Programa de Estudios/Programa Enfermería Sesión N°7

Experiencia Curricular: Metodología del cuidado de Semestre 2023-1

enfermería
Contenido temático: Diagnóstico enfermero
Docente:
Tipo de Material Informativo Caso clínico

CASO CLÍNICO N°1

Introducción al Caso
Varón de 43 años con antecedente de trauma térmico de 20 días de evolución por
contacto con agua hervida en ambas extremidades inferiores, resultando el más
afectado la extremidad izquierda.
La evolución de la quemadura es tórpida el paciente presenta picos febriles de 39 ° y
presenta secreción purulenta en toda la extensión del área quemada, motivo por el
cual los familiares deciden trasladarlo al hospital Guillermo Almenara Irigoyen.

SITUACIÓN PROBLEMATICA
Paciente despierto, desorientado, agitado, pálido y diaforético. Presenta ulceras
profundas con secreción serosa en ambos miembros inferiores, pero con mayor
compromiso en Miembro Inferior Izquierdo
Paciente refiere que el pie izquierdo moviliza con mucha dificultad, no le duele, pero
siente que le pesa. El paciente se encuentra resignado a perder el pie izquierdo
Siente que será una carga para su familia, el paciente vive con su familia, refiere que
toda su familia y amistades lo están apoyando
El paciente es casado, tiene 4 hijas, hace 2 años que no tiene actividad sexual
(Disfunción Eréctil)
El paciente se encuentra ansioso, preocupado y pensativo por su estado de salud,
indica que acepta transfusión sanguínea.

EXAMEN FISICO:
SIGNOS VITALES:
PA: 110/60 mmhg, FC: 135 lpm, FR: 32 rpm, T°: 39.2 ºC, SatO 2 : 94 %
Peso: 110 kg. Talla: 1.65 cm, Glucosa: 347. Urea: 80. Creatinina: 2.5
Sistema Respiratorio: A la auscultación pasaje de murmullo vesicular en ambos
campos pulmonares, latidos cardiacos rítmicos incrementados, ruidos hidroaéreos
presentes.
Sistema Cardiovascular: Frecuencia cardiaca incrementada
Sistema Genito Urinario: Orina de color amarillo Oscuro, turbio, Glucosa en orina 1+,
Proteína en orina 1+, Flujo Urinario: 100 ml/hora

TIEMPO DE EVOLUCION:
FECHA DE INICIO: hace 20 días
CURSO DE LA ENFERMEDAD: Progresivo
ANTECEDENTES:
• Alergias: Niega
 • Familiares: madre diabética hace 25 años / hermana diabética hace 8 años.
• Patológicos: Diabetes Mellitus II hace 20 años
DIAGNÓSTICO MÉDICO:
• Diabetes Mellitus II no controlada
DATOS DE FILIACIÓN:
• Edad: 43 años
• Sexo: Masculino
• Etapa de vida actual: Adulto
• Estado civil: Casado
• Religión: católica

FORMATO

CASO CLÍNICO

DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS

Paciente refiere que el pie izquierdo moviliza con  picos febriles de 39 °

mucha dificultad, no le duele, pero siente que le
pesa.
El paciente se encuentra resignado a perder el pie
izquierdo
Siente que será una carga para su familia
no tiene actividad sexual (Disfunción Eréctil)
 presenta secreción purulenta en toda la
extensión del área quemada
 desorientado, agitado, pálido y
diaforético
 Presenta ulceras profundas con
secreción serosa en ambos miembros
inferiores,con mayor profundidad
Miembro Inferior Izquierdo
 El paciente se encuentra ansioso,
preocupado y pensativo por su estado
de salud.
 FC: 135 lpm, FR: 32 rpm, T°: 39.2 ºC,
SatO2 : 94 %
 Peso: 110 kg. Talla: 1.65 cm,
 IMC: 40.44
 Glucosa: 347
 Urea: 80. Creatinina: 2.5
 Orina de color amarillo Oscuro, turbio,
Glucosa en orina 1+
 Proteína en orina 1+,
 I. FORMATO
VALORACIÓN: CORRESPONDENCIA CON LOS DOMINIOS ORGANIZACIÓN DE DATOS POR PATRONES FUNCIONALES MARJORY GORDON

PATRONES DATOS SIGNIFICATIVOS

DOMINIO Clase
Datos Subjetivos Datos Objetivos

Familiares: madre diabética CLASE 0:

Patrón 1: Percepción - manejo de la salud DOMINIO 01:
hace 25 años / hermana PROMOCION DE
LA SALUD
diabética hace 8 años.
Patológicos: Diabetes
Mellitus II hace 20 años

picos febriles de 39 ° DOMINIO 11 CLASE 06:

Patrón 2: Nutricional - metabólico Seguridad y TERMORREGUL
protección ACION
presenta secreción purulenta
en toda la extensión del área
quemada CLASE 02:
LESION FISICA
Presenta ulceras profundas
con secreción serosa en
ambos miembros
inferiores ,con mayor
profundidad Miembro Inferior DOMINIO 02: CLASE .01:
NUTRICION
Izquierdo INGESTION

Peso: 110 kg. Talla: 1.65

 CLASE 04:
cm, METABOLICO

IMC: 40.44

Glucosa: 347

DOMINIO 3: CLASE 01:

Patrón 3: Eliminación Urea: 80. Creatinina: 2.5 ELIMINCION FUNCION
URINARIA
Orina de color amarillo
Oscuro, turbio, Glucosa en
orina 1+

Proteína en orina 1+,

DOMINIO 04: CLASE 02:

Patrón 4: Actividad - ejercicio Paciente refiere que el pie ACTIVIDAD ACTIVIDAD/EJER
REPOSO CICIO
izquierdo moviliza con mucha
dificultad, no le duele, pero
siente que le pesa. CLASE 04:
CARDIOVASCULA
R
FC: 135 lpm, FR: 32 rpm,
SatO2 : 94 %

El paciente se encuentra DOMINIO 06: CLASE 01:

Patrón 7: Autopercepción - autoconcepto resignado a perder el pie AUTOPERCEPCI AUTONCEPTO
 izquierdo ON

DOMINIO 07: CLASE 01

Patrón 8: Rol - relaciones Siente que será una carga ROL Y
RELACIONES CLASE 02
para su familia

no tiene actividad sexual DOMINIO 08: CLASE 02:

Patrón 9: Sexualidad - reproducción (Disfunción Eréctil) SEXUALIDAD FUNCION
SEXUAL

se encuentra resignado a El paciente se encuentra DOMINIO 09: CLASE 02:

Patrón 10: Adaptación - tolerancia al estrés perder el pie izquierdo ansioso, preocupado y AFRONTAMIEN RESPUESTA DE
TO AFRONTAMIENT
pensativo por su estado de TOLERANCIA
salud. se encuentra O
AL ESTRES
resignado a perder el pie
izquierdo
 FORMATO 2
PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

PROCESO DE DIAGNÓSTICO ENFERMERO

DATOS DE VALOR O
SIGNIFICATIVOS DATOS
PROBLEMA ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

(DOMINIO DEDUCCIÓN/BASE ANÁLISIS E PROBLEMA FACTOR EVIDENCIADO POR

CLASE) TEÓRICA
INTERPRETACIÓN Etiqueta RELACIONADO (Características

DOMINIO 01:
NANDA Definitorias)
PROMOCION DE
LA SALUD

DATO SUBJETIVO: DOMINIO 01: Autogestión ineficaz de Paciente adulto de Autogestión ineficaz R/C E/P
PROMOCION DE la salud, 43 años tiene como de la salud percepción poco Diabetes Mellitus II
Familiares: madre LA SALUD realista de la hace 20 años
antecedente
diabética hace 25 años / patológico: diabetes seriedad de la
CLASE 02:
hermana diabética hace 8 enfermedad,
GESTION DE LA mellitus ii hace 20
percepción de la
años. SALUD años, teniendo susceptibilidad
Patológicos: Diabetes familiares que,
Mellitus II hace 20 años cursado la
enfermedad,
 sabiendo a la
autogestión, el cual
un factor es como
el paciente percibe
su enfermedad con
poca seriedad,
tenido riesgo de
susceptibilidad.
DATO OBJETIVO: DOMINIO 11: La temperatura corporal Paciente adulto de Hipertermia R/C E/P
Picos febriles de 39 ° SEGURIDAD / normal viene a ser de 43 años cursa con Código: 00007 agentes patogones Picos febriles de 39
FC: 135 PROTECCION 37°. picos febriles de 39 °, desconocidos, °
Las personas con FC: 135xmin, debido ambientes FC: 135
CLASE 06:
sobrepeso y obesidad a las obesidad, inapropiados,
TERMORREGUL
ACION
tienen más dificultades agentes patógenos obesidad
para regular su desconocidos
temperatura corporal y
un mayor riesgo de
sufrir un golpe de calor.

DATO OBJETIVO: DOMINIO 11: Estas secreciones Paciente adulto de 43 Riesgo de infección R/C E/p
SEGURIDAD / desarrollan en el tejido años presenta Código:00004 el conocimiento Presenta secreción
Presenta secreción PROTECCION profundo debajo de la secreción purulenta inadecuado para purulenta en toda la
purulenta en toda la piel. Esto se llama una en toda la extensión evitar la extensión del área
extensión del área CLASE 01
lesión de tejidos del área quemada exposición a los quemada Presenta
quemada LESION FISICA
profundos. El área agentes patógenos. ulceras profundas
puede ser de color Presenta ulceras con secreción
Presenta ulceras marrón o púrpura profundas con serosa en miembros
profundas con secreción oscuro. Puede haber una secreción serosa en inferiores
serosa en ampolla llena de sangre miembros inferiores.
bajo la piel.

DATO OBJETIVO:
FC: 135 lpm, FR: 32 rpm,
SatO2 : 94 %
DATO SUBJETIVO:
Paciente refiere que el pie
izquierdo moviliza con
mucha dificultad, no le
duele, pero siente que le
pesa.
DOMINIO 04: Teniendo FC: 135 lpm Paciente adulto de 43 Riesgo de disminución R/C E/P
ACTIVIDAD se estaría presentando años años presenta del gasto cardiaco hábitos dietéticos FC: 135 lpm, FR:
REPOSO una falla del ritmo del FC: 135 lpm, FR: 32 Código: 00240 inadecuados y con 32 rpm, SatO2 : 94
corazón lo cual ya se rpm, , SatO2 : 94 % la acumulación %
CLASE 04:
estaría presentando una excesiva de grasa
CARDIOVASCUL
AR
taquicardia. Y al para la edad y
presenta una FR mayor sexo.
a 30 está pasando por
una taquipnea, todo esto
se da debido al
sobrepeso.
DOMINIO 04: La poca movilidad Paciente de 43 años Deterioros de la R/C E/P
ACTIVIDAD puede ser causada por refiere que el pie movilidad física fuerza muscular Paciente refiere que
REPOSO diferentes factores como izquierdo moviliza Código: 00085 insuficiente, la el pie izquierdo
el sobrepeso, o también con mucha dificultad, obesidad y la mala moviliza con mucha
CLASE 02:
por alguna no le duele, pero condición física dificultad, no le
ACTIVIDAD/
EJERCICIO
complicación con los siente que le pesa. duele, pero siente
nervios. que le pesa
 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

DIAGNÓSTICOS PRIORIDAD
Autogestión ineficaz de la salud R/C percepción poco realista de la seriedad de la enfermedad, percepción de la susceptibilidad
E/P Diabetes Mellitus II hace 20 años.

Hipertermia R/C agentes patógenos desconocidos, ambientes inapropiados, obesidad E/P Picos febriles de 39 ° FC: 135.

Riesgo de infección R/C el conocimiento inadecuado para evitar la exposición a los agentes patógenos. E/p Presenta secreción
purulenta en toda la extensión del área quemada Presenta ulceras profundas con secreción serosa en miembros inferiores.

Riesgo de disminución del gasto cardiaco R/C hábitos dietéticos inadecuados y con la acumulación excesiva de grasa para la
edad y sexo. E/P FC: 135 lpm, FR: 32 rpm, SatO2 : 94 % .

Deterioros de la movilidad física R/C fuerza muscular insuficiente, la obesidad y la mala condición física E/P Paciente refiere
que el pie izquierdo moviliza con mucha dificultad, no le duele, pero siente que le pesa.
 RESULTADO ESPERADO (NOC)
Diagnóstico Resultado e Indicadores Puntuación Puntuación Mantener en: Aumentar a: 5
enfermero Inicial (1-5) Diana
Autogestión Resultado: Conducta de cumplimiento: actividad prescrita (1632) Pág. 176
ineficaz de la
salud R/C Definición: Acciones personales para seguir las actividades físicas diarias recomendadas por un profesional sanitario
percepción poco para una condición de salud especifica.
realista de la
seriedad de la
enfermedad, Escala:
percepción de la
susceptibilidad Puntuación 1 2 3 4 5
E/P Diabetes Indicadores:
Mellitus II hace Discute las recomendaciones de
20 años. actividades con el profesional 2
sanitario.
Identificar las barras para
implementar la actividad física 2
prescrita.
Establece objetivos alcanzables
a largo plazo con el personal 2
sanitario
Utiliza estrategias para
2
potenciar la seguridad.

Escala:

Puntuación 1 2 3 4 5
Indicadores:
 RESULTADO ESPERADO (NOC)
Diagnóstico Resultado e Indicadores Puntuación Puntuación Mantener en: Aumentar a:
enfermero Inicial (1-5) Diana 5
Resultado: Termorregulación (0800) Pág. 581
Hipertermia Definición: Equilibrio entre la producción, ganancia y la perdida de calor.
R/C agentes
patógenos Escala:
desconocidos,
ambientes
Puntuación 1 2 3 4 5
inapropiados,
obesidad E/P Indicadores:
Picos febriles Frecuencia cardiaca apical 3
de 39 ° FC: 135. Comodidad térmica referida 2
Hipertermia 2
Golpe de calor 2

Escala:

Puntuación 1 2 3 4 5
Indicadores: