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AUTORIZACIÓN DIARIA PARA Hoja 1 de 1

TRABAJO EN
EXCAVACIONES

Obra: Empresa: Fecha:

Descripción del trabajo: Ubicación: Responsable de la tarea:

Operarios autorizados a trabajar en excavación


Nombre y Apellido Tarea a Realizar

Ítems Inspeccionados B M N/C Observaciones

1 Línea de vida
2 Uso de arnés
3 Vigía permanente
4 Escaleras de ingreso/egreso
5 Barandas
6 Rodapiés
7 Apuntalamiento
8 Entibado
9 Arriostrado
10 Acumulación de residuos generados a mas de
60 cm del borde
11 Iluminación
12 Señalización
13 Orden y Limpieza
14 Herramientas de mano
15 Herramientas eléctricas/a explosión
16 Otros E.P.P. necesarios
17 Muros lindantes
18 Otros:
Observaciones:

Responsable de la tarea: Jefe de Obra :

Firma y Aclaración Firma y Aclaración

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