NIT: 901301633-2

IPS BIOSINERGIA BOYACÁ

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TERAPIA

DE LENGUAJE Página 1 de 2

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TERAPIA LENGUAJE

Fecha: _________________________ Sede: __________________________

HISTORIA CLÍNICA TIPO: CE CC TI RC N: _____________________

Yo _______________________________________ identificada con número de documento ________________de

_________________ teléfono:__________________ en calidad de Paciente ( ), acudiente ( ) autorizo a
_____________________________________ Terapeuta de Lenguaje de la IPS BIOSINERGIA a realizar manejo por
Fonoaudiología, de forma libre manifiesto que según mi diagnóstico:__________________

1. He recibido la información de plan de manejo por Terapia de Lenguaje requerido para mí patología
2. He sido informado (a) de las alternativas posibles de tratamiento teniendo en cuenta que:

Descripción del procedimiento: Fonoaudiología es una disciplina de la salud que estudia la comunicación humana y la
discapacidad comunicativa, reconociendo los factores individuales interpersonales y sociales que la contienen desde un enfoque
sistémico, estrechamente ligado a la práctica de acciones profesiones que promuevan el desarrollo humano

Beneficios: Mejora en la capacidad de comprender y expresar pensamientos, ideas y sentimientos, Habla inteligible para que
otros entiendan a su hijo, Mayor capacidad para resolver problemas en un entorno independiente, Mejora de la función de
deglución y seguridad, Logro de habilidades de preparación escolar, Desarrollo de habilidades de prealfabetización,Calidad
vocal, mejorar Habla fluida, Desarrollo de habilidades sociales prácticas, Mejor calidad de vida, Mayor autoestima, Aumento de
la independencia.

Riesgos: Dolor e incremento del dolor por manipulación o procedimientos propios de la terapia, eritema o enrojecimiento de la
piel producto de medios físicos masaje o aplicaciones de cremas geles o productos para realización de masajes, piel sensible o
problemas circulatorios, Incremento del tono producto del procedimiento, tos o vómito.

3. Declaro haber facilitado de manera leal y verdadera los datos sobre estado físico y salud, que me pudiera afectar a
los tratamientos que se me van a realizar
4. He tenido la oportunidad de hacer preguntas sobre mi examen, valoración y tratamiento
5. Manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento y de
esta forma consiente y autorizo que se realice el plan de manejo por terapia física el cual será registrado en historia
clínica y de esta manera firmó constancia

Disentimiento

Yo _______________________________________ identificada con número de documento ________________de

______________ en calidad de Paciente ( ), acudiente ( ) NO autorizo a _____________________________________
Terapeuta de Lenguaje de la IPS BIOSINERGIA a realizar manejo por Fonoaudiología, así mismo declaro que se me ha leído
y explicado el procedimiento, entiendo los riesgos y beneficios de la realización de Fonoaudiología .

Describa con sus palabras lo entendido con respecto a la explicación dada por el profesional

____________________________ _______________________________
Firma del paciente Firma del profesional
CC. CC.
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CONTROL DE ASISTENCIA

La IPS BIOSINERGIA BOYACÁ, se permite solicitar sea diligenciada la siguiente planilla donde se
relaciona el control de las terapias realizadas.

NOMBRE DEL PACIENTE:

CEDULA:

OBSERVACIONES: (diagnostico medico)

Nº DE
SESION HORA DE HORA DE FIRMA DEL PACIENTE O
FECHA FIRMA DEL PROFESIONAL
INGRESO SALIDA ACUDIENTE

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