CÓDIGO: SGI-DM-FM-05

SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADO DE CALIDAD

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA VERSIÓN: 1
FONOAUDIOLOGÍA DOMICILIARIA FECHA: 14/07/2021

FECHA: _ _

Yo, ___________ identificado con cedula de ciudadanía número, expedida en _

, actuando en la calidad de paciente , responsable del consultante _ ,
identificado con número de documento expedido en ;
manifiesto que acepto voluntariamente la consulta presencial de FONOAUDIOLOGÍA. Así mismo de forma
libre y espontánea

manifiesto que:

He recibido información de tratamiento terapéutico para mi patología

He sido informado sobres las alternativas de tratamiento
Los profesionales me han explicado que es conveniente, y me han informado sobre plan previsto
Me han explicado y entiendo los riesgos y los beneficios a los cuales estoy expuesto al permitir el desarrollo
del tratamiento terapéutico.

DEFINICIÓN RIESGOS BENEFICIOS

Es la especialidad dentro del
campo de la rehabilitación que se
encarga de la evaluación,
diagnóstico y tratamiento de las
alteraciones en voz, audición,
habla, lenguaje, aprendizaje y
los aspectos de la motricidad oral.
• Broncoaspiración al hacer
prueba de alimentos en
alguna consistencia.
• Que no tolere la prueba de
alimentos
• Desarrolla las habilidades
comunicativas
• Mejora los trastornos de
deglución
• Mejorar la calidad de vida

Me han explicado y entiendo que el Programa de atención Domiciliaria no es un servicio de Urgencias y que
ante cualquier signo de alarma indicado por el médico tratante debo dirigirme al servicio de urgencias, se me
indica que los teléfonos de contacto en caso de requerir ambulancia son: Ambulancia Cruz Roja 312-
4800123, Defensa Civil línea 114, tal como está contemplado en el proceso de referencia de la E.P.S.

Me han explicado y entiendo que ante cualquier duda puedo comunicarme con la línea administrativa de
Famedic al tel 311-5419949, horario de 8:00 a 16:00 H, de igual forma entiendo que este número está
consignado en la Historia Clínica.

Acepto que para el desarrollo del proceso de atención el profesional use de los elementos de protección
personal de acuerdo con el protocolo institucional, de tal manera que se mantenga la integridad del
profesional y la mía.

En forma expresa manifiesto que he leído y comprendido íntegramente este documento y en

consecuencia acepto su contenido y las condiciones que de Él se derive.

Firma y CC del usuario o responsable Firma y CC del profesional

ELABORÓ REVISÓ APROBÓ PRÓXIMA REVISIÓN

COORDINADOR DIRECCIÓN MÉDICA GERENCIA GENERAL 2022
DOMICILIARIO REGIONAL

Se suscribe el presente CONSENTIMIENTO INFORMADO según disponen los artículos 15 y 16 de la ley 23 de 1981, por la cual se dictan
normas en materia de éticamédica.