PRIORIADES EN EDUCACIÓN PAQUETE 03 - ANCASH CÓDIGO: BB.SSO.FO.

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REVISIÓN: 00
FORMATO - PETAR (PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO) FECHA DE FORMATO: 15/01/2021

PROYECTO: PRIORIDADES EN EDUACIÓN PAQUETE 3 ANCASH Página: 1 de 1

Empresa: Fecha
Lugar : Hora Inicio:

Área : Hora Final:

Ubicación exacta del trabajo:

1.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

SELECCIÓN DE TRABAJOS DE ALTO RIESGO ESPECIAL

Trabajos en Espacios Confinados Trabajos de Perforaciones y Sondajes (Uso de equipos con taladros)

Trabajos con Aislamientos de Energía (LOTOTO) Trabajos Eléctricos en Alta Tensión

Excavaciones (mayores o iguales de 0.30 metros) Trabajos de instalación, operación, manejo de equipos y Materiales Radiactivos

Operaciones de Izaje Otros trabajos valorados como de ALTO RIESGO (ALTO) en los IPERC Linea Base

Trabajos en Altura (A partir de 1.5 metros) Otros trabajos realizados en Zonas o Áreas de ALTO RIESGO

Trabajos en Caliente

2.- RESPONSABLES DEL TRABAJO: (Responsable del Equipo de Trabajo y Todos los Trabajadores que participan en la Tarea).

Nombres y Apellidos N° DNI Ocupación FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

1.-

2.-

3.-

4.-

5.-

6.-

7.-

8.-

9.-

10.-

VIGIA AUTORIZADO Y CAPACITADO (según tipo de trabajo: T. Caliente, T. Espacio Confinado, etc.)

Nombres y Apellidos N° DNI TIPO DE TRABAJO Firma

1.-

2.-

3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDO

Protección Personal SI N/A Protección Personal SI N/A

Casco con Barbiquejo Arnés de Seguridad y Línea de vida
Protección Visual (Lentes) Casaca y Pantalón de cuero / Mandil de Cuero / Escarpines
Protección Auditiva (Tapones auditivos y/u orejeras) Careta de Soldar / Careta de Esmerilar
Protección Respiratoria (Gases/Polvos/Humos) Protección metatarsal
Guantes (de acuerdo a la tarea) Otros:________________________________
Botas de Seguridad Otros:________________________________
Trajes de Protección (traje cuerpo completo) Otros:________________________________

4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

Equipos SI N/A Herramientas y Materiales SI N/A

____Excavadora ____Retroexcavadora ____Cargador Frontal ____Baranda rígida ____Cintas de señalización
____Andamios ____Escaleras portátiles ____Conos de seguridad ____Mallas de Seguridad
____Man Lilf ____Canastillas ____Herramientas Manuales ____Herramientas de Poder
____Grúa ____Camión Grúa ____Caja de Herramientas ____Bolsos Portaherramientas
____Máquinas de Soldar ____Esmeriles ____Taladros ____Extintores PQS
Otros:________________________________ Otros:________________________________
Otros:________________________________ Otros:________________________________

5.- PROCEDIMIENTOS APLICABLES A LA TAREA: (ADJUNTAR DOCUMENTOS IDENTIFICADOS)

Código del PETS Nombre del PETS N° de Revisión Comentarios / Observaciones

6.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN

Cargo Nombres y Apellidos Fecha Firma

Supervisor Responsable del Trabajo

Jefe de Área donde se realiza el
trabajo

101946-HS-FRM-0050