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Código: SGSST-PSST-E-14
Versión: 00
Fecha de aprobación: 30/11/2023
CODIGO No:
FIRMA DE INSPECCIÓN
FIRMA DE AUTORIZACIÓN
OBSERVACIONES:
CODIGO No:
CUMPLIMIENTO
CRITERIOS A EVALUAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1
¿SON DE LA CAPACIDAD ADECUADA PARA REALIZAR LA
MANIOBRA? ¿QUE CAPACIDAD?
4
¿PRESENTAN DAÑOS EN TEJIDOS POR EXPOSICION DE CHISPAS
O CABLES, CALOR, PRODUCTOS QUIMICOS?
5
¿LAS COSTURAS DE LAS ESLINGAS NO PRESENTAN
ALTERACIONES O DAÑOS VISIBLES?
6
¿DAÑOS POR EXPOSICION CONTINUA A FRICCIONES CON
BORDES FILOSOS?
7
¿ESTA LIBRE DE PINTURA O GRASA, MATERIAL DERRETIDO Y DE
ACIDO CAUSTICO?
9
¿LOS ESTROBOS DE ACERO NO PRESENTA TORCEDURAS O
CABLES ROTOS?
10
¿LOS CASQUILLOS DE LOS ESTROBOS NO PRESENTAN CABLES
FUERA DE ELLOS ROTOS?
12
¿LOS GRILLETES SON COLOCADOS DE MANERA SEGURA AL IZAR
LAS CARGAS?
FIRMA DE INSPECCION
FIRMA DE AUTORIZACION
OBSERVACIONES:
CODIGO No:
CODIGO No:
OBSERVACIONES:
FIRMA Y NOMBRE
FIRMA Y NOMBRE SUPERVISOR DE FIRMA Y NOMBRE
TRABAJADOR SEGURIDAD JEFE DE GRUPO
CHECK LIST EXTINTOR Código: SGSST-PSST-E-18
Versión: 00
Fecha de aprobación: 30/11/2023
CODIGO No:
CODIGO No:
FIRMA DE INSPECCION
FIRMA DE AUTORIZACION
OBSERVACIONES:
CODIGO No:
1 TAPONES AUDITIVOS
2 LENTES
3 PROTECTOR FACIAL
4 MANDIL DE CARNAZA
5 GUANTES DE CARNAZA
6 ZAPATO DE SEGURIDAD
INFORMACION GENERAL
3 TORNILLERIA COMPLETA
FIRMA DE INSPECCION
FIRMA DE AUTORIZACION
OBSERVACIONES:
CODIGO:________________
CUMPLIMIENTO
CRITERIOS A EVALUAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1 PERSONAL CON EXPERIENCIA
3 ZAPATOS DE SEGURIDAD
5 LENTES DE SEGURIDAD
REVISION DE EQUIPO
1 BROQUERO SIN DAÑOS FISICOS
4 TORNILLERIA COMPLETA
FIRMA DE INSPECCIÓN
FIRMA DE AUTORIZACIÓN
OBSERVACIONES:
CODIGO:
CUMPLIMIENTO
LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
CRITERIOS A EVALUAR
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
3 ZAPATOS DE SEGURIDAD
REVISION DE EQUIPO
FIRMA DE INSPECCIÓN
FIRMA DE AUTORIZACIÓN
OBSERVACIONES:
CODIGO No:
OBSERVACIONES:
FIRMA Y NOMBRE
FIRMA Y NOMBRE SUPERVISOR DE FIRMA Y NOMBRE
TRABAJADOR SEGURIDAD JEFE DE GRUPO
CHECK LIST Código: SGSST-PSST-E-23
HERRAMIENTAS MANUALES
Versión: 00
Fecha de aprobación: 30/11/2023
CODIGO No:
CUMPLIMIENTO
CRITERIOS A EVALUAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
FIRMA DE INSPECCIÓN
FIRMA DE AUTORIZACIÓN
OBSERVACIONES:
FIRMA Y NOMBRE
FIRMA Y NOMBRE SUPERVISOR DE FIRMA Y NOMBRE
TRABAJADOR SEGURIDAD JEFE DE GRUPO
CHECK LIST HERRAMIENTAS Código: SGSST-PSST-E-24
Versión: 00
Y EQUIPOS ELÉCTRICOS Fecha de aprobación: 30/11/2023
CODIGO No:
CUMPLIMIENTO
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
INFORMACIÓN GENERAL
FIRMA DE INSPECCIÓN
FIRMA DE AUTORIZACIÓN
HERRAMIENTA A UTILIZAR
HERRAMIENTA CANTIDAD HERRAMIENTA CANTIDAD
OBSERVACIONES:
CODIGO No:
CUMPLIMIENTO
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
ASPECTOS GENERALES
5 Apoyos antideslizantes
Se encuentra amarrada y
6 sobresale 1 m. en la parte
superior
Se encuentra la escalera
7 formando un ángulo de 75º con
respecto al suelo
ESCALERA EXTENSIBLE
7 Ganchos trabapeldaños
8 Largueros
Cuenta con señalización de
9
seguridad en peldaño
10 Ganchos trabapeldaños
Guías externas para unión de
11
largueros
ESCALERA DE TIJERA
Peldaños (antideslizantes, no
1
torcidos y en buen estado)
2 Largueros
3 Bisagras
4 Zapatas antideslizantes
FIRMA DE INSPECCIÓN
FIRMA DE AUTORIZACIÓN
OBSERVACIONES:
IDENTIFICACIÓN
PROYECTO / CONTRATO: CLIENTE: MODELO:
CARACTERIZACIÓN
PROCESO / ACTIVIDAD A INSPECCIONAR:
VERIFICACIÓN
CONDICIÓN
N° ELEMENTOS A INSPECCIONAR OBSERVACIÓN
BUENO(B) MALO(M)
ACCIÓN DE CORRECCIÓN
Ítem Acción de Corrección Responsable Plazo Observaciones
COMENTARIO / OBSERVACIONES
RESPONSABLES DE LA INSPECCIÓN
RESPONSABLE - NOMBRE FIRMA FECHA HORARIO
ENCARGADO / LÍDER:
SSTMA: