Caso clínico Osteoporosis

Paciente femenino con osteoporosis y fracturas de fragilidad

Paciente femenino de 61 años a quien se le diagnosticó artritis reumatoide a los 51
años, bajo tratamiento con hidroxicloroquina, mostrando buena respuesta clínica.
También a los 51 años de edad se le encontró cirrosis biliar primaria, que ha estado en
manejo con ácido ursodesoxicólico y se encuentra con hepatopatía estable, escala
Child Pugh A.
Asimismo, padece hipertensión arterial sistémica que se encuentra en buen control
tensional con irbesartán y amlodipino.
A los 57 años de edad se le solicitaron densitometría ósea y análisis clínicos, cuyos
valores se observan en la tabla 1. Se le inició tratamiento con alendronato semanal. Sin
embargo, la paciente lo abandonó a los 3 meses de inicio. A los 58 años sufrió una
caída bajando una acera, por la cual presentó fracturas de Colles, de clavícula y de
húmero izquierdo, que requirieron manejo quirúrgico.

Debido a esto se le inició tratamiento contra la osteoporosis, con lo que hubo incremento
progresivo de los valores de densidad mineral ósea (figura 1) y puntaje T dos años después del
comienzo del tratamiento.
En el caso clínico se observa a una paciente con osteoporosis que puede ser relacionada a
varios componentes: posmenopausia, artritis reumatoide y cirrosis biliar primaria, todos
relevantes para el incremento anual de la pérdida de densidad mineral ósea y cambios en la
microarquitectura ósea que reducen la calidad del hueso, aumentando la posibilidad de
fracturas.

Por todo lo anterior, es necesario dar tratamiento farmacológico para la osteoporosis, con el fin
de reducir el riesgo de fractura. Es claro que en estos casos se debe asegurar ingesta adecuada
de calcio a través de la dieta y si los requerimientos (alrededor de 1.200 mg al día) no se
satisfacen, es necesario suplementar con calcio.

Asimismo, es conveniente establecer el estado de suficiencia de 25-hidroxivitamina D, que para

osteoporosis se sugiere se encuentren los niveles por arriba de 30 ng/ml. Una vez hecho esto,
se considera la opción terapéutica ideal para cada persona.

Un paciente que tenga una fractura de fragilidad previa (menos de 12 meses) debe ser
considerado de alto riesgo. Por ese motivo se sugiere utilizar fármacos con alta eficacia para la
reducción del riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales, como alendronato, risedronato,
ácido zoledrónico o denosumab. Estos fármacos se consideran antirresortivos, es decir,
disminuyen la resorción ósea por diversos mecanismos, por lo que la ganancia mineral ósea
neta puede ser leve.

Los bifosfonatos (alendronato, risedronato), si bien generan discreta mejora de la densidad

mineral ósea, en realidad producen estabilización de sus cifras a largo del tratamiento.
Mientras tanto, denosumab (un anticuerpo monoclonal inhibidor del ligando de RANK) puede
aumentar la densidad mineral ósea entre 6% y 10%.

Las ganancias más importantes en densidad mineral ósea se observan con el uso de fármacos
anabólicos, como teriparatide, a análogo recombinante de hormona paratiroidea, que se ha
visto que en administraciones intermitentes genera un efecto anabólico o formador de hueso y
se considera como alternativa terapéutica para los pacientes de alto riesgo. Se ha informado
que teriparatide puede incrementar de 10% a 15% la densidad mineral ósea con el tratamiento
a 24 meses, por lo que puede ser usado en personas con osteoporosis y alto de riesgo de
fractura.
Por lo general la ganancia de hueso con teriparatide se mantiene hasta dos años y después se
debe hacer seguimiento de terapia con un antirresortivo, como bifosfonato o denosumab para
mantener el beneficio.

En el caso clínico se observa una respuesta importante al tratamiento con teriparatide (20%)
a los 2 años de tratamiento. Después de eso, la paciente fue manejada con alendronato.