NOMBRE DEL PACIENTE:

NACIMIENTO A TERMINO SI NO ___. semanas

USO DE ENCUBADORAS:
USO DE FOTOTERAPIA:

NOMBRE DE LA MADRE
EDAD:
OCUPACIÓN

NOMBRE DEL PADRE:

EDAD:
PROFESION:

NUMERO DE HIJOS:
ABORTOS:

CONSUMO DE DROGAS O MEDICAMNETOS ANTES Y DURANTE LA

FECUNDACION Y/O GESTACION:
ANTECEDENTES FAMILIARES:
ANTECEDENTES PERSONALES:

EL NIÑO CONSUME DROGAS O MEDICAMENTOS:

MOTIVO DE CONSULTA:

DESARROLLO NEUROMOTOR DEL AÑO:

LEVANTO CABEZA: meses.
GIRO:
SE SENTO: meses
GATEO: meses
SE PUSO DE PIE:
CAMINO:
CUAL FUE SU PRIMERA PALABRA:

Rutinas/Hábitos :

AVD
Peinarse
Cepillarse
Abrir la pluma
Lavarse y secarse las manos
Tomar una ducha
Comer con cuchara
Comer con tenedor
Cortar la comida
Manejo pitillos, tazas y vasos
Vestido
Desvestido
ZAPATOS
Limpiarse después de usar el baño
Uso del baño

ALIMENTACION:
QUE LE GUSTA AL COMER:
QUE NO LE GUSTA AL COMER:
QUE ALIMENTOS RECHAZA CUANDO VE:
QUE ALIMENTOS NO LES GUSTA FRIO O CLAIENTE:
COMO SOLO:

LE GUSTA LOS SOLIDOS:

LE GUSTA LOS PURES:
LE GUSTA LOS LIQUIDOS:
HACE DERRAME DE ALIMENTOS CUANDO COME:
DERRAMA BEBIDAS:
USA UTENSILIOS: CUALES:

VESTIDO:
QUE PRENDAS LE GUSTA AL VESTIR:
QUE PRENDAS NO LE GSUTA:
SOLICITA QUITAR LAS ETIQUETAS DE LA ROPA:
LE GUSTA LA ROPA AJUSTADA O NO:
SE VISTE SOLO:
ESCOJE SU ROPA SOL@:
PASA DESCALZO O NO LO TOLERA:
ZAPATOS QUE PREFIERE:
USA MEDIAS O NO ES DESU AGRADO O ES INDIFERENTE:

PASA EN CONSTANTE MOVIMIENTO:

LE GUSTA IR AL PARQUE:
QUE JUEGOS DISFRUTA DEL PARQUE:
LE GUSTA EL RUIDO DE LA GENTE O LE DISGUSTA:
DISFRUTA IR A CUMPLEAÑOS:
LE AGRADA O NO EL CANTAR EL CUMPLEAÑOS:
JUEGA CON OTROS NIÑOS O SE AISLA:
JUEGO FAVORTIO:
JUGUETE FAVORITO:
QUE HACE EN SU DIA A DIA:
CUANTO TIEMPO VE TELEVISION:
HACE PATALETAS:
EN QUE MOMENTO LAS HACE CON FEECUENCIA:
SE AUTOAGREDE:
EN QUE MOMENTO OCURRE:
AGREDE A OTROS:
EN QUE MOMENTO OCURRE :