DIARIO Iniciales: ¿Cumplimentado en ¿Cuántas veces has Fecha inicio:

Nº: sesión? SI NO rellenado el diario?

__A diario __2-3 veces
__4-6 veces __1 vez
Día de Impulso a: Puntuación Uso de sustancias Conductas
la Suicidarse Hacerse Tomar Malestar Malestar Alegría Alcohol Drogas Medicación Medicación Vóm Hacerse Conduct Mentir Habilida
daño alcoho emocional físico prescrita no prescrita itos/ daño as des
semana l/drog Atra sexuales (0-7)
as cone de riesgo
s
0-5 0-5 0-5 0-5 0-5 0-5 Tipo y Tipo y S/N Tipo y
cantidad cantidad cantidad
LUN
MAR
MIER
JUE
VIER
SAB
DOM
Notas del análisis conductual: Utilización de habilidades:
0 = No pensar en utilizarlas 4 = Intentar utilizarlas, hacerlo pero no me ayudan
1= Pensar en ellas, no utilizarlas y no querer 5 = Intentar utilizarlas, hacerlo y me ayudan
utilizarlas 6= Utilizarlas sin esfuerzo pero no me ayudan
2 = Pensar en ellas, no utilizarlas pero querer 7 = Utilizarlas sin esfuerzo y me ayudan
hacerlo
3 = Intentar utilizarlas pero no poder hacerlo
Impulso a: Al llegar a Capacidad de Al llegar a terapia
(0-5) terapia controlar: (0-5)
Dejar la terapia Emociones
Cambios en la medicación: Tomar drogas Conductas
Atracarse Pensamientos
Behavioral Research and Training Clinic. University of Washington 2004 (Trad. A. Garcia-Palacios)