LECTURA INTERPRETADA DEL

ANTIBIOGRAMA

Correa A1, De La Cadena E1, Villegas MV1

Centro Internacional de Entrenamiento e Investigaciones Médicas

1

Infecciones Médicas - CIDEIM, Cali, Colombia.

 LECTURA INTERPRETADA DEL
ANTIBIOGRAMA

Correa A1, De La Cadena E1, Villegas MV1

Centro Internacional de Entrenamiento e Investigaciones Médicas

1

Infecciones Médicas - CIDEIM, Cali, Colombia.

“La resistencia a antimicrobianos como un fenómeno

per se no es una sorpresa. Tampoco es algo nuevo.
Aún así, de nuevo nos preocupa ya que la resistencia
crece aceleradamente, mientras que las herramientas
que el mundo cuenta para combatirla disminuyen en
poder y número”

Joshua Lederberg, Premio Nobel

 Introducción
La resistencia bacteriana a pesar de ser un fenómeno bioló-
gico natural, es un problema creciente que ha generado un
aumento en la morbi-mortalidad y en los costos a nivel de la
atención en salud. En el 2012 la Organización Mundial de la
Salud declaro la resistencia bacteriana como un problema de
salud pública y planteo la necesidad de recurrir a todas las
herramientas disponibles para contener su aumento, ya que
está asociada a una limitación dramática en las opciones te-
rapéuticas eficientes, llevando a una alta morbi-mortalidad.
Además, las medidas de control utilizadas para contener su
diseminación a nivel de la comunidad y hospitalario han sido
insuficientes. Dentro de las estrategias para el manejo ade-
cuado de los antibióticos con el fin de disminuir la probabilidad
de seleccionar una bacteria multiresistente durante o al final
del tratamiento, está la Interpretación adecuada del antibio-
grama. El antibiograma ha sido utilizado como un predictor de
2 éxito terapéutico permitiendo guiar al clínico en el tratamiento
adecuado, contribuyendo a la restricción del uso inadecuado
de los antibióticos de amplio espectro, y disminuyendo la pre-
sión selectiva, junto con la posibilidad de de-escalar
basado en el cultivo. Todas estas estrategias son importantes
para preservar los pocos antibióticos de los que aun dispo-
nemos.

Este modulo será una guía de ayuda en la Interpretación del

antibiograma con énfasis en las B-lactamasas de las bacterias
Gram negativas más comunes, con el fin de que la selección
final del antibiótico este dentro del concepto de un uso racio-
nal y contribuya al éxito terapéutico.
Interpretación del antibiograma vs lectura in-
terpretada:
Durante décadas el término interpretación del antibiograma fue
utilizado para categorizar el resultado de la prueba de susceptibi-
lidad como sensible, intermedia y resistente; sin embargo con la
aparición de los diferentes mecanismos de resistencia, el reporte
usual a los médicos no reflejaba los distintos factores asociados
para una escogencia racional de los antibióticos. En la década de
los 90, aparece el término de lectura interpretada del antibiogra-
ma, la cual permitió comenzar a inferir el mecanismo de resisten-
cia asociado a este fenotipo y redefinir la interpretación clínica de
los resultados. A continuación se presenta una descripción deta-
llada de ambos términos.

1. Interpretación del antibiograma: Es la lectura de la prueba

de susceptibilidad que permite categorizar los aislamientos como
susceptibles, intermedios o resistentes, basándose en puntos de
corte establecidos (5). Para el 2013 CLSI clasifica los resultados
como: 3

• Susceptible (S): El microorganismo es inhibido cuando se utili-

zan las concentraciones del antibiótico recomendado de acuerdo
al sitio de infección.

• Intermedio (I): La respuesta puede ser menos predecible que

en aislamientos susceptibles. Esta categoría podría ser eficaz
en sitios donde se alcancen concentraciones altas del antibió-
tico (Quinolonas o B-lactamicos en orina) o cuando se utilizan
dosis más altas (B-lactamicos). La categoría inter medio, se
creó para tener una zona buffer y disminuir los errores de la inter-
pretación por las variabilidades que se pueden presentar en los
métodos de laboratorio.

• Resistente (R): Aislamientos que no son inhibidos por las con-

centraciones del antibiótico que se alcanzan habitualmente en el
organismo.
 Lectura interpretada del antibiograma:
A diferencia de la interpretación del antibiograma, este proceso
involucra un análisis de los resultados de la prueba de susceptibi-
lidad basándose en el conocimiento de los mecanismos de resis-
tencia y su expresión fenotípica, permitiendo aumentar el valor
clínico. (3,4,9) El concepto de Lectura Interpretada del
Antibiograma aparece hacia los años 80, pero solo en 1992,
Patrice Courvalain recopilo la información y publico lo que llamo
los tres pilares de la lectura Interpretada:

1. Caracterización del fenotipo bacteriano a través del conocimiento

de su perfil de susceptibilidad.
2. Deducción del mecanismo de resistencia implicado a partir del
fenotipo de resistencia.
3. nferencia y modificación del fenotipo si es necesario.

Bajo estos conceptos, para la realización de una correcta lectura

4 interpretada del antibiograma es necesario cumplir ciertos requisi-
tos como son: i) Correcta identificación de la bacteria, ii) Conocer
las resistencias naturales, iii) Identificar las resistencias adquiri-
das, iv) Conocimiento de la epidemiologia local, v) Utilización de
antibióticos marcadores de mecanismos de resistencia y vi) Utili-
zación de técnicas confirmatorias.

La lectura interpretada del antibiograma tiene utilidad no solo

como guía para definir la mejor opción terapéutica, sino también,
en la aplicación de políticas para el uso adecuado de antimicrobia-
nos, ya que incorpora los posibles mecanismos de resistencia
prevalentes en cada hospital. Adicionalmente puede servir como
control para la validación de los resultados de susceptibilidad,
detectando inconsistencia en la identificación, o problemas téc-
nicos en las pruebas de susceptibilidad que llevan a resultados
incoherentes, sobre todo en los sistemas automatizados.

Por otro lado, existen limitaciones en esta interpretación deriva-

das de la complejidad de algunos microorganismos multiresis
tentes, los cuales acumulan múltiples mecanismos en lo que se
ha denominado “capitalismo genético”.

En esta revisión, presentaremos cada uno de los requisitos para

realizar una correcta lectura interpretada del antibiograma.

i) Identificación correcta
La correcta identificación del microorganismo es esencial a la
hora de realizar una lectura interpretada del antibiograma. Cuan-
do se detecta un fenotipo inusual asociado a un microorganismo,
se deben considerar las siguientes opciones: En primer lugar la
presencia de un nuevo mecanismo de resistencia, por lo cual se
requiere realizar la confirmación en un centro de referencia y la
segunda opción está asociada a problemas técnicos dentro de
los cuales el más es la utilización de cultivos sin un aislamiento
adecuado que pueden llevar a identificaciones incorrectas que no
se asocian al fenotipo.

El método más común para realizar la identificación bacteriana es

a través de pruebas bioquímicas, las cuales se basan en las ca- 5
racterísticas morfológicas y metabólias del microorganismo; son
métodos simples que sugieren desde una identificación probable
a partir de una batería de pruebas, hasta una identificación más
definitiva en la mayoría de los casos con los sistemas semi y au-
tomatizados de identificación. Existen algunas especies que no
ha sido posible diferenciar a través de estos sistemas como es
el complejo de Acinetobacter baumannii. Por otro lado, existen
métodos moleculares como el análisis de ARNr 16S o el perfil de
proteínas obtenido mediante la espectrometría de masas MALDI-
TOF, que han permitido la identificación de microorganismos que
no pueden ser caracterizados por pruebas bioquímicas; sin em-
bargo también tienen limitaciones como la alta homología gené-
tica presente en determinados géneros bacterianos y las bases
de datos que pueden ser deficientes para algunos géneros bac-
terianos.

ii) Resistencia naturales

La resistencia natural o intrínseca es el producto de la composi-
ción genética de una especie bacteriana, permitiendo que la
 bacteria no sea afectada por el antibiótico. Algunos ejemplos
son: la ausencia del blanco donde ejerce su efecto el antibiótico
(Mycoplasmas son resistentes naturales a B-lactamicos por care-
cer de pared bacteriana) o la inactivación del antibiótico por la en-
zima cromosómica de la bacteria (ampicilina en K.pneumoniae la
cual produce SHV1). El conocimiento de esta resistencia permite
no solo identificar que ese antibiótico no puede ser utilizado como
tratamiento a nivel clínico, sino que además es un control de ca-
lidad cuando se hace la identificación de esa bacteria. Hay que
tener en cuenta que aproximadamente un 2% de los aislamientos
no expresan su resistencia natural, o lo hacen a muy bajo nivel, y
podrían aparecer como susceptible in vitro pero se debe cambiar
su interpretación a resistente.

iii) Resistencias adquiridas

Las bacterias juegan un papel importante en la diversidad
genética y funcional debido a su gran capacidad de modificación
del genoma, lo que les permite adaptarse en un medio ambien-
te siempre cambiante. La modificación de su genoma puede ser
6 dada por cambios mutacionales que pueden ser transferidos de
manera vertical o modificación por pérdida o adquisición de genes
a través de transferencia horizontal. Ejemplo de ello son las B-
lactamasas que pueden ser codificadas por elementos genéticos
móviles como secuencias de inserción, transposónes e integró-
nes, los cuales facilitan la deleción o captura a elementos genéti-
cos de mayor orden como los plásmidos (10,11)

iv) Epidemiologia local

Conocer cuál es la situación propia de cada institución es una he-
rramienta básica para clasificar un fenotipo de resistencia. Dentro
de las diferentes herramientas para el estudio de la resistencia
bacteriana, WHONET (World Health Organization Network) per-
mite conocer la microbiología de manera organizada e identifi-
car los diferentes perfiles de susceptibilidad, los microorganismos
más prevalentes y la distribución de las Concentraciones Inhibi-
torias Mínimas (CIM) de los diferentes antibióticos marcadores.
Adicionalmente, también ha permitido identificar y clasificar los
diferentes fenotipos de la institución como a) habitual: mecanis-
mos de resistencia común en el sitio de estudio.
b) raro: mecanismo de resistencia poco habitual o recientemente
caracterizado. c) imposible: no corresponde a ningún mecanismo
previamente caracterizado y podría deberse a problemas técnicos
o a un mecanismo de resistencia emergente. Este tipo de casos
deben ser remitidos a un laboratorio de referencia para su estudio.

V) Antibióticos marcadores de mecanismos de resistencia

En el proceso de la lectura interpretada, se deben incluir dentro
del tamizaje antibióticos marcadores ya que es un proceso im-
prescindible para poder tener una historia de fenotipos, inferir el
probable mecanismo de resistencia y poder comparar los datos
con tendencias nacionales e internacionales. Hay que tener en
cuenta que algunos antibióticos que son importantes como mar-
cadores de resistencia, no necesariamente son de utilidad tera-
péutica. En el caso de las B-lactamasas, los principales marcado-
res de resistencia son:

a) Cefalosporinas de tercera generación: debe incluirse al menos

ceftazidima y cefotaxima para la identificación de las BLEE.
b) Monobactamicos (aztreonam): Para la identificación de BLEEs 7
y VIMs.
c) Cefamicinas (cefoxitin y/o cefotetan): Para la identificación de
AmpC
d) Carbapenems: Para la identificación de carbapenemasas.

vi) Técnicas confirmatorias

Cuando se habla de técnicas confirmatorias debemos tener en
cuenta dos tipos de confirmaciones:
a) Las primeras están asociadas a fenotipos inusuales. Esta re-
sistencia debe ser confirmada por un método diferente al utilizado
de rutina;, es decir si se está utilizando dilución en caldo como
sistema de diagnóstico inicial, el método confirmatorio debería ser
difusión en agar o método gravimétrico. Es importante recalcar
que los métodos en agar requiere un agar Muller Hinton que pue-
da certificar las concentraciones de cationes y el control de cali-
dad adecuado; este tipo de certificación es ofrecido por entidades
como FDA o EMEA. Cualquier otro tipo de agar puede presentar
tanto falsas susceptibilidades como falsas resistencias.
 b) Las segundas están asociadas a las técnicas que permiten
confirmar microbiológicamente un fenotipo asociado a la activi-
dad de una enzima en una bacteria dada. Para ello se utilizan en
primer lugar los antibióticos marcadores cuya resistencia sugiere
la presencia de enzimas que hidrolizan dichos antibióticos; y lo
segundo es la confirmación de la presencia de esa enzima utili-
zando para ello compuestos inhibidores de las enzimas que sos-
pechamos fenotípicamente. (7) Las metodologías utilizadas para
la realización de estas pruebas confirmatorias se dividen en:

a. Pruebas de sinergia de doble disco (SDD): Se utiliza un

antibiótico marcador y un disco al que se le ha adicionado el
inhibidor a una concentración determinada. Para esta prueba
se prepara un inoculo bacteriano a una concentración de 0,5
de Mc Farland, la cual a su vez es inoculada en un agar MH;
posteriormente se coloca el disco con el inhibidor próximo a
los discos con el antibiótico. La presencia de la enzima se de-
muestra por la ampliación del halo de inhibición de cualquiera
de los antibióticos marcadores cerca al inhibidor (Figura A, D,
8 E).

b. Prueba de doble disco combinado o disco

combinado (CDD): También utiliza el inhibidor pero en este
caso se le ha adicionado el antibiótico marcador. Este método
consiste en comparar el halo de inhibición del antibiótico mar-
cador con el halo producido por el antibiótico con el inhibidor
incorporado en los discos. El inhibidor inhibe la acción de la
enzima, impidiendo que esta hidrolice el antibiótico, y como re-
sultado se produce una ampliación en el tamaño del halo. Un
aumento de por lo menos 5mm del halo de inhibición es consi-
derado como positivo, aunque esto puede variar de acuerdo al
inhibidor y concentración del mismo utilizado (Figura B, D, E).

c. Prueba gravimétrica: Esta basada en el mismo principio

que el de la prueba de doble discos combinados, pero en este
caso se comparan los valores de la CMI. La prueba presenta
en un extremo un gradiente de concentración del antibiótico
indicador y en el otro el indicador con el inhibidor. Un aumento de
al menos tres diluciones es considerada como positiva (Figura C).
 d. Bioensayos. Los bioensayos son pruebas que utilizan una
bacteria sensible como indicador y un antibiótico marcador.
Estos bioensayos pueden utilizar la bacteria completa o lisa-
da. Dentro de los bioensayos el método más conocido es el
test de Hodge Modificado (THM) que ha sido utilizado para la
detección de carbapenemasas. (Figura F).

Cada una de ellas se puede utilizar indistintamente cambiando

solo el antibiótico marcador y el inhibidor los cuales son presenta-
dos en la tabla 1.

Como se menciono anteriormente, estas pruebas tienen limitaciones

asociadas a la presencia de múltiples mecanismos de resistencia en
la misma bacteria o a la actividad propia de los inhibidores sobre
la bacteria misma (actividad bactericida). Se han reportado tanto
falsos positivos como falsos negativos para las diferentes pruebas
(ver tabla 2).
 La prueba confirmatoria de BLEE y el THM están estandarizadas
por CLSI; en contraste, no hay pruebas de tamizaje estandariza-
10 das para confirmar la presencia de AmpC o la identificación de
carbapenemasas con EDTA y Acido boronico por CLSI.

Como las limitaciones asociadas han generado problemas en la

definición de cuál puede ser la mejor metodología diagnóstica,
el conocimiento de la epidemiología local, permitiría hacer una
selección más adecuada de las pruebas y marcadores a utilizar.
En el caso del diagnóstico de carbapenemasas tipo metaloen-
zimas, el antibiótico indicador generalmente es un carbapenem;
sin embargo algunos reportes han utilizado ademas del disco con
el carbapenem un disco de ceftazidime aduciendo que en cepas
susceptibles a los carbapenems este antibiotico puede ser un me-
jor marcador. (1,7)

A continuacion presentaremos los principales fenotipos asociados 11

a mecanismos de resistencias naturales y adquiridos enfocados
en B-lactamasas que son las que podemos detectar con mas faci-
lidad en el laboratorio clinico.

Enterobacteriaceaes
Resistencias naturales

Aunque múltiples familias de antibióticos pueden estar involucra-

dos en este fenómeno de resistencia intrínseca, la familia de los
antibióticos B-lactámicos sigue siendo uno de los más estudiados
por su utilización a nivel clínico.

De acuerdo a la presencia de enzimas tipo B-lactamasas natura-

les, se han definido 4 grupos bacterianos (3,4,9)

El primer grupo presenta un fenotipo natural muy sensible

frente a los B-lactámicos: Este primer grupo incluye E. coli y
Shigella spp que poseen una B-lactamasa tipo AmpC en su cro
 mosoma, pero naturalmente se expresa a bajo nivel mostrando un
fenotipo aun en el rango de susceptible.

El segundo grupo presenta fenotipo asociado a resistencia a

ampicilina y ticarcilina: En este grupo se encuentran Klebsiella
pneumoniae y K. oxytoca que producen una B-lactamasa natural
denominadas SHV-1 y K-1 respectivamente así como Citrobacter
koseri que produce una B-lactamasa denominada CKO.

El tercer grupo presenta un fenotipo asociado a resistencia

a aminopenicilinas, cefalosporinas de primera y segunda ge-
neración: En este grupo se encuentran Proteus vulgaris y Pro-
teus penneri que producen una B-lactamasa tipo cefuroximasa,
la cual les confiere resistencia a los antibióticos mencionados
anteriormente, pero permanecen susceptibles frente a cefoxitin.

Dentro del tercer grupo también encontramos un fenotipo aso-

ciado a resistencia a penicilinas con o sin los inhibidores y a las
cefamicinas. Estas B-lactamasas hidrolizan cefalosporinas de pri-
12 mera generación, cefamicinas (cefoxitin y/o cefotetan) y no son
inhibidas por inhibidores de B-lactamicos. Este grupo está con-
formado principalmente por Enterobacter cloacae, Enterobacter
aerogenes, Citrobacter freundii, Serratia marcescens, Morganella
morganii y Providencia spp. Una diferencia dentro del mismo
grupo es que se puede observar una alta resistencia a cefoxi-
tin en Enterobacter cloacae, Enterobacter aerogenes, Citrobacter
freundii y variable en Serratia marcescens, Morganella morganii y
Providencia spp.

Microorganismos portadores de AmpC cromosomal como los an-

tes descritos pueden hacer una de-represión llevando a hiperpro-
duccion de la enzima y resistencia a cefalosporinas de segunda y
tercera generación ya que estas son fácilmente hidrolizadas por
esta enzima.

El cuarto grupo está confirmado por Yersinia enterocolitica,

la cual es portadora de una B-lactamasa de clase A y una ce-
falosporinasa (AmpC) que le confiere resistencia a penicilinas,
cefalosporinas de primera y segunda generación, y dependiendo
de la expresión de la AmpC puede llegar a ser resistente hasta las
de tercera generación.

Resistencias adquiridas

Las B-lactamasas tienen diferentes clasificaciones de acuerdo a

sus características genéticas o a su actividad frente a los diferen-
tes antibióticos B-lactámicos.

1. Penicilinasas. Pertenecen a la clase A (TEM-1, TEM-2 y SHV-

1). Aislamientos que adquieren Penicilinasas van a mostrar re-
sistencia a aminopenicilinas (amoxicilina, ampicilina), carboxipe-
nicilinas (carbenicilina y ticarcilina) y sensibilidad disminuida o
resistencia a ureidopenicilinas (piperacilina). Cuando hay una hi-
per-produccion de estas enzimas puede observarse resistencia a
cefalosporinas de primera y segunda generación, y en ocasiones
puede presentar susceptibilidad disminuida a la amoxacilina-áci- 13
do clavulánico. En el caso de SHV-1 en E. coli y K. pneumoniae
puede observarse en algunas ocasiones un incremento en la CIM
de ceftazidime. Fenotípicamente la hiper-produccion de las Peni-
cilinasas puede confundirse con B-lactamasa de espectro exten-
dido (BLEE) pero no tiene las mismas implicaciones terapéuticas.

Se han reportado cepas de E. coli y K. pneumoniae con resis-

tencia a las penicilinas y a los inhibidores de B- lactamasas las
cuales se han denominado IRT (Inhibitor Resistant TEM), sin em-
bargo este fenotipo no siempre está asociado a la presencia de
IRT, y puede ser dado por la hiper-expresion de TEM o SHV,
presencia de OXA-1 o incluso AmpC, pero no pueden ser distin-
guidas fenotípicamente.
 2. B-lactamasas de espectro extendido - (BLEE). Se derivan
de las B-lactamasas cromosómicas; a la fecha se han identificado
más de 300 clases de enzimas y la gran mayoría pertenecen a
las clases TEM-1, SHV-1, y a CTX-M que fue reportada poste-
riormente. Estas enzimas se caracterizan por hidrolizar a las
cefalosporinas, con excepción de cefamicinas y ser inhibidas
por los inhibidores. Para fines diagnósticos CLSI solo tiene es-
tandarizado la prueba confirmatoria de BLEE para E. coli, Kleb-
siella spp y Proteus mirabilis.

3. Cefalosporinasa - AmpC. Su presencia debe sospecharse

en aislamientos que muestren resistencia a cefamicinas y a los
inhibidores de B-lactamasas. Las bacterias pueden ser portado-
res de AmpC cromosomal, o adquirirla a través de plásmidos. En
términos generales estas enzimas hidrolizan Cefalosporinas de
primera y segunda generación incluyendo cefamicinas, y depen-
14 diendo del grado de expresión del gen, a las cefalosporinas de
tercera generación así como a los inhibidores; usualmente no
alcanzan a hidrolizar las cuarta generación ni a los carbapenems;
sin embargo en los últimos años se han descrito cefalosporina-
sas de espectro ampliado que hidrolizan las de cuarta generación
(ESAC), así como algunas que pueden hidrolizar carbapenems
cuando la bacteria cierra sus porinas.

4. Carbapenemasas. Estas enzimas hidrolizan prácticamente

todos los B-lactamicos y podrían también hidrolizar a los carba-
penems. Existen tres clases en este grupo: Serin carbapenema-
sa de la clase A como KPC, SME y IMI/NMC-A; Serin carbapene
masas de la clase D como las Oxas, y las de Clase B (Métalo
B-lactamasas) como VIM, IMP y NDM. Aunque la presencia de
carbapenemasas eleva la CIM de los carbapenems, en algunas
ocasiones la CIM está dentro de la categoría de sensibles dificul-
tando su detección fenotípica; esto se puede deber a diferencias
en la expresión del gen, el tipo de enzima, tipo de microorganis-
mo, y especialmente en el caso de las Enterobacterias al cierre o
no de porinas.
Como se discutió previamente, en Enterobacterias la resistencia
a carbapenems está mediada especialmente por la producción de
carbapenemasas asociada al cierre de porinas; sin embargo hay
que tener en cuenta otros mecanismos que pueden llegar a incre-
mentar la CIM de los carbapenems sin asociarse a la producción
de estas enzimas como son:

1. La activación de bombas de expulsión o bombeo, las cuales

actúan simultáneamente con otros mecanismos de resistencia.
2. La familia Proteae (Proteus spp, Providencia spp y Morganella
spp) exhibe una CIM más elevada a imipenem por mecanismos
distintos a la producción de carbapenemasas. (5)
3. La presencia simultánea de otras Beta-lactamasas que no son
carbapenemasas pero que si se asocia con una alta producción
como AmpC o CTX-M y cierra porinas, podría llevar a un incre-
mento de la CIM de los carbapenems o a resistencia franca.
15
No Fermentadores

La lectura interpretada es una herramienta muy útil en el caso

de las Enterobacteriaceaes, sin embargo en el grupo de los no
fermentadores es un proceso más complejo porque estas bacte-
rias expresan a su vez múltiples mecanismos de resistencia que
dificulta identificar si la resistencia está asociada a la presencia de
enzimas o a otros mecanismos muy frecuentes en estos géneros.

Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa presenta resistencia natural a múltiples
antibióticos y selecciona fácilmente resistencia a otros mediante
la adquisición de plataformas genéticas móviles o la presencia
de mutaciones. La alta resistencia que presenta este microorga-
nismo se debe en gran parte a la impermeabilidad de su mem-
brana, la producción de AmpC cromosómica de forma natural y
a la expresión de múltiples bombas de expulsión, principalmente
MexAB-OprM. (12, 13)
 El fenotipo salvaje de Pseudomonas aeruginosa presenta susceptibili-
dad a quinolonas aminoglucosidos, carboxipenicilinas, ureidopenicilinas,
ceftazidime, cefoperazona, cefalosporinas de cuarta generación, aztreo-
nam, imipenem, meropenem y doripenem.

La presencia de AmpC cromosomal inducible que se expresa en bajo

nivel en condiciones normales, es la responsable de la resistencia a
aminopenicilinas, cefalosporinas de primera y segunda generación y a
la combinación de B-lactamicos-inhibidores de betalactamasas. La pro-
ducción de esta enzima puede ser inducida por la presencia de algu-
nos antibióticos, pero desaparece al suprimir su presencia. También se
puede observar un aumento constitutivo de AmpC debido a la mutación
de proteínas reguladoras de la expresión del gen. Cuando AmpC esta
aumentada significativamente se observa resistencia a todos los B-lac-
tamicos excepto carbapenems.

La resistencia enzimática a carbapenems en nuestro medio se debe a la

presencia de carbapenemasas de la clase A (serinas) y clase B (Métalo-
B-lactamasas) que hidrolizan carbapenems y aumentan la CIM de estos
16 antibióticos; también se observa por el aumento en la impermeabilidad
de membrana, especialmente el cierre de la OprD, que es la principal
porina por donde entran los carbapenems, y que afecta principalmente
a imipenem; y en menor grado a meropenem y doripenem.

Dependiendo del mecanismo de resistencia presente podemos encon-

trar entonces varios fenotipos en P. aeruginosa, los cuales se observan
en la tabla 3.
Acinetobacter calcoaceticus-baumannii complex

En este microorganismo, las pruebas de identificación convencio-

nales no permiten distinguir entre las diferentes genomoespecie
por tanto siempre se debe reportar como Acinetobacter calcoace-
ticus-baumannii complex.

Podemos encontrar varios fenotipos asociados a este complejo.

(13)

1. Fenotipo natural: Producción de una cefalosporinasa cromo-

sómica de tipo AmpC que no es inducible en su expresión y le
confiere resistencia a cefoxitin.

2. Hiper-expresion de la cefalosporinasa natural: Regular-

mente el gen AmpC esta precedido por una secuencia especifica
denominada secuencia de inserción (ISAba1) que incrementa el
nivel de expresión de la enzima; y le confiere resistencia a peni-
cilinas, cefalosporinas de primera, segunda y tercera generación
y a cefamicinas. 17
3. Resistencia adquirida: Producción de enzimas de tipo OXA
(B-lactamasas de clase D) y con menor frecuencia de otro grupo
de enzimas como KPC o Métalo-B-lactamasas que podrían dar
resistencia a los carbapenems.
 Stenotrophomonas maltophilia

S. maltophilia posee dos B-lactamasas cromosómicas que le con-

fieren resistencia a los antibióticos B-lactamicos. Estas B-lactama-
sas, denominadas L1 y L2 tienen diferentes características: L1 es
una MBL que hidroliza penicilinas, cefalosporinas y carbapenems,
pero no es capaz de hidrolizar al aztreonam. L2 tiene actividad de
cefalosporinasa y, a diferencia de L1, hidroliza al aztreonam y a
la ticarcilina. Muchos aislamientos poseen además bombas de
expulsión que les confieren resistencia a todas las Quinolonas.
El trimetoprim-sulfametoxazol es activo contra mas del 90% de
los aislamientos, la resistencia este antibiótico se debe a la adqui-
sición de elementos móviles (integrones, transposones y plasmi-
dos) portadores de genes tipo Sul.

Burkholderia cepacia complex

Usualmente esta bacteria presenta altos niveles de resistencia in-

trínseca a una amplia variedad de antimicrobianos, entre los que
18 se incluye la ticarcilina, las cefalosporinas, los aminoglucósidos y
las polimixinas. (6)

La resistencia a los antibióticos B-lactamicos esta usualmente

mediada por la presencia de B-lactamasas inducibles de clase
A, cuyos genes están localizados en el cromosoma bacteriano;
estas enzimas hidrolizan penicilinas, cefalosporinas y aztreonam.
La resistencia a los aminoglucósidos se debe a la presencia de
enzimas modificadoras de aminoglucósidos, conjuntamente con
alteraciones en la permeabilidad de la membrana externa.

B. cepacia complex expresa naturalmente una B-lactamasa

(PenA) que le confiere resistencia a los carbapenems, especial-
mente a imipenem. Meropenem ha mostrado tener actividad fren-
te a las infecciones por este microorganismo, a diferencia de
imipenem que no tiene actividad contra el mismo.

En la tabla 5 podemos observar las resistencias naturales asocia-

das a estos microorganismos.
Reglas de supresión y pie de notas

Al encontrar fenotipos relacionados con mecanismos de resisten- 19

cia, el laboratorio debe utilizar sistemas para ayudar al clínico a
tomar una mejor decisión terapéutica. Existen dos sistemas que
pueden ser utilizados para este fin:
1. Supresión de antibióticos: No se reportan ciertos antibióticos
en el antibiograma para evitar que el clínico utilicé uno o varios
antibióticos que no están indicados frente a una bacteria con de-
terminado mecanismo de resistencia.
2. Pie de nota: Se hace un comentario anexo al reporte de la prue-
ba de susceptibilidad que indica cual es el mecanismo de resisten-
cia presente en esa bacteria. Estos pies de nota pueden ser solo
microbiológicos o pueden tener también comentarios clínicos.

Ambos sistemas pueden usarse en conjunto o de manera inde-

pendiente.

A continuación presentaremos algunas recomendaciones al res-

pecto.
20
Fenotipos asociados a la presencia de B-lactamasas

A continuación presentaremos algunos ejemplos de fenotipos

característicos asociados a la presencia de diferentes B-lacta-
masas.

21
22
Referencias
1 Arakawa Y, Shibata N, Shibayama K, Kurokawa H, Yagi T, Fujiwara H, Goto
M. 2000 Convenient Test for Screening Metallo-b-Lactamase-Producing Gram-
Negative Bacteria by Using Thiol Compounds. J Clin Microbiol.38(1):40-3.

2. Brooke Joanna 2012. S. Stenotrophomonas maltophilia: an Emerging Global

Opportunistic Pathogen. Clin Microbiol Rev.25(1):2-41.

3. Calvo Jorge, Cantón Rafael, Fernández Cuenca Felipe, Mirelis Beatriz, Nava-
rro Ferran. Detección fenotípica de mecanismos de resistencia en gran negativos
2011. Procedimientos en Microbiología Clínica.

4. Cantón R. Lectura interpretada del antibiograma: una necesidad clínica.2010.

Enferm Infecc Microbiol Clin. 28(6):375–385

5. Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance Standards for Anti-

microbial Susceptibility Testing: Nineteenth Informational Supplement M100-S22.
2012. CLSI Wayne, PA, USA,.

6. EUCAST, Expert rules in antimicrobial susceptibility testing, version 1, April 2008.

7. Lee, K., Y. Chong, H. B. Shin, Y. A. Kim, D. Yong, and J. H. Yum. 2001. Mo-
dified Hodge and EDTA-disk synergy tests to screen metallobetalactamase pro-
ducing strains of Pseudomonas and Acinetobacter species. Clin Microbiol In- 23
fect.;7(2):88-91.

8. Livermore David M, Winstanley Trevor G, and Shannon Kevin P. 2001. Inter-

pretative Reading: Recognizing the unusual and inferring resistance mechanisms
from resistance phenotypes. Journal of antimicrobial chemotherapy, (48), supple
S1, 87-102.

9. Navarro Ferran, Miró Elisenda, Mirelis Beatriz. 2010. Lectura Interpretada del
antibiograma de Enterobacterias. Enferm Infecc Microbiol Clin. 28(9):638–645.

10. She, Q., X. Peng, W. Zillig, and R. A. Garrett. 2001. Gene capture in archaeal
chromosomes. Nature. 25;409(6819):478.
11. Shen, P., Z. Wei, Y. Jiang, X. Du, S. Ji, Y. Yu, and L. Li. 2009. Novel genetic
environment of the carbapenem-hydrolyzing beta-lactamase KPC-2 among Ente-
robacteriaceae in China. Antimicrob.Agents Chemother. 53:4333-4338.

12. Strateva Tanya and Yordanov Daniel. 2009. Pseudomonas aeruginosa – a

phenomenon of bacterial resistance. Journal of Medical Microbiology 58, 1133–
1148

13. Vila Jordi, Marco Francesc. 2010. Lectura interpretada del antibiograma
de bacilos gram negativos no fermentadores. Enferm Infecc Microbiol Clin.
28(10):726–736
“MSD proporciona este material como un servicio profesional
a la comunidad médica. La información relacionada con
cualquier producto podría ser inconsistente con la información
para prescribir. Antes de prescribir, consulte la información
para prescribir completa aprobada de cualquier medicamento
mencionado en la presente publicación”.