FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA PROFESIONAL DE
ENFERMERÍA
ENF. SALUD DEL NIÑO Y ADOLESCENTE I

UNIVERSIDAD CESAR VALLEJO

CASO CLINICO
ENFERMERIA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE 1

RICARDO BARBIE LLAPO

TRUJILLO-PERU
2021

Mg. Nelly Miguel Castro- Lic. Rosa Cabrera Saez- Mg. Carmen Mónzón Alva- Mg. Rosa Quiñones Sànchez
Mg. Rossina de la Rosa Condormango-Mg. Marìa E. Gonzàlez Gonzàlez
 FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA PROFESIONAL DE
ENFERMERÍA
ENF. SALUD DEL NIÑO Y ADOLESCENTE I

CASO CLINICO ESCOLAR:

Escolar de 9 años de edad que acude con su madre al Hospital Surquillo de la

ciudad de Chiclayo, actualmente presenta fiebre de 38.C satura 95 % con disnea,
presión arterial normal, pesa 24 kg. talla 123 cm.
Madre refiere que hace dos días vomito y presento prurito anal. Al realizarle
exámenes de sangre en el hospital encontraron en los análisis de laboratorio
hh:8.5mg/dl, glucosa 160mg/dl. La enfermera que la evalúa refiere que presenta
pediculosis y en sus notas de enfermería se observa que el escolar no se bañó
por 5 días.
El escolar es muy callado y tímido llora por cualquier motivo. Hace un mes que no
se comunica con su maestro por zoom, Refiere mucho sueño desea comer
mucho la pasta dental. No recibió vacunas porque sus padres no tenían tiempo
de llevarlo al control del CRED. Sus padres están separados hace 5 años por
problemas de maltrato a su madre del escolar.

Mg. Nelly Miguel Castro- Lic. Rosa Cabrera Saez- Mg. Carmen Mónzón Alva- Mg. Rosa Quiñones Sànchez
Mg. Rossina de la Rosa Condormango-Mg. Marìa E. Gonzàlez Gonzàlez
 FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA PROFESIONAL DE
ENFERMERÍA
ENF. SALUD DEL NIÑO Y ADOLESCENTE I
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA EN EL NIÑO

 DATOS GENERALES DE LA MADRE:

Nombres y apellidos: Rosa Valverde Flores
Edad: 36 Estado civil: Separada Grado de instrucción: Secundaria
Ocupación: Ama de casa
Procedencia Chiclayo
Dirección: Elias Aguirre 345 - chiclayo Teléfono: 986474543
La madre tuvo control prenatal: Si No Cuanto tiempo:
Duración de la gestación:
Tuvo complicaciones en el embarazo/parto:
Tipo de parto:

 DATOS DEL NIÑO

Fuente de información: Padre Madre Otros Especifique:
Nombre del niño: Julio Valverde F. de nacimiento:
Edad: 9 años Sexo: Masculino
Persona encargada del cuidado del niño Madre

DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

Peso del niño al nacer: Talla del niño al nacer: Perímetro Cefálico al nacer
Apgar al nacimiento
 Conocimiento de los padres sobre el estado de salud del niño: Si No Porque:
 Los padres realizan actividades para cuidar la salud del niño: Si No Cuales:

Atención integral del niño.

CRED:
N° controles de acuerdo a su edad: (revisar su carnet)
Tiene conocimiento de cuantos controles debe recibir su niño(a) de acuerdo a su edad:
Vacunación:
Tiene conocimiento de cuantas vacunas debe recibir su niño(a) de acuerdo a su edad:
Registrar las vacunas recibidas (revisar su carnet)

NO RECIBIO VACUNAS vacunas porque sus padres no tenían tiempo de

llevarlo al control del CRED

Micronutrientes:
Recibe su niño(a) Micronutrientes: Sí No A partir de qué edad recibe los micronutrientes
Conoce usted que micronutrientes recibe su niño(a)
Conoce usted Cual es la importancia de los micronutrientes en la salud de su niño(a)
Que efectos originan los micronutrientes en su
niño(a)
Recibe su niño(a) sulfato ferroso. Sí No

Mg. Nelly Miguel Castro- Lic. Rosa Cabrera Saez- Mg. Carmen Mónzón Alva- Mg. Rosa Quiñones Sànchez
Mg. Rossina de la Rosa Condormango-Mg. Marìa E. Gonzàlez Gonzàlez
 FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA PROFESIONAL DE
ENFERMERÍA
ENF. SALUD DEL NIÑO Y ADOLESCENTE I
Conoce usted que micronutrientes recibe su niño(a)
Conoce usted Cual es la importancia del sulfato ferroso en la salud de su niño(a)

Mg. Nelly Miguel Castro- Lic. Rosa Cabrera Saez- Mg. Carmen Mónzón Alva- Mg. Rosa Quiñones Sànchez
Mg. Rossina de la Rosa Condormango-Mg. Marìa E. Gonzàlez Gonzàlez
 Higiene El escolar no se bañó por 5 días.
Estimulación Temprana:

Actividades que realizan los padres o cuidador

 Tiene alguna preocupación sobre el desarrollo del niño
 Enfermedades que presentó el niño los últimos días o meses_
 Estilo de vida de los padres:
Uso de S N Cantidad/frecuencia:
tabaco: i o
Uso de S N Cantidad/frecuencia:
alcohol: i o
Drogas: Si No Cantidad/frecuencia:
 Entorno donde vive:
Casa: Material N° habitaciones N° Habitantes Cocina con:
El niño con quién o quiénes duerme:
Servicios básicos: Agua Desagüe Luz eléctrica Teléfono
Tiene animales en casa: ¿Qué animales tiene?
 Los padres manifiesta algún tipo de crisis económicas De que tipo:
 Pertenece algún régimen de salud: cual?
 Lugar dónde el niño se atiende
 Confían en su establecimiento de salud: Sí No ¿Por qué?

 En la familia se realizan controles de su salud: No Periódicamente Solo cuando se enferma

Cumple con el régimen indicado

DOMINIO 2: NUTRICIÓN
 Alimentación:
Lactancia materna:
Succión: Tiempo en cada succión:
Deglución: Regurgitación Reflujo

Frecuencia: Toma Lactancia Materna más líquidos

Algún problema al lactar: hasta que edad su hijo(a) debe recibir lactancia materna
exclusiva
Cuando da de lactar a su niño(a) usted le acaricia le conversa le mira a los ojos
Biberón: Recibe lactancia artificial y/o mixta: SI ( ) NO ( ) POR QUE------------------------------------
Cantidad que recibe en cada toma: Cuantas tomas al día:
Presenta algún problema:
Por cuánto tiempo continuará:
Alimentos sólidos.
A qué edad inicia alimentación complementaria: ¿Qué alimentos recibe?:

Cantidad aproximadas en cada comida: Nº de comidas al día

Capacidad para morder

Describe un día típico de alimentación del niño:
La madre o padre tienen conocimiento sobre LM, Alimentación complementaria y alimentación balanceada

Independencia para alimentarse: Come solo Necesita ayuda Tipo de ayuda

 FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA PROFESIONAL DE
ENFERMERÍA
ENF. SALUD DEL NIÑO Y ADOLESCENTE I
 Restricciones en la alimentación motivo
 Como es el apetito del niño:
 Recibe algunos suplementos nutricionales: _ ¿cuál?_
 Uso de micronutrientes Uso de sulfato ferroso

 Alimentos no tolerados ¿cuál?
 Alergia a los alimentos. ¿Qué alimentos? :
 Alimentación actual
 Boca:
Mucosa oral : Palida Sangrado Lesiones
Lengua: Saburral Placas blancas Edema Lesiones Tipo :
 Piel: Sonrosada Pálida Cianosis Pletórica Ictericia
Hidratación: Piel Seca Descamativa Turgente signo del
pliegue
 Abdomen: Depresible Globuloso Distendido Doloroso Tenso
Ruidos hidroaéreos: Presentes Aumentados Disminuidos Ausentes
 Bebe líquidos: Tipo -cantidad Frecuencia
 Estado nutricional:
Peso:--------Talla: Perímetro Cefálico P/T T/E
P/T
 Hemoglobina (a partir de los 6meses): valor Hace que tiempo

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN
 Micción: Frecuencia Características Problemas
Utiliza pañal
 Hábitos intestinales:
Espontánea Maniobras/medicamentos de estimulación Quién le indcó
N° de deposiciones/día: Cantidad/caracteristicas
Control de esfinter: Vesical Anal A que edad
Sabe usar el baño:

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO
 Sueño-Descanso: N° de horas de sueño: Dia Refiere Noche
mucho sueño
 Rutina de sueño: Hora de acostarse _ Hora de la siesta
Rituales (le cuenta cuentos, bebidas, etc.) Objetos que le den seguridad
 Sueño: Tranquilo Insomnio Pesadilla Fraccionado Somnolencia
Temores nocturnos Dificultad para dormir Se niega a acostarse
 Movilidad de miembros: Simétricos Asimétricos
 Fuerza muscular: Conservada Disminuida Contracturas Flacidez Parálisis
 Tiene limitación para el movimiento Motivo de la limitación
 Precisa ayuda Tipo de ayuda Con qué frecuencia
 Capacidades motoras gruesa (A qué edad empezó):
A controlar la cabeza A sentarse solo Cuándo empezó su hijo a gatear
A caminar solo A subir escaleras

 Que deportes /ejercicios practica el niño y le gustan:

Mg. Nelly Miguel Castro- Lic. Rosa Cabrera Saez- Mg. Carmen Mónzón Alva- Mg. Rosa Quiñones Sànchez
Mg. Rossina de la Rosa Condormango-Mg. Marìa E. Gonzàlez Gonzàlez
 FACULTAD CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA PROFESIONAL DE
ENFERMERÍA
ENF. SALUD DEL NIÑO Y ADOLESCENTE I
 Capacidades motoras finas.

Mg. Nelly Miguel Castro- Lic. Rosa Cabrera Saez- Mg. Carmen Mónzón Alva- Mg. Rosa Quiñones Sànchez
Mg. Rossina de la Rosa Condormango-Mg. Marìa E. Gonzàlez Gonzàlez
 Agarra las cosas Cambia objetos de una mano a otra
Utiliza los dedos para coger las cosas Come solo las galletas
Utiliza la cuchara
 Que entretenimientos tiene su hijo Frecuencia
RESPIRACIÓN
 Respiración: Espontanea Frecuencia: Otros DISNEA
 Tos: Secreción nasal
INDEPENDENCIA
 Independencia para ir al baño: Va solo Necesita ayuda Tipo de ayuda:
 Independencia para vestirse (lazos, botones, zapatillas, etc.): Solo. Necesita ayuda
Tipo de ayuda:
 Independencia para prácticas de higiénicas (bañarse, cepillarse los dientes, etc.): Solo Necesita ayuda
Tipo de ayuda:

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN

 Nivel de Conciencia: Alerta Otro Especifique

 Llanto
 Conducta: Demandante Inquieto Hipo activo Cooperador Otro:
 Orientado: Tiempo Espacio Persona
 Ojos / vista: Sin alteraciones Déficit Tipo Requiere ayuda:
 Oídos/audición: Sin alteraciones Déficit Tipo Requiere ayuda:
 Nariz / olfato: Sin alteraciones Déficit Tipo
 Lengua / gusto: Sin alteraciones Déficit Tipo
 Piel / tacto: Sin alteraciones Déficit Tipo
 Sensibilidad: Frio Calor Presión
 Lenguaje: claro Confuso Presta atención a mensajes verbales:
 Cómo es su desempeño en el jardín:
 Desarrollo del lenguaje: Cuando el niño empezó a:
A balbucear A decir palabras Frases Oraciones
 Utiliza el niño el lenguaje adecuado para su edad
 Tiene alguna preocupación sobre del lenguaje del niño
 Tiene algún tipo de Dolor: No Si Localización
Tipo Intensidad
Condiciones que lo aumentan o disminuyen

DOMINIO 6: AUTO PERCEPCIÓN

 Reconoce su sexo
 Auto percepción de sí mismo: De acuerdo a la realidad sobrevaloración
 Percepción/ aceptación de la imagen corporal:
 Expresiones negativas sobre sí mismo:
 Actitud sobre su cuerpo: Aceptación Rechazo Ira
 Que es lo que más le preocupa;
 Actividades del padre/madre que expresan actividades de satisfacción con su rol :
DOMINIO 7: ROL /RELACIONES
 Funcionamiento familiar: Composición familiar:

Nombres y apellidos Edad Grado Instrucción Ocupación Parentesco

 Capacidad de Interacción Madre- Niño:

Técnicas adecuadas de lactancia Si No
Vinculación con el niño Si No
Técnicas de cuidado básico Si No
 Fuentes de apoyo: Si No Como:
 Padre/Madre expresa:
Inquietud por los cuidados Preocupación por la salud del niño Rechazo al niño
Dificultad para cuidar al niño Cambios en sus actividades Labilidad emocional
Frustración Alteración del sueño Falta de interacción con el niño
Expresiones negativas sobre el niño Temor para el cuidado
Verbaliza incapacidad para cuidar al niño y/o satisfacer necesidades del niño
 Cuidado del niño: Efectivo Inefectivo X Porque:
 Conflictos Familiares: No Si X Cuales:
 El niño juega con otros niños:
 Calidad de juego del niño (Es solitario, paralelo, interactivo, cooperativo, agresivo).
 Tiene el niño “un mejor amigo” del mismo sexo:
 Tiene el niño compañeros de juego imaginarios

DOMINIO 8 SEXUALIDAD
 Sexo: Femenino Masculino
 Prepara un entorno seguro para el niño Utiliza sus sistemas de soporte:
 Genitales: Íntegros Alteraciones Especifique
 Traumas Psíquicos: Violación Abuso sexual

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS

 Situación Actual es: Habitual Con dificultades Especifique
 Ha habido algun cambio reciente en su vida o en la del niño?
Fisico Afectivo Sociocultural Ambiental Otro
 Sentimientos en relación con la situación :
Preocupación Ansiedad Indiferencia Temor Desesperanza
Tristeza Negación Hostilidad Otros:
 Percepción de control de la situación: ¿Porque?
 Falta de seguimiento en la terapia Negación de problemas evidentes
 Sistemas de soporte Aceptación familiar Integración familiar
 Tolerancia a los opiniones familiares o críticas
 Cómo toma las decisiones la madre (solo, con quién?)
 Cómo atiende el cuidado del niño, el trabajo de la casa y las otras responsabilidades

 Madre/padre pone en práctica actividades de cuidado y protección:

 Madre/ padre consideran las necesidades del niño: Si No Porque:
 Actividades que realiza cuando tiene estres
 A quien le pide ayuda cuando se siente con estrés
 Dificultad para tomar decisiones en el momento actual: Si No
 Con respecto a los cuidados/ salud del niño : Aceptación Negación

DOMINIO 10 : PRINCIPIOS VITALES

 Religión de los padres: Restricciones religiosas:
 Costumbres religiosas y/o familiares:
 Congruencia de las acciones con los valores/creencia. Si No
 Creencias:
 Uso de medicina natural: Cuál?

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

 Piel/tejidos
 Estado nutricional:
 Vías aéreas permeables DISNEA Ruidos pulmonares:
 Riego Periférico:
Extremidades derecha: Normal Cianótica Fría
Extremidades izquierda: Normal Cianótica Fría
 Entorno:
Vestimenta y abrigo: Adecuado Excesivo Escasa
Tiene escaleras
Observa en la vivienda algún elemento físico de riesgo para el niño
 Utliza algún elemento de protección y seguridad física en casa:
 Violencia: Física X Psicológica Sexual Motivo?____ Maltrato físico a la madre
 Contaminantes/ alérgenos en el entorno: familiar Tipo
 Reacción alérgica desde cuando características motivo
 Temperatura:

DOMINIO 12: CONFORT

 Irritabilidad: Si No Llanto
 Expresión facial: Ojos: Abiertos Cerrados Apretados
 Sialorrea: Si No Sensación nauseosa: Si No
 Abdomen:
 Patrón Respiratorio: Normal Incrementado irregularx
 Movimiento de brazos: Reposo Movimiento
 El ambiente donde vive está adecuado a sus necesidades?
DOMINIO 13: CRECIMIENTO /DESARROLLO
 Edad 9 años
 Peso: 24 kilos
 Talla: 1.23 cm
 PC:
 Peso/Edad:
 Talla/Edad:
 Peso/talla:
 Hemoglobina: 8.5 g/dl
 Aumento ponderal de peso: Mensual:
 Evaluaciòn del desarrollo de acuerdo a su edad: TPD ( ) PAUTA BREVE ( )
 PATRONES FUNCIONALES
PATRON 1: PERCEPCION DE LA SALUD
PATRON 2: NUTRICIONAL -METABOLICO
PATRON 3: ELIMINACION
PATRON 4: ACTIVIDAD/EJERCICIO
PATRON 5: DESCANSO/SUEÑO
PATRON 6: COGNITIVO/PERCEPTIVO
PATRON 7: AUTOPERCEPCION/AUTOCONCEPTO
PATRON 8: ROL/RELACIONES
PATRON 9: SEXUALIDAD/REPRODUCCION
PATRON 10: TOLERANCIA AL ESTRES
PATRON 11: VALORES/CREENCIAS
Escolar de 9 años de edad que acude con su
madre al Hospital Surquillo de la ciudad de
Chiclayo.
Presenta fiebre de 38.C
No recibió vacunas porque sus padres no
tenían tiempo de llevarlo al control del CRED
Pesa 24 kg.
Talla 123 cm.
Hb:8.5mg/dl
Glucosa:160mg/dl
Hace dos días vomito
Presento prurito anal
Satura 95 % con disnea
Presión arterial normal
Refiere mucho sueño
El escolar no se bañó por 5 días
Hace un mes que no se comunica con su maestro
por zoom.
El escolar es muy callado y tímido llora por
cualquier motivo.
El escolar es muy callado y tímido llora por
cualquier motivo
Sus padres están separados hace 5 años por
problemas de maltrato a su madre del
escolar.
NO SE EVALUO
NO SE EVALUO
NO SE EVALUO
 DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS
 Fiebre de 38.C  Madre refiere que hace dos días vomito
 satura 95 % con disnea y presento prurito anal.
 presión arterial normal
 pesa 24 kg. talla 123 cm.
 hb:8.5mg/dl
 glucosa 160mg/dl.

 Presenta pediculosis  Sus padres están separados hace 5

años por problemas de maltrato a su
madre del escolar.

 El escolar no se bañó por 5 días.  Hace un mes que no se comunica

con su maestro por zoom

 El escolar es muy callado y  Refiere mucho sueño desea comer

tímido llora por cualquier mucho la pasta dental
motivo
 No recibió vacunas porque sus padres
no tenían tiempo de llevarlo al control
del CRED
 DIAGNOSTICOS
Dominio 2: Nutrición Desequilibrio nutricional inferior a las necesidades
corporales r/c ingesta diaria insuficiente e/p hb 8.5 gr/dl,
Clase 1: Toma de conciencia tener mucho sueño.

Dominio 11: Seguridad/protección Hipertermia r/c proceso de enfermedad e/p T 38º C

Clase 6: Termorregulación

Dominio 1: Promoción de la salud Gestión ineficaz de la salud r/c conflicto familiar e/p
Clase 2: Gestión de la salud problemas de maltrato a su madre.

Dominio 4: Actividad/Reposo Patron respiratorio ineficaz r/c fatiga de los músculos

Clase 4: Metabolismo respiratorios e/p disnea
 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
Grupo De Datos
Análisis e Evidenciado Por
Significativos Por Factor
Base Teórica Interpretación de Problema (Características
dominios de Relacionado
Datos Definitorias)
taxonomía II
 
La anemia es una enfermedad caracterizada por
la disminución en la cantidad de hemoglobina que
contienen los eritrocitos, con alteraciones o no de
su tamaño, forma o número, dificultando el
intercambio de oxígeno y dióxido de carbono entre
la sangre y las células del organismo.
Las anemias debido a una ingesta inadecuada de
hierro, proteínas, vitaminas y oligoelementos se
denominan anemias nutricionales. El hierro es un  
elemento esencial, por cuanto participa en la
  síntesis de hemoglobina, el transporte de
electrones para el metabolismo celular.
 
En las anemias que se desarrollan con lentitud y
que causan pocos síntomas, el organismo se
adapta con el correr del tiempo. La hipoxia como
consecuencia de la cantidad menor de      
hemoglobina, estimula la secreción de
eritropeyina por los riñones. Cuando la anemia
persiste, las adaptaciones fisiológicas ponen en
marcha mecanismos que aumentan la capacidad
para transportar por parte de la menor cantidad de
hemoglobina.
La velocidad de flujo sanguíneo aumenta, pero el
contenido de oxigeno es más bajo. La frecuencia
cardiaca y respiratoria aumentan.

 
 PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
Grupo De Datos
Evidenciado Por
Significativos Por Análisis e Interpretación de
Base Teórica Problema Factor Relacionado (Características
dominios de Datos
Definitorias)
taxonomía II
   La fiebre es una respuesta adaptativa      
del organismo que consiste en un
  aumento de la temperatura corporal por
encima del valor normal. No es una
enfermedad, sino un signo, que suele
acontecer como resultado tras una
infección, el cual puede dificultar la
supervivencia de bacterias y virus y
activar además el sistema inmune. En la
mayoría de las ocasiones es auto
limitada, sin embargo, puede generar
gran malestar, e incluso ser indicativa
de patologías subyacentes más graves
que requieren remisión al médico para
el pronto diagnóstico y el
establecimiento del tratamiento más
 adecuado.
El recuento de glóbulos
blancos alto (leucocitosis) significa que
hay demasiados leucocitos circulando
por la sangre, por lo general, debido a
una infección. Una variedad de
enfermedades y trastornos diferentes
pueden provocar un recuento de
glóbulos blancos alto a largo plazo.

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
Grupo De Datos
Evidenciado Por
Significativos Por Análisis e Interpretación de Factor
Base Teórica Problema (Características
dominios de Datos Relacionado
Definitorias)
taxonomía II
  
 
 

 
 

     

PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
Grupo De Datos
Evidenciado Por
Significativos Por Análisis e Interpretación de Factor
Base Teórica Problema (Características
dominios de Datos Relacionado
Definitorias)
taxonomía II