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Nombre del usuario:
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Edad: _______
Diagnóstico Clínico: _________________________________________________________________
Dominancia: _______________

Hombro

Derecha Movimientos Izquierda


Flexión
Extensión
ABD
ADD
RE
RI

Codo

Derecha Movimientos Izquierda


Flexión
Extensión
Pronación
Supinación

Muñeca

Derecha Movimientos Izquierda


Flexión
Extensión
DR
DC

Pulgar

Derecho Movimientos Izquierdo


Flexión MF
Extensión MF
ABD MF
ADD MF
Oposición
Flexión IF
Extensión IF
Dedos

Derechos Movimientos Izquierdos


Flexión MF
Extensión MF
Flexión IFP
Extensión IFP
Flexión IFD
Extensión IFD

Raquis Cervical

Movimientos Rango
Flexión
Extensión
Inclinación lateral derecha
Inclinación lateral izquierda
Rotación derecha
Rotación izquierda

Cadera

Derecha Movimientos Izquierda


Flexión
Extensión
ABD
ADD
RE
RI

Rodilla

Derecha Movimientos Izquierda


Flexión
Extensión
DR
DC

Tobillo

Derecha Movimientos Izquierda


Flexión
Extensión
Inversión
Eversión
Observaciones:_____________________________________________________________________
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Nombre de la persona evaluadora: _____________________________________________________

Firma: ____________________________

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