenece a los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos,

ejerciendo una acción antiestrogénica en la mama, pero estrogénica en el endometrio, de ahí
que sea un factor de riesgo para el adenocarcinoma de endometrio (recuerda que el estímulo
estrogénico sin la oposición de la progesterona aumenta el riesgo de cáncer de endometrio)
(opción 3 correcta).

Serm : MODULADORES SELECTIVOS DE RT ESTROGENO

RALOXIFENO INCORRECTO QUE auemtna CA endometrio.

TAMOXIFENO SI

El raloxifeno reduce el recambio y la pérdida de masa ósea, disminuyendo la incidencia de

fracturas vertebrales, sin haber demostrado su efecto en la prevención de las fracturas de
cuello femoral.
Disminuye el cáncer de mama( menos que tamoxifeno) sin incremento del cáncer de útero (al
contrario que sucedía con el tamoxifeno).Aumenta la sintomatología del climaterio,
especialmente si se administra en los dos años siguientes a la menopausia.

S.E.R.M MAMA ENDOMETRIO HUESO VASCULAR VAGINA indicación

Prevención CA
TAMOXIFENO --- ++ +/- ++
mama

RALOXI -- +++ + osteoporosis

Menopausia( +EE
BAZEDOXI -- ++ +
C)

OSPEMI ++ +++ Atrofia vaginal

Mujer de 60 años de edad diagnosticada de carcinoma ductal infiltrante

multicéntrico de mama subsidiaria de mastectomía más vaciamiento axilar y
quimioterapia postoperatoria.¿Cuándo estaría indicado realizar la reconstrucción de
la mama?

Sistemáticamente diferida al cabo de 5 años libre de enfermedad

1
postmastectomía.
El momento (inmediato-diferido) vendrá indicado por el número de
2
ganglios positivos.
La quimioterapia postoperatoria es una contraindicación para realizar la
3
reconstrucción inmediata.
4 De forma inmediata, pues la reconstrucción de la mama no interfiere en la
historia natural de la enfermedad.
5 A partir de los 60 años es mejor el uso de prótesis externa.

En el caso que nos comentan, se ha realizado una mastectomía, por el carácter

multicéntrico del tumor.

Cuando esté indicada una mastectomía, se debe ofrecer a la paciente la posibilidad de

una re- construcción inmediata, teniendo en cuenta la indicación de tratamientos
posteriores y siem- pre que no exista una contraindicación para la misma

En caso que la reconstrucción inmediata no fuese posible, en función de la evolución de

la paciente y la corrección o consideración de eventuales fac- tores que puedan influir
en su resultado (adminis- tración de radioterapia previa, cese de hábito ta- báquico, edad
y características cardiovasculares) podría considerarse la reconstrucción diferida.
Puede lograrse mediante técnicas autólogas (con tejidos propios de la paciente) o
heterólogas (con asistencia de materiales sintéticos: prótesis, expansores, mallas) con la
finalidad principal de conseguir un volumen adecuado.
La administración de radioterapia es un condicio- nante de la morbilidad y el resultado,
especialmen- te con técnicas heterólogas, y ante pacientes que hayan sido tratadas o
vayan a precisar radioterapia adyuvante, la recomendación es diferir la recons- trucción
y utilizar técnicas autólogas

Una mujer de 18 años consulta por amenorrea primaria. En la exploración se

observa un fenotipo femenino normal pero con ausencia de desarrollo de los
caracteres sexuales secundarios. Los genitales externos son femeninos de aspecto
infantil y los genitales internos femeninos e hipoplásicos. La talla es normal. El
cariotipo es 46 XX. Los niveles plasmáticos de gonadotropinas (FSH y LH) están
muy elevados. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos corresponde a este cuadro?
DISGENESIA GONADA PURA !!!: es el trastorno del desarrollo embrionario que impide la
maduración completa del tejido gonadal en su diferenciación. Puede ser pura 46XX, pura 46XY
(síndrome de Swyer) o mixta.

Estas pacientes presentan habitualmente talla normal o alta, genitales internos femeninos y
gónadas disgenéticas (streak gonads).

La opción 1 es incorrecta porque en el SÍNDROME DE FEMINIZACIÓN TESTICULAR

(Síndrome de Morris): se caracteriza por una insensibilidad completa del órgano diana a los
andrógenos. Se trata de una adolescente con cariotipo 46 XY, que posee testículo
normofuncionante con secreción de testosterona en cantidades normales.

La opción 2 es incorrecta porque el SÍNDROME DE TURNER es una monosomía 45XO.

Clínicamente se caracteriza por retraso del desarrollo puberal, talla baja, pterigion colli, tórax en
escudo y amenorrea. Los mosaicismos 45XO/46XX pueden tener talla normal, incluso
menstruar y tener hijos.

Fiv ANTE OBSTRUCCION TUBARIA BILATERAL

En conclusión, la única alternativa válida es la fecundación in vitro, que es la técnica más

adecuada en la obstrucción tubárica bilateral. Implica obtener ovocitos (normalmente, mediante
punción folicular vía vaginal). Se ponen en contacto con los espermatozoides y, obtenida la
fecundación, se transfieren a la cavidad uterina. Sobre esta técnica, has de saber que aumenta
el riesgo de gestación ectópica o abortos, pero no el de malformaciones congénitas (detalle ya
preguntado en el MIR).

Ci de aco

Los anticonceptivos hormonales combinados no deben ser usados, es decir, están

contraindicados en las siguientes situaciones:

Lactancia materna
Fumadoras >35 a
Obesidad >40 IMC
Múltiples factores de riesgo cardiovascular
HTA no controlada >160 /100 mm Hg.
A.P de TVP o embolismo pulmonar. TVP/EP actual.
Cirugía mayor con inmovilidad prolongada.
Trombofilia familiar diagnosticada
Cardiopatía isquémica.
Valvulopatía complicada con hipertensión pulmonar, FA, Hª de endocarditis o prótesis
metálicas
DM >20 años de evolución o asociada con vasculopatía, neuropatía o nefropatía.
Ictus isquémico
Cefaleas migrañosas con aura. Migraña sin aura en mayores de 35 años.
Historia actual de cáncer de mama (últimos 5 años).
Hepatitis viral activa. Cirrosis descompensada. Adenoma hepático o hepatocarcinoma

COMPLICACIONES DE FIV :
Hiperprolactinemia no !
EE, infecciones, estres, sobrestimulacion ovarica sii,emb multiple

La fecundación in vitro consiste en que, tras inducir la ovulación, se recogen ovocitos mediante
punción folicular vía vaginal, normalmente con control ecográfico. Se ponen en contacto los
ovocitos extraídos con los espermatozoides y, una vez conseguida, se transfieren . Los
embriones no transferidos pueden ser criopreservados y transferirse en ciclos posteriores.

Esta técnica incrementa el riesgo de gestación ectópica, abortos y embarazo múltiple, pero no
las malformaciones congénitas. Dada la manipulación que supone, es posible que se
produzcan infecciones, tal como comenta la respuesta 3.

El síndrome de hiperestimulación ovárica consiste en una respuesta excesiva del ovario a la

inducción de la ovulación, lo que produce una extravasación de líquido. Clínicamente cursa con
distensión abdominal, aumento del tamaño ovárico, dolor abdominal, vómitos, diarrea e incluso
ascitis. Suele resolverse en 1-2 semanas, pero en ocasiones pone en riesgo la vida del
paciente, complicándose con tromboembolismos, fracaso renal o distrés respiratorio del adulto.

Respecto a la opción 5, es una opción bastante fácil de descartar, puesto que no todas las
personas reaccionan igual ante el uso de procedimientos como éstos, con lo que es posible la
aparición de estrés u otros trastornos psicológicos.

Las opciones 1, 2, 3 y 5 son, por tanto, asociaciones claras de esta técnica. Sin embargo, no
existe ninguna razón por la que pueda producir hiperprolactinemia (respuesta 4 correcta).

SÍNDROME DE LYNCH O DEL CÁNCER DE COLON HEREDITARIO NO POLIPÓSICO

(HNPCC).
Implica una predisposición genética a desarrollar cáncer, principalmente colorectal.

Herencia autosómica dominante asociado a mutaciones germinales en los genes de reparación

del DNA.

Existe una importante asociación entre cáncer de endometrio y CCHNP pudiendo incluso
preceder en el tiempo a la aparición de un cáncer colorectal.

Este subgrupo de pacientes, a menudo jóvenes, tiene hasta un 60% de riesgo de desarrollar
un cáncer de endometrio por lo que se recomienda a las pacientes afectas un cribado anual,
con biopsia endometrial y ecografía transvaginal, a partir de los 35 años, o ante un cuadro de
hemorragia uterina anómala, valorando la opción de histerectomía una vez cumplido el deseo
genésico.
Además es la segunda causa en frecuencia de predisposición al cáncer de ovario representado
el 10% aproximadamente de los cánceres de ovario herditarios. El riesgo asociado de cáncer
de ovario es del 10-15% a lo largo de la vida.

SÍNDROME Mama Ovario Endometrio Colon Otros

Cáncer de
mama y ovario X X
hereditario

Gástrico,
ureteral,
Síndrome de pancreático,
X X X
Lynch biliar,

glioblastoma

Sarcoma, hueso,
Síndrome de
X cerebro,
Li- Fraumeni
adenocortical

Tiroides,
Síndrome de
X X X hamartomas
Cowden
benignos

X Cervical,
Síndrome de
X X (Hamartomas Pancreático,
Peutz-Jeghers
) Gástrico

Mujer de 55 años, hipertensa y diabética con IMC > 30. Acude a consulta de
ginecología por sangrado vaginal de varios días de evolución tras 5 años de
amenorrea. La línea endometrial medida por ecografía es de 10 mm. La biopsia
tomada por histeroscopia informa de hiperplasia de endometrio compleja atípica.
¿Cuál es la mejor opción terapéutica?

1
Histerectomía total con salpingooforectomía bilateral.

2 Análogos GnRH.
3 Resección endometrial por histeroscopia.
4 Dispositivo liberador de levonorgestrel.
5 Gestágenos.
Conducta terapéutica en las Hiperplasia endometriales
A) Premenopáusica hiperplasia endometrial sin atipias:
-Acetato de medroxiprogesterona (MPA) o equivalente del día 15 al 26 del ciclo.

B) Premenopáusica hiperplasia endometrial con atipias:

-MPA (o equivalente) siguiendo las mismas pautas que en las sin atipias.

-Si la paciente no desea conservar el útero o no responde al tratamiento en 6 ciclos, puede

indicarse la histerectomía.

C) Postmenopáusicas
Ante cualquier hiperplasia endometrial en la postmenopausia debería indicarse
una histerectomía, porque es una paciente de muy alto riesgo para padecer adenocarcinoma
de endometrio, no obstante si hay fuerte contraindicación para la misma, o bien se trata de HE
sin atipias pero la paciente no desea el tratamiento quirúrgico, puede tratarse con
progestágenos.
Dicho de otra manera y como en el caso que nos plantean, la histerectomía puede practicarse,
especialmente en aquellas pacientes con hiperplasia endometrial atípica y sin deseo de
descendencia.

En este caso se quitan los ovarios dada la edad de la paciente como profilaxis de cáncer de
ovario pero no porque sea el tratamiento de la hiperplasia.

TTO SOP QUE QUIERE EMBARAZO

El esquema terapéutico de la paciente con esterilidad asociada al SOP se aplicará en función de la edad de la mujer y
de las circustancias concurrentes. En las más mujeres más jóvenes con sobrepeso u obesidad, el primer paso será
modificar los hábitos de vida y, si con ello no conseguimos una gestación espontanea, se procedería a iniciar ciclos de
inducción de la ovulación con CC o letrozol, que podrían asociarse a metformina en los casos de IR.

MENOPAUSIA

LABORATORIO CON FSH elevado y estradiol bajo.

El agotamiento de los folículos determina un descenso de los niveles de estradiol. Como

consecuencia de ello, se activa el feedback hipofisario, elevándose las gonadotropinas (FSH y
LH). Por lo tanto, la respuesta correcta es la 4. Como decíamos, este perfil hormonal no es
patognomónico de la menopausia. Podemos encontrarlo en otras situaciones donde existe un
descenso del estradiol, como en el síndrome de Turner, en el fallo ovárico precoz, etcétera.

- Cuando haya una resistencia al tratamiento o si no se consigue la gestación tras varios ciclos ovulatorios (6 para la
mayoría de los casos) estaría indicada la inducción de la ovulación con gonadotrofinas e inseminación artificial, que
también en casos seleccionados podrían asociarse a metformina.