CUMPLIMIENTO CRITERIOS A EVALUAR LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO INFORMACIÓN GENERAL 1 Fecha de fabricación 2 Modelo 3 No. de Serie 4 Resistencia CORREAS 1 Sin deshilachaduras o trozaduras. 2 Sin desgaste o evidencia de uso excesivo. 3 Sin alteraciones y sin partes faltantes. 4 Sin quemaduras por calor, soldadura o químicos Partes metálicas (Anillos, hebillas, ajustadores) 1 Sin deformaciones, sin fracturas, sin resquebrajaduras 2 Sin presencia de corrosión, orificios o quemaduras 3 Sin achatamientos 4 Sin piezas faltantes, flojas o funcionamiento inapropiado 5 Sin evidencia de calor excesivo o exposición química Partes plásticas 1 Sin cortaduras, sin roturas, sin gasto excesivo 2 Sin partes faltantes o flojas 3 Sin evidencia de calor excesivo o exposición química FIRMA DE INSPECCION FIRMA DE AUTORIZACION OBSERVACIONES:
FIRMA Y NOMBRE FIRMA Y NOMBRE FIRMA Y NOMBRE
TRABAJADOR SUPERVISOR DE SEGURIDAD ENCARGADO DE OBRA