Ficha de Evaluación de la Voz

Internado de Voz

I. ANTECEDENTES GENERALES.

Nombre: Edad:
Fecha de Nacimiento: Nacionalidad:
Profesión: Ocupación:
Evaluador: Fecha evaluación:
Observaciones:

II. MOTIVO DE CONSULTA (DERIVACIÓN)

III. CONDICIÓN DE SALUD:

• ¿CUÁLES SON SUS LIMITACIONES VOCALES? (signos y síntomas principales)

Modificación de la Voz durante el Día: □ Si □ No ¿Cuándo? ___________________________

• ¿QUÉ EFECTO TIENE EN LO SOCIAL, FAMILIAR Y/O LABORAL? (actividad y participación)

• ¿QUÉ OTRAS CARÁCTERISTICAS PODRÍAN AFECTAR SU CONDICIÓN? (factores personales y

ambientales)

Características ocupacionales y del contexto:

Conductas fonotraumáticas: _____________________________________________________________

Irritantes Laríngeos: □ Directos _________________________________________________

□ Indirectos_________________________________________________
Semiología RFL ________________________________________________________________________

Antecedentes Familiares Trastorno Vocal: □ No □ Si

Obs: _________________________________________________________________________________

Tratamiento Otros Profesionales: □ No □ Si

Obs: _________________________________________________________________________________

Medicamentos: □ No □ Si __________________________________________________________
ASCA
Ficha de Evaluación de la Voz
Internado de Voz

Diagnósticos médicos:
_____________________________________________________________________________________

¿CUÁL ES SU OBJETIVO DE ASISTIR A LA TERAPIA?

IV. SINTESIS EVALUACIÓN CLÍNICA

Percepción del Paciente de su situación vocal (Impacto social)

VHI-30 ptje: ___ VHI-10 ptje: ___ S-VHI ptje: ___VHI-niños ptje: ___

MUSCULO ESQUELÉTICO

HABLA / DEGLUCIÓN

RESPIRATORIO

RESONANCIA

EMSIÓN

R( ) A( ) S( ) A( ) T( ) I( ) G( ) I( ) R( ) B( ) A( )S ( ) CAPE-V ______________

OBSERVACIONES

ASCA