MANUAL DE ORGANIZACIÓN

VIVE CASA SHALOM A.C.

MODELO DE TRATAMIENTO MIXTO RESIDENCIAL
ATENCION ADULTOS DE 18 – 59 años

12 de Enero de 2022
Elaboró: Aprobó:

Sra. Gladys Alejandra González Medrano

Dir Terapeutico Manuel Romero Martinez

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 Contenido

1. Introducción 3

2. Objetivo 3

3. Antecedentes históricos 4

4. Marco jurídico- administrativo 5

5. Misión, visión y valores 6

6. Organigrama 7

7. Descripción de funciones del personal 8

8. Bibliografía 10

9. Anexo. Formatos para expediente y control 11

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 INTRODUCCION:

El manual de organización que a continuación se presenta por parte de la

Comunidad Terapéutica de VIVE CASA SHALOM A.C. se establece como guía para
las actividades que se realizan, es observancia general y se pone a disposición de
aquella persona que necesite informarse y consultar los pasos y procedimientos de
nuestro programa.

El presente manual muestra la estructura de la comunidad terapéutica de

VIVE CASA SHALOM A.C. así como sus particularidades frente a otras comunidades
terapéuticas, los niveles jerárquicos que conforman a nuestra comunidad, también
identifica con claridad las funciones y responsabilidades de cada área que conforma
la comunidad para evitar confusiones y duplicidad de funciones, para que la consulta
continua nos permita garantizar el óptimo funcionamiento y mejora.

Por lo que las modificaciones y actualizaciones se llevarán a cabo al

presente documento tanto en el momento en que se modifiquen los estatutos o los
reglamentos internos, así como cuando cambien las funciones, puestos de trabajo o
rotación de personal y/o se detecten fallos o situaciones que permitan un cambio y
mejora continua.

Objetivo:

De presentar el siguiente manual, es de tener un documento accesible, tanto para el

personal como familiares y aquella persona interesada en conocer forma y manera
en que está organizada, donde se describen responsabilidades y estructura de la
comunidad terapéutica VIVE CASA SHALOM, A. C. para correcto su funcionamiento
y desempeño.

Se llevarán a cabo modificaciones y actualizaciones al presente documento tanto

cuando cambien funciones, y/o se detecten situaciones o fallos que permitan un
cambio y mejora continua para bien del proceso terapéutico.

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 Antecedente Histórico

El Centro de Rehabilitación Vive Casa Shalom, ahora A.C. fue creado el

4 de septiembre del 2017, con el fin de participar socialmente en ayudar
a personas con la necesidad y que no tiene los medios económicos para
recibir un tratamiento digno para superar sus adicciones. Por lo que
decidimos que fuera con un modelo de Comunidad Terapéutica
complementada en la parte espiritual por un grupo cristiano y grupos de
ayuda mutua. Así es como se emprendió este hermoso proyecto, que el
17 de agosto de 2018 se formalizó como una Asociación Civil, y
aprendiendo de la experiencia de otros lugares. Quedando la Sra.
Gladys Alejandra González Medrano como directora, ya que no presenta
problemas o situaciones de adicción y el Sr. Manuel Romero Martínez
como Director terapéutico, dada su experiencia en el tema. Donde se
decidido también llevar a cabo antidoping frecuente al personal para no
perder la credibilidad.

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 MARCO JURÍDICO ADMINISTRATIVO:

 LEY GENERAL DE SALUD, EN ESPECIAL ARTS. 72 Y 74.

 NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-028-SSA2-2009 EN ESPECIAL ARTS.

5.2.4.6 Y 9.2.2.4.4.

 ACTA CONSTITUTIVA CON NUMERO 44,545 de la ciudad de Guadalajara.

 CODIGO DE ÉTICA FEDERACION DE COMUNIDADES TERAPEUTICAS

 REGLAMENTO INTERNO.

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MISION
Somos un centro de rehabilitación enfocado en la recuperación de adicciones y
actitudes autodestructivas. Buscamos atender a la persona en sus aspectos bio-
psico-sociales, incluido de manera fundamental su ser espiritual para ayudarles a
través de un tratamiento residencial, facilitado por personal capacitado, médico y
psicólogo, con un respeto digno para el usuario, que sea real, eficaz y efectivo para
control y manejo tanto de las actitudes como acciones que predisponen a la adicción.

VISION
Ser líderes en la zona occidente de México, no solo por la calidad y esmero en la
atención, sino también por la calidez en el trato, como la satisfacción de quienes
atendemos y sus familias, al mantener en constante capacitación y actualización a
nuestro equipo de trabajo.

VALORES
Amor, Servicio, Compasión, Honestidad, Profesionalismo, Respeto, Responsabilidad,
Lealtad, Confianza, Esperanza, Fe, Satisfacción del residente y su familia, Ética,
Congruencia, Amistad, Dignidad, Aceptación.

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 ORGANIGRAMA

DIRECTORA
ADMINISTRATIVA Y
ADMINISTRADORA DIRECTOR TERAPÉUTICO
Sra. Gladys Alejandra González
Medrano Sr. Manuel Romero Martínez

RESPONSABLE SANITARIO
RECURSOS HUMANOS Y
Dr. Gustavo Gonzalez Amoles RESPONSABLE
PROCURACION DE FONDOS
PSICOLÓGICO
Lic. Rosa Guadalupe Mendez
Sandy del Rincon Vera
Baez
CONSEJERO Y ACOMPAÑANTE
RESPONSABLE TERRAPEUTICO
Dr. Francisco Alexis Londoño

ACOMPAÑANTE TERAPEUTICO
ACOMPAÑANTE TERAPEUTICO ACOMPAÑANTE TERAPEUTICO

Brian Ivan Mendoza Daniel Gonzalez Medrano

Edwin SantanaZaragoza Medina

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 DESCRIPCIÓN DE FUNCIONES DEL PERSONAL

1) Directora
Responsable: Sra. Gladys Alejandra González Medrano
Funciones: Organizar y ser responsable de las operaciones generales en VIVE
CASA SHALOM A.C. Así como realizar contactos para asegurar recursos y
asegurar la buena imagen de la institución.
Horario de atención: lunes, marte, miércoles, jueves, sábado, domingo. De 12:00 a 19:00
horas

2) Coordinador Terapéutico
Responsable: Sr. Manuel Romero Martínez
Funciones: En coordinación con dirección facilitar la organización y
comunicación entre los integrantes del equipo para garantizar la eficiencia,
productividad y desempeño general del Centro de Rehabilitación.
Horario de atención: martes, miércoles, jueves, sábado, domingo. De 12:00 a 19:00
horas.

3) Administrador:
Responsable: Sr. Samuel Medrano Limón
Funciones:
Administrar los recursos materiales y humanos para su mayor aprovechamiento, así
como atender a los familiares de los usuarios y asegurar las necesidades materiales y
médicas de cada uno de ellos.
Horario de atención: martes, miércoles, jueves, viernes, sábado de 9:00 horas a 18:00
horas

4) Responsable Terapéutico:
Responsable: Sr. Juan Carlos Medrano Pérez
Funciones:
Dirigir la ejecución de los diversos programas que se realizan en la comunidad
terapéutica VIVE CASA SHALOM A.C. para su cabal funcionamiento, en conjunto con el
operador terapéutico. Supervisar que las diversas funciones que llevan a cabo los
mismos internos se cumplan como parte de sus objetivos. Evaluar cada uno de las
actividades que se realicen y determinar si se continúan o se modifican. Su cabal
funcionamiento.
Horario de atención: lunes, martes, miércoles, jueves, viernes, sábado. Horarios de
atención de 9:00 am a 18:00 pm

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5) Responsable Médico:
Responsable: Dr. Gustavo González Amoles
Funciones:
Evaluar y diagnosticar al paciente a su ingreso a la comunidad terapéutica, dentro de las
72 horas siguientes, así mismo acompañamiento médico y evolución durante su proceso,
atendiendo emergencias y situaciones médicas.
Horario de atención: lunes, martes, miércoles, jueves, viernes y sábado de 15:00 a 19:00
horas.

6) Psicólogo:
Responsable: Lic. Enrique Martín Del Campo E.
Funciones:
el área de psicología al interior de la comunidad terapéutica LUZ DIVINA es la reunión
de los recursos tanto humanos como técnicos, que en un trabajo conjunto acorde al
modelo mixto que lo caracteriza, pretende acompañar a sus usuarios en el proceso de
rehabilitación de la farmacodependencia, en la búsqueda de su sentido de vida; con
objetivos específicos de acuerdo a las etapas del proceso y con sus respectivas
estrategias; enmarcados a su vez dentro de unos lineamientos teóricos acordes a la
concepción de hombre que concibe LUZ DIVINA : un ser integral, quien requiere
abordarse desde sus dimensión.
Horario de atención: martes, miércoles, jueves, viernes de 10:00hrs a18:00 horas.

7) Operador Terapéutico:
Responsable: Sr. José Luis
Funciones:
En general es una persona que realiza un variado número de actividades, todas ellas
necesariamente encaminadas al logro de los objetivos terapéutico educativos del
programa de tratamiento, tanto a nivel grupal como individual. Su quehacer mueve y da
contención al grupo, dinamiza la estructura de toda la comunidad. Su razón de ser es el
residente.
Horario de atención: martes, miércoles, jueves, viernes, sábado y domingo 9:00 horas a
18:00 horas.

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BIBLIOGRAFIA

 FUNDACION HOGARES CLARET, Programa de Atención Residencial.

 Goti Elena, “La Comunidad Terapéutica, un desafío a la droga”, Ediciones Nueva Visión,
Buenos Aires, 1990. Fundación Hogares Claret, Memorias, Medellín, 1995.
 Proyecto Hombre, “La Comunidad Terapéutica y el peligro del fenómeno del culto”,
Madrid, Centro Italiano de Solidaridad, 1990
 López Fernández Marco Fidel, Farmacopedagogia, Medellín, Funlam,1994
 Bassin Alexander, “El milagro de la Comunidad Terapéutica: del nacimiento a la locura,
del posparto a la recuperación total” documento de Day top.
 Glasser Frederick, “Los orígenes de la Comunidad Terapéutica libre de drogas, una
retrospectiva histórica”, documento de Day top.
 Estándares para servicios de tratamiento residencial, Documento Federación Mundial de
Comunidad Terapéuticas.
 Maitre Erro Jáuregui, Evaluación de Comunidades terapéuticas para drogodependientes,
Secretaria de la Presidencia del Gobierno Vasco, 1994.
 Jaramillo Cesar, “Código de Ética para la Comunidad Terapéutica”, documento
Fundación Hogares Claret, Medallón, 1995.
 Orozco Hernando y Londoño Holmes, “Acerca de la C.T. y su particular manera de
operar”, documento Fundación Hogares Claret, Medellín, 1991.
 AMERICAN Press, Tratamiento de los trastornos por abuso de sustancias, 1998 Norma
Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009 para la prevención, tratamiento y control de las
adicciones.
 Plan Nacional de Desarrollo, en el Objetivo16, mediante las estrategias 16.1, 16.2, 16.3 y
16.4. Ley Estatal de Salud a través del Capítulo II, Sección Segunda.
 NIDA publicación NIH 04-4877 (S), Diciembre del2003.

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 ANEXOS
FORMATOS PARA EXPEDIENTE Y CONTROL

 Hoja de referencia y contra referencia. Pág. 12

 Hoja de Ingreso. Pág. 13
 Petición de tratamiento. Pág. 14
 Consentimiento informado hombres. Pág. 15
 Consentimiento informado menores e involuntario. Pág. 17
 Carta de confidencialidad y seguridad del usuario. Pág. 19
 Hoja de reglamento interno para el usuario. Pág. 20
 Hoja de reglamento para familiares. Pág. 21
 Hoja de Valoración Médica. Pág. 22
 Hoja de Evolución Médica. Pág. 23
 Test Fagestrom. Pág. 24
 Test CAD. Pág. 25
 Test AUDIT. Pág. 26
 Hoja control de medicamentos. Pág. 27
 Prescripción de medicamento controlado. Pág. 28
 Prescripción de medicamento. Pág. 29

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12
 VIVE CASA SHALOM A.C.
HOJA DE INGRESO

Fecha: ___________________ Hora de ingreso: __________________ No. de expediente:

__________

Datos del usuario

Nombre completo del usuario:
__________________________________________________________________
Sexo: ___________________ Fecha de nacimiento: _____________________ Edad:
______________________
Dirección:
__________________________________________________________________________________
_ Teléfono(s):
_____________________________,_____________________________,_____________________
Nacionalidad: ___________________ Estado civil: ___________________ Escolaridad:
____________________ Ocupación:
__________________________________________________________________________________
_

¿Cuántos ingresos previos ha tenido en el establecimiento? ________________Fecha (s):

__________________
¿Lo refiere alguna institución? ( ) Si ( ) No ¿Cuál?
¿Presenta hoja de referencia? ( ) Si ( ) No*EN CASO AFIRMATIVO ANEXAR AL
EXPEDIENTE
Tipo de ingreso actual: ( ) Voluntario ( ) Involuntario ( ) Obligatorio

Motivo de consulta:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________________

Descripción breve del estado de salud general del usuario:

____________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_________
___________________________________________________________________________________________
_________
___________________________________________________________________________________________
_________
___________________________________________________________________________________________
_________
___________________________________________________________________________________________
_________

Datos del familiar o representante legal

Nombre: __________________________________________________________________________
Edad: ___________________ Ocupación: ___________________ Parentesco:
___________________
Dirección:
__________________________________________________________________________________
Teléfono(s): _____________________________, _____________________________,
___________________
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 Criterios clínicos de inclusión al tratamiento
a) El usuario es
hombre------------------------------------------------------------------------------------------------ SI NO
b) El usuario es mayor de edad------------------------------------------------------------------------------------
SI NO
El usuario presenta un nivel de dependencia al alcohol o
drogas-------------------------------------------- SI NO
El usuario presenta alguna (s) consecuencia asociada al consumo
---------------------------------------- SI NO
El usuario no presenta algún trastorno mental o psiquiátrico que le impida beneficiarse del
TX-------- SI NO
¿El usuario cumple con todos los criterios de admisión al tratamiento?
----------------------------------- SI NO
En caso de no haber cumplido los criterios, indicar el lugar al que será referido:

Nombre, firma de quién entrevista:

__________________________________________________________

VIVE CASA SHALOM A.C.

PETICIÓN FAMILIAR PARA
INTERNAMIENTO

Cargo: ______________________

Número de folio _____________ Fecha___________________ Hora_____________

DIR. GLADYS ALEJANDRA GONZÁLEZ MEDRANO

El que suscribe
_________________________________________________________ manifiesto que es mí
familiar____________________________________________________ y acreditando mi
parentesco con el documento_________________ el mismo con fotocopias y originales para
cotejo, solicito a Comunidad Terapéutica “VIVE CASA SHALOM A.C”, ingrese de manera
involuntaria a mi familiar, ya que por causa de sus adicciones y conductas autodestructivas,
requiere atención urgente y/o representa un peligro grave inmediato para sí mismo y para los
demás. Lo anterior conforme a lo dispuesto en el apartado 5. 3.2 de la Norma Oficial
Mexicana NOM-028-SSA-2009 para la prevención, tratamiento y control de las adicciones.

14
 Hago constar que fui informado de todos y cada uno de los procedimientos, costos,
terapias, implicaciones y riesgos del tratamiento, así como de los estatutos, reglamento
interno y las condiciones de ingreso, estancia y egreso.
Toda esta información me fue proporcionada de manera detallada por el C.
_________________________________________________. Lo anterior apegado a lo
dispuesto en el apartado 9.2.2.1.4 de la Norma Oficial NOM-028-SSA-2009 para la
prevención, tratamiento y control de las adicciones.

______________________________
____________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL INTERNO NOMBRE Y FIRMA DEL

TUTOR
O REPRESENTANTE
LEGAL

_________________________________
_____________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL TESTIGO NOMBRE Y FIRMA DEL

TESTIGO

VIVE CASA SHALOM A.C.

CONSENTIMIENTO INFORMADO
PARA MAYORES DE EDAD

________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL DIRECTOR

Por parte del usuario:

Por medio de la presente, yo:

__________________________________________________ de sexo:
________________________ con ___________________ años de edad, declaro
haber sido informado que el establecimiento: Comunidad Terapéutica "Vive Casa
Shalom A.C." Calle Santa fe 22 Col. el Trece El Salto, Jalisco, ofrece un tratamiento
15
residencial por un tiempo de: mínimo de 6 meses, que tiene la finalidad de brindar
atención para mi consumo de alcohol y/o drogas. Dicho tratamiento se basa en un
modelo de tratamiento: mixto de comunidad terapéutica, cuyo objetivo es dar
tratamiento integral contra las adicciones al usuario y su familia, a través de la
adquisición de valores y sentido a la vida, de manera digna y respetuosa.

Estoy de acuerdo en participar activamente durante todo el proceso de

tratamiento, lo que implica proporcionar información veraz y fidedigna al momento
de la evaluación, realizar las actividades asignadas por el consejero, médico y/o
psicólogo, cumplir los puntos que establece el reglamento interno respecto a mi
comportamiento y asistir a las sesiones de seguimiento una vez terminado el
tratamiento, todo ello en beneficio de lograr mi abstinencia y facilitar mi
recuperación. Acepto de que en caso necesario y al no obtener los resultados
esperados, se me proporcione información por escrito respecto a otro tipo de
alternativas de atención.

Tengo conocimiento de que la relación de mi persona con el personal del

establecimiento, será únicamente profesional.

Por otra parte, me comprometo a cumplir con una cuota:

 Inscripción $2,000.00 (dos mil pesos 00/100 m.n.)

 Semanal $900.00 (novecientos pesos 00/100 m.n.)
En beneficio de tener acceso a servicios dignos y apropiados durante mi estancia.
En el caso de cancelar mi permanencia antes de haber cumplido con el período de
tratamiento, estoy de acuerdo en:
 No me será devuelto cualquier cantidad pagada por adelantado.
 Cubrir una penalización por recesión de contrato de $3,000.00 (tres mil pesos
00/100 m.n.)
 Cubrir todos los gastos adeudados durante el proceso del usuario (tienda,
medicamentos, terapias, cuotas, etc.)
Ratifico que he sido informado respecto a las características del tratamiento, los
procedimientos, los riesgos que implica, los costos, así como los beneficios esperados, y
estoy de acuerdo en los requerimientos necesarios para su aplicación.

Por parte del establecimiento:

El establecimiento: VIVE CASA SHALOM A.C., se compromete a brindar un

servicio de atención de calidad que facilite la recuperación y la reinserción del
usuario a una vida productiva, garantizando en todo momento el respeto a su
integridad y haciendo valer sus derechos. Brindarle la información y la orientación
necesaria para continuar con el proceso Se pone de manifiesto que toda
información brindada por el usuario es de carácter confidencial y sólo tendrán
acceso a ésta el equipo multidisciplinario involucrado en el proceso terapéutico, por
lo que no se revelará a ningún otro individuo, si no es bajo el consentimiento escrito
del usuario, exceptuando los casos previstos por la ley y autoridades sanitarias.
Así mismo, durante el tratamiento no se realizarán grabaciones de audio, video o
fotografías, sin que el personal del establecimiento explique su finalidad y sin previo
consentimiento escrito por parte del usuario.

16
En el caso de que el usuario presente una condición médica previa al ingreso, el
establecimiento dará continuidad al tratamiento médico o farmacológico,
suministrando los medicamentos en las dosis y horarios indicados, siempre y
cuando éstos sean proporcionados por: sus familiares con previa receta médica
e indicaciones de dosis y duración del tratamiento y existan los estudios y
recetas avaladas por un médico certificado y no se contraindique con el
tratamiento recibido durante la estancia. En caso de que el usuario requiera
estudios complementarios o el servicio de un médico especializado, se le informará
al respecto y se dará aviso a los familiares. En el caso de que el usuario requiera
atención médica urgente, se dará aviso inmediato a los familiares y se trasladará a
algún hospital del segundo nivel de atención de rehabilitación en otra instancia.

Por otro lado, el establecimiento se exime de toda responsabilidad por los actos en
contra de la ley en que el usuario se haya visto involucrado, previo y posterior al
tratamiento.

En el caso de que el usuario o sus familiares presenten alguna duda respecto al

proceso de rehabilitación o a cualquier otro asunto relacionado con el mismo, el
establecimiento se compromete a aclararla y a proporcionar información relativa al
estado de salud del usuario y evolución del tratamiento, con una periodicidad de
una vez por semana ya sea por llamada telefónica y en horarios de oficina (9:00 am
a 2:00 pm y de 4:00 pm a 7:00 pm)

Finalmente, el establecimiento se compromete a proporcionar y a dar lectura del

reglamento interno del establecimiento al usuario, familiar y/o responsable legal.

Siendo las: __________ El salto Jalisco México a __________de

____________________de 2019 y habiendo sido informado y aceptando los
compromisos anteriormente expuestos y, firman el presente consentimiento

_________________________________
_____________________________________
Nombre y firma del usuario Nombre y firma del familiar

Nombre y firma del director o encargado Nombre y firma del 1° testigo

Nombre y firma del 2° testigo

17
 VIVE CASA SHALOM A.C.
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA
MENORES DE EDAD O INVOLUNTARIO

No. De expediente: _______

Por parte del familiar, representante legal o tutor:

Por medio de la presente, yo:

_______________________________________________________, declaro haber sido
informado que el establecimiento: Comunidad Terapéutica "Vive Casa Shalom A.C." Calle
Santa fe 22 col. El Trece, El Salto, ofrece un tratamiento residencial por un tiempo de:
MINIMO 6 MESES, que tiene la finalidad de brindar atención para el consumo de alcohol
y/o drogas de mí: __________________________,
__________________________________________
_________________________________________________, de sexo
__________________ con ____________ años de edad. Dicho tratamiento se basa en
un modelo de tratamiento: mixto de comunidad terapéutica, cuyo objetivo es dar
tratamiento integral contra las adicciones al usuario y su familia, a través de la adquisición
de valores y sentido a la vida, de manera digna y respetuosa.

Estoy de acuerdo en participar activamente durante todo el proceso de tratamiento de mi

familiar con la finalidad de lograr su abstinencia y facilitar su recuperación, lo cual implica
asistir a las sesiones que el médico, psicólogo y/o consejero me indiquen. En caso
necesario y al no obtener los resultados esperados, acepto se me proporcione
información por escrito respecto a otro tipo de alternativas de atención a donde puede
acudir mi familiar.

Tengo conocimiento de que la relación entre mi familiar con personal del establecimiento,
será únicamente profesional.

Por otra parte, me comprometo a cumplir con una cuota:

 Inscripción $2,000.00 (dos mil pesos 00/100 m.n.)
 Semanal $900.00 (novecientos pesos 00/100 m.n.)
En beneficio de tener acceso a servicios dignos y apropiados durante mi estancia. En el
caso de cancelar mi permanencia antes de haber cumplido con el período de tratamiento,
estoy de acuerdo en:
 No me será devuelto cualquier cantidad pagada por adelantado.
 Cubrir una penalización por recesión de contrato de $3,000.00 (tres mil pesos
00/100 m.n.)
 Cubrir todos los gastos adeudados durante el proceso del usuario (tienda,
medicamentos, terapias, cuotas, etc.)

Ratifico que he sido informado respecto a las características del tratamiento en el que
participará mi familiar, los procedimientos, los riesgos que implica, los costos, así como
los beneficios esperados, y estoy de acuerdo en los requerimientos necesarios para su
aplicación.

Por parte del establecimiento:

El establecimiento: VIVE CASA SHALOM A.C, se compromete a brindar un servicio de

atención de calidad que facilite la recuperación y la reinserción del usuario a una vida
18
productiva, garantizando en todo momento el respeto a su integridad y haciendo valer sus
derechos. Brindarle la información y la orientación necesaria para continuar con el proceso
Se pone de manifiesto que toda información brindada por el usuario es de carácter
confidencial y sólo tendrán acceso a ésta el equipo multidisciplinario involucrado en el
proceso terapéutico, por lo que no se revelará a ningún otro individuo, si no es bajo el
consentimiento escrito del usuario, exceptuando los casos previstos por la ley y
autoridades sanitarias. Así mismo, durante el tratamiento no se realizarán grabaciones de
audio, video o fotografías, sin que el personal del establecimiento explique su finalidad y sin
previo consentimiento escrito por parte del usuario.

En el caso de que el usuario presente una condición médica previa al ingreso, el

establecimiento dará continuidad al tratamiento médico o farmacológico, suministrando
los medicamentos en las dosis y horarios indicados, siempre y cuando éstos sean
proporcionados por: sus familiares con previa receta médica e indicaciones de dosis y
duración del tratamiento y existan los estudios y recetas avaladas por un médico
certificado y no se contraindique con el tratamiento recibido durante la estancia. En caso
de que el usuario requiera estudios complementarios o el servicio de un médico
especializado, se le informará al respecto y se dará aviso a los familiares. En el caso de
que el usuario requiera atención médica urgente, se dará aviso inmediato a los familiares y
se trasladará a algún hospital del segundo nivel de atención de rehabilitación en otra
instancia.

Por otro lado, el establecimiento se exime de toda responsabilidad por los actos en contra
de la ley en que el usuario se haya visto involucrado, previo y posterior al tratamiento.

En el caso de que el usuario o sus familiares presenten alguna duda respecto al proceso
de rehabilitación o a cualquier otro asunto relacionado con el mismo, el establecimiento se
compromete a aclararla y a proporcionar información relativa al estado de salud del usuario
y evolución del tratamiento, con una periodicidad de una vez por semana ya sea por
llamada telefónica y en horarios de oficina (9:00 am a 2:00 pm y de 4:00 pm a 7:00 pm)

Finalmente, el establecimiento se compromete a proporcionar y a dar lectura del reglamento

interno del establecimiento al usuario, familiar y/o responsable legal.

Siendo las: __________ El salto Jalisco México a __________de

____________________de 2019 y habiendo sido informado y aceptando los compromisos
anteriormente expuestos y, firman el presente consentimiento

Nombre y firma del usuario Nombre y firma del familiar

Nombre y firma del director o encargado Nombre y firma del 1° testigo

Nombre y firma del 2° testigo

19
 VIVE CASA SHALOM A.C.
CARTA DE CONFIDENCIALIDAD Y
SEGURIDAD DEL USUARIO

La Asociación Civil de la Comunidad Terapéutica "VIVE CASA SHALOM A.C." está

comprometida con el usuario a ofrecer en todo momento trato digno, se dirigirá a
todo su personal con Respeto, Solidaridad, Amor y Cordialidad; tiene la obligación de
Vigilar, Proteger y Dar Seguridad mientras permanezcan en el mismo. Toda la
información brindada por el usuario como los familiares, será resguardada teniendo
acceso a ella solo personal autorizado como el Director de la comunidad y equipo de
profesionales; y los casos previstos por la Ley de acuerdo a las Normas de
Confidencialidad y Secreto Profesional, La Asociación no llevará a cabo grabaciones
de audio, video o fotografías sin explicar, su finalidad y previo consentimiento
informado y por escrito del usuario, familiar, tutor o representante legal.
El encargado del establecimiento debe proporcionar al familiar más cercano en
vínculo y en su caso, representante legal del usuario, toda la información que le sea
solicitada acerca del estado general, evolución del tratamiento y recuperación del
usuario.
El que suscribe C.____________________________________________________
Hago constar que fui informado y que acepto todos y cada uno de los procedimientos
e implicaciones del tratamiento, el cual estará monitoreado por cámaras de video,
cuya finalidad brindar seguridad y protección, cuidando mi integridad.

_____________________________________________________
Nombre y firma del usuario

_____________________________________________________
GLADYS ALEJANDRA GONZÁLEZ MEDRANO
Directora General

20
 VIVE CASA SHALOM A.C.
Reglas Internas de la Comunidad

El objetivo principal de las normas es de hacer que el proceso sea más funcional, que la
persona aprenda a conocer sus límites y el de los demás y a la vez crecer en una disciplina que
dificulte una posible recaída.
REGLAS DE ORO
1. PROHIBIDO INTRODUCIR O CONSUMIR DROGAS.
2. PROHIBIDO INTRODUCIR O PORTAR ARMAS.
3. PROHIBIDO AGRESIÓN FÍSICA NI VERBAL Y EVITAR COMPLETAMENTE EL MALTRATO
FISICO ENTE USUARIOS Y MIEMBROS DEL EQUIPO CLINICO.
4. PROHIBIDO ROBAR.
5. PROHIBIDO ESTABLECER RELACIONES SENTIMENTALES NI SEXUALES ENTRE
RESIDENTES NI CON MIEMBROS DEL STAFF.
6. PARTICIPAR ACTIVAMENTE EN TODAS LAS ACTIVIDADES Y AIATIRE PUNTUALMENTE
A TOAS LAS ACTIVIDADES EL PROGRAMA.
REGLAS DE CONVIVENCIA
7. RESPETAR LOS LÍMITES ESTABLECIDOS POR LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA.
8. DAR UN TRATO RESPETUOSO (COMPAÑEROS, FAMILIARES, EQUIPO TERAPÉUTICO Y
VISITANTES).
9. PROHIBIDO DIÁLOGOS IMPRODUCTIVOS.EVITANDO COMPLETAMENTE EL USO DE
PALABRAS ALTISONANTES ENTRE USUARIOS Y MIEMBROS DEL EQUIPO CLINICO.
10. LOS USUARIOS DE RECIEN INGRESO DEBEN ESTAR SIEMPRE ACOMPAÑADOS (DE
UN HERMANO MAYOR).
11. PEDIR PERMISO EN CASO DE NECESITAR DESPLAZARSE A ALGÚN LUGAR
SEPARADO DEL GRUPO.
12. PROHIBIDO PORTAR DINERO.
13. PROHIBIDO PRESTAR ARTÍCULOS PERSONALES NI DEL PROGRAMA.
14. TRAER SÓLO LO NECESARIO (LISTA DE COSAS ÚTILES PARA EL PROGRAMA).
15. PROHIBIDO UTILIZAR APARATOS ELECTRÓNICOS (CELULARES, AUDIO, PC, ETC.)
16. INGERIR ALIMENTOS SÓLO EN HORARIOS ESTABLECIDOS.
17. EN CASO DE FUMAR, REALIZARLO SÓLO EN HORARIOS Y ÁREAS AUTORIZADAS.
18. HACER USO RACIONAL DE LOS RECURSOS DE LA INSTITUCIÓN (AGUA, LUZ, GAS, Y
PLANTA FÍSICA, CUALQUIER DAÑO SERÁ REMPLAZADO O REPUESTO EN SU
TOTALIDAD).
19. PROHIBIDO HABLAR EN LOS BAÑOS.
20. PROHIBIDO TIRAR BASURA.
21. TODOS LOS USUARIOS DEBEN MANTENER UN ADECUADO ALIÑO Y BUENA
PRESENTACIÓN PERSONAL.
22. MANTENER EN ORDEN Y ASEADO EL ESPACIO QUE SE TE ASIGNE PARA TU USO
PERSONAL.
23. UTILIZAR EL BUZÓN DE QUEJAS Y SUGERENCIAS EN CASO DE REQUERIRLO,
24. HORARIOS: PARA DESPERTAR 7:00 AM.
25. HORARIO PARA BAÑARSE 6:00 PM.
26. HORARIO PARA DORMIR 10:30PM.

21
El VIVE CASA SHALOM A.C.
Reglas para familiares de
usuarios
incumplimiento de cualquiera de estas reglas, llevara como consecuencia asumir con una ayuda
educativa en caso de romper una de las reglas de oro tu estancia dentro de este lugar tendría que ser
valorada y las consecuencias serían desde una suspensión temporal hasta la expulsión del proceso
sin posibilidades de reingreso.
Nombre y firma del usuario ___________________________________________________________
Nombre y firma del responsable: ______________________________________________________
FECHA: _____________________________ HORA: ____________________________

1. ASISTIR Y SER PUNTUAL EN LAS ACTIVIDADES QUE SE LE CONVOQUEN A LA FAMILIA

(SE TOMARA ASISTENCIA).
2. PARTICIPAR EN EL PROCESO DE SU FAMILIAR DE MANERA ACTIVA.
3. RESPETAR LOS DÍAS Y HORARIOS DE VISITA (SABADOS Y DOMINGOS DE 12:00 PM A
6:00PM)
4. NO DARLE DINERO A SU FAMILIAR.
5. HACER SU APORTACIÓN ECONÓMICA EL DÍA Y EL MONTO ESTABLECIDO.
6. CUBRIR EL COSTO DE LOS MEDICAMENTOS (O CONSEGUIRLOS) EN CASO DE
REQUERIRLO.
7. EL FAMILIAR SE HARÁ RESPONSABLE DE LOS DAÑOS OCASIONADOS TANTO A LAS
INSTALACIONES COMO A TERCEROS, TANTO PERSONAL COMO OTROS USUARIOS
CON LOS QUE CONVIVA.
8. COMUNICAR CUALQUIER SITUACIÓN QUE INTERFIERA CON EL PROCESO DE LA
USUARIO.
9. NO INGRESAR NINGÚN ARTÍCULO O ALIMENTO SIN LA AUTORIZACIÓN DE LOS
ENCARGADOS.
10. LA TERAPIA DE REINSERCIÓN SE LLEVARÁ A CABO EXCLUSIVAMENTE LOS SÁBADOS
SIN EXCEPCIÓN ALGUNA.
11. PARA CUALQUIER PERMISO EXTRA TENDRÁ QUE PEDIRSE CON ANTICIPACIÓN Y
SERÁ VALORADA SU IMPORTANCIA.
12. COMUNICAR Y AUTORIZAR CON ANTICIPACIÓN CUALQUIER VISITA QUE NO SEA
FAMILIAR DIRECTO DEL RESIDENTE.
13. LA FAMILIA EVITARÁ TRAER AL USUARIO PROBLEMAS O SITUACIONES QUE LO
AFECTEN NEGATIVAMENTE EN SU PROCESO DE TRATAMIENTO, ANTES DE HACERLO
DEBEN CONTAR CON LA ASESORÍA DEL ENCARGADO O DEL STAFF.
14. LA VISITA DEBE INFORMAR CUALQUIER INTENTO DE PRESIÓN, EXIGENCIA O
AMENAZA POR PARTE DEL USUARIO.
15. LOS FAMILIARES Y AMIGOS PODRÁN TRAER AL USUARIO ALIMENTOS QUE PUEDA
CONSUMIR EL MISMO DÍA (EVITAR LOS EXCESOS).
16. LOS FAMILIARES ESTÁN EN LA OBLGACIÓN DE COMUNICAR CUALQUIER EVENTO
SIGNIFICATIVO PARA EL USUARIO.
17. NINGÚN FAMILIAR DEBE MANIPULAR SALIDAS Y EVITAR ACTITUDES FRENTE AL
USUARIO QUE FOMENTEN EL HACERLO SENTIR VÍCTIMA O SOBREPROTEGIDO.
18. EL STAFF TIENE LA AUTORIDAD DE RESTRINGIR EL INGRESO A LA COMUNIDAD DE
CUALQUIER PERSONA QUE CREA INCONVENIENTE
19. TODA QUEJA O DIFERENCIA CON EL PROGRAMA DEBE SERÁ VENTILADA CON ALGÚN
MIEMBRO DEL STAFF NUNCA CON EL USUARIO U OTRO VISITANTE.

22
EL EQUIPO
VIVE CASA SHALOM A.C. CLÍNICO
(STAFF) SE HOJA DE VALORACION
MÉDICA
COMPROMETE A PROPORCIONAR INFORMACIÓN CLARA Y CONCRETA SOBRE EL PROCESO
DE TRATAMIENTO DE LA USUARIO SIEMPRE Y CUANDO NO SE VIOLE EL CÓDIGO ÉTICO DE
LA COMUNIDAD TERAPÉUTICA.
EL NO CUMPLIR CON ESTE REGLAMENTO EN MÁS DE DOS OCASIONES SERÁ CAUSA DE
VALORAR LA ESTANCIA DE SU FAMILIAR, YA QUE UNO DE LOS OBJETIVOS QUE SE BUSCA,
ES LA INTEGRACIÓN FAMILIAR Y SOCIAL DE UNA MANERA MÁS FUNCIONAL A TRAVÉS DEL
CUMPLIMIENTO DE NORMAS Y REGLAS.
NOMBRE Y FIRMA DEL
FAMILIAR__________________________________________________________
NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE CASA SHALOM
__________________________________________________________________________________
____
FECHA: _____________________________HORA:
___________________________________

No. de expediente: ____________________

Nombre del usuario: Edad: Sexo:
Fecha de ingreso: Hora:
Escolaridad: Ocupación: Estado civil:
1. INTERROGATORIO
Motivo de consulta:

Padecimiento actual (inicio y evolución del consumo de sustancias):

Síntomas generales (intoxicación, abstinencia, efectos secundarios, etc.):

Tratamientos previos:

2. EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales: TA FC FR TEMP. PESO TALLA_
Exploración y auscultación:

Examen mental (aspecto general, actitud, aliño, actividad motora, orientación, atención, concentración, funciones cognitivas, etc.):

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 VIVE CASA SHALOM A.C.
HOJA DE EVOLUCIÓN
MÉDICA

3. DIAGNÓSTICO:

4. PRONÓSTICO:

5. TRATAMIENTO SUGERIDO:

Nombre completo, firma y cédula profesional del médico:

Nombre del usuario: Edad: Sexo:

Fecha: Hora: No. de sesión:

T/A Temp. Frec. c. Frec. r. Peso Talla

Evolución y actualización del cuadro clínico:

Exploración física:

Resultados de estudios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que se hayan solicitado:

Diagnósticos o problemas clínicos:

Pronóstico:

Tratamiento e indicaciones médicas:

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 VIVE CASA SHALOM A.C.
TEST DE FAGESTROM
Observaciones:

Fecha de la próxima sesión:

Nombre completo, firma y cédula profesional del médico:

Nombre: ____________________________________________ Fecha:

_______________________
Instrucciones: en cada reactivo encierre en un círculo el número que corresponda a su
respuesta
1. ¿Qué tan frecuente toma bebidas alcohólicas? 2. ¿Cuántas copas se toma en un día típico o común de los
Nunca 0 que bebe? (cubas o equivalentes como cerveza, vasos de
Una vez al mes o menos 1 pulque, cocteles o coolers o cualquier otra bebida que
Dos o cuatro veces al mes 2 contenga alcohol)
Dos o tres veces por semana 3 1o2 0 7o9 3
Cuatro o más veces por semana 4 3o4 1 10 o más 4
5o6 2
3. ¿Qué tan frecuentemente toma 6 o más copas en la 4. Durante el último año, ¿le ocurrió que no pudo parar de
misma ocasión? (un mismo día, evento o reunión) beber una vez que había empezado?
Nunca 0 Nunca 0
Menos de una vez al mes 1 Menos de una vez al mes 1
Mensualmente 2 Mensualmente 2
Semanalmente 3 Semanalmente 3
Diario o casi diario 4 Diario o casi diario 4
5. ¿Durante el último año, que tan frecuentemente 6. Durante el último año, ¿qué tan frecuentemente bebió en
dejó de hacer algo que debería haber hecho por la mañana siguiente después de haber bebido en exceso el
beber? (como no ir a trabajar o a la escuela) día anterior?

Nunca 0 Nunca 0
Menos de una vez al mes 1 Menos de una vez al mes 1
Mensualmente 2 Mensualmente 2
Semanalmente 3 Semanalmente 3
Diario o casi diario 4 Diario o casi diario 4

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7. Durante el último año ¿qué tan frecuentemente se 8. Durante el último año, ¿qué tan frecuentemente olvidó
sintió culpable o tuvo remordimiento por haber algo de lo que había pasado cuando estuvo bebiendo?
bebido?
Nunca 0 Nunca 0
Menos de una vez al mes 1 Menos de una vez al mes 1
Mensualmente 2 Mensualmente 2
Semanalmente 3 Semanalmente 3
Diario o casi diario 4 Diario o casi diario 4
9. ¿Se ha lesionado o alguien ha resultado lesionado 10. ¿Algún amigo, familiar o Doctor se ha preocupado por la
como consecuencia de su ingestión de alcohol? forma en que bebe o le ha sugerido que le baje al consumo?

No 0 No 0
Sí, pero no en el último año 2 Sí, pero no en el último año 2
Sí, en el último año 4 Sí, en el último año 4

Calificación: efectúe la suma de todos los números encerrados en círculo

PUNTAJE RECOMENDACIÓN
8 o más Necesita ayuda
4 –7 Cuente sus bebidas*
0 –3 Manténgase así

VIVE CASA SHALOM A.C.

CUESTIONARIO DE ABUSO DE
DROGAS (CAD-20)

NOMBRE:
___________________________________________________________________
FECHA: __________________________ FECHA DE
INGRESO________________________
Instrucciones: Este cuestionario tiene como objetivo obtener información acerca de su
involucramiento potencial con las drogas (sin incluir bebidas alcohólicas, ni tabaco) durante
los últimos 12 meses. De las descripciones que se presentan, conteste SI o NO, tomando en
cuenta la siguiente descripción.
Abuso de Drogas: Uso excesivo de sustancias médicas, no médicas, o ilegales, que tienen
consecuencias adversas significativas y recurrentes en diversas áreas de la vida, pero no tan
graves que use la mayor parte del tiempo en el consumo y que acarree problemas
psicológicos.
1 ¿Ha usado drogas diferentes de las que se utilizan por razones médicas?
2 ¿Ha abusado de las drogas de prescripción médica?
3 ¿Ha abusado de más de una droga al mismo tiempo?
4 ¿Puede transcurrir una semana sin que utilice drogas?
5 ¿Puede dejar de utilizar drogas cuando quiera?
6 ¿Ha tenido “lagunas mentales” o “alucinaciones” como resultado de haber
consumido drogas?
7 ¿Alguna vez se ha sentido mal o culpable acerca de su uso de drogas?
8 ¿Su pareja o familiares se quejan constantemente por su uso de drogas?
9 ¿El abuso de drogas ha creado problemas con su pareja o familiares?
10 ¿Ha perdido amigos por el consumo de drogas?
11 ¿Ha descuidado a su familia o faltado al trabajo como consecuencia del
uso de drogas?
26
 VIVE CASA SHALOM A.C.
PRUEBA AUDIT
(Prueba de identificación de trastornos
derivados del alcohol)

12 ¿Ha tenido problemas en el trabajo y/o escuela debidos al abuso de

drogas?
13 ¿Ha perdido algún trabajo debido al abuso de drogas?
14 ¿Se ha involucrado en peleas cuando está bajo la influencia de drogas?
15 ¿Se ha involucrado en actividades ilegales con tal de obtener la droga?
16 ¿Lo han arrestado por posesión de drogas ilegales?
17 ¿Alguna vez ha experimentado los síntomas físicos de retiro (sudoración,
taquicardia, ansiedad, etc.) cuando ha dejado de consumir la droga?
18 ¿Ha tenido problemas médicos como resultado del uso de drogas?
19 ¿Ha pedido ayuda para resolver su problema de uso de drogas?
20 ¿Ha estado en tratamiento específicamente por el uso de drogas?

Diagnóstico: Leve 1-5 Moderado 6-10 Significativo 11-15 Severo 16-2

Nombre: ____________________________________________ Fecha:

_______________________

Instrucciones: en cada reactivo encierre en un círculo el número que corresponda a su

respuesta

1. ¿Qué tan frecuente toma bebidas alcohólicas? 2. ¿Cuántas copas se toma en un día típico o común de los qu
bebe? (cubas o equivalentes como cerveza, vasos de pulque,
Nunca 0 cocteles o coolers o cualquier otra bebida que contenga alcoho
Una vez al mes o menos 1
Dos o cuatro veces al mes 2 1o2 0 7o9 3
Dos o tres veces por semana 3 3o4 1 10 o más 4
Cuatro o más veces por semana 4 5o6 2
3. ¿Qué tan frecuentemente toma 6 o más copas en la 4. Durante el último año, ¿le ocurrió que no pudo parar de beb
misma ocasión? (un mismo día, evento o reunión) una vez que había empezado?

Nunca 0 Nunca 0
Menos de una vez al mes 1 Menos de una vez al mes 1
Mensualmente 2 Mensualmente 2
Semanalmente 3 Semanalmente 3
Diario o casi diario 4 Diario o casi diario 4

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5. ¿Durante el último año, que tan frecuentemente dejó 6. ¿Durante el último año, ¿qué tan frecuentemente bebió en la
de hacer algo que debería haber hecho por beber? mañana siguiente después de haber bebido en exceso el día
(como no ir a trabajar o a la escuela) anterior?

Nunca 0 Nunca 0
Menos de una vez al mes 1 Menos de una vez al mes 1
Mensualmente 2 Mensualmente 2
Semanalmente 3 Semanalmente 3
Diario o casi diario 4 Diario o casi diario 4
7. Durante el último año ¿qué tan frecuentemente se 8. Durante el último año, ¿qué tan frecuentemente olvidó algo
sintió culpable o tuvo remordimiento por haber bebido? de lo que había pasado cuando estuvo bebiendo?

Nunca 0 Nunca 0
Menos de una vez al mes 1 Menos de una vez al mes 1
Mensualmente 2 Mensualmente 2
Semanalmente 3 Semanalmente 3
Diario o casi diario 4 Diario o casi diario 4

9. ¿Se ha lesionado o alguien ha resultado lesionado 10. ¿Algún amigo, familiar o Doctor se ha preocupado por la
como consecuencia de su ingestión de alcohol? forma en que bebe o le ha sugerido que le baje al consumo?

No 0 No 0
Sí, pero no en el último año 2 Sí, pero no en el último año 2
Sí, en el último año 4 Sí, en el último año 4

Calificación: efectúe la suma de todos los números encerrados en círculo

PUNTAJE RECOMENDACIÓN

8 o más Necesita ayuda

4 –7 Cuente sus bebidas*
0 –3 Manténgase así

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30
31