MEMBRETE

Ficha de Ingreso N° Ficha

I. Identificación
RUT
Nombre Edad
Fecha de Estado civil
nacimiento
Dirección Comuna
Teléfonos
Correo

¿Asiste acompañado/a? SI / NO

Rol Nombre RUT Teléfono / Mail

II. Escolaridad
Estado Pre-Esc. Básica Media Univers. Actual o último año cursado
Cursando
Completa
Incompleta

Establecimiento Actual:
Contacto Cargo
Mail Teléfono

III. Ocupación
Dueñ@ de casa Oficio Lugar de trabajo
Estudiante Empresari@ Hace cuánto
Técnico Jubilad@ Jornada Parcial
Profesional Cesante Jornada Compl.
IV. Previsión de Salud
Sin previsión Fonasa Isapre

Disponibilidad horaria

Días Bloque horario

V. Historia del problema

1
MEMBRETE

Observación clínica del paciente y/o antecedentes relevantes del examen mental

VI. Antecedentes relevantes

Genograma

Antecedentes familiares, personales, sociales, del desarrollo, mórbidos, procesos terapéuticos

anteriores o soluciones intentadas, antecedentes escolares y/o laborales. (en caso de niños,
pedir describir un día rutinario)

2
MEMBRETE

VII. Riesgo Suicida

Si N Hace cuanto Frecuencia Gatillante Relato ligado a…

o
Ideación
Planificación
Intento

Observaciones

VIII. Antecedentes de violencia y/o abuso

IX. Antecedentes de consumo

X. Expectativas del consultante / sistema

XII. Motivación, recursos y factores de riesgo