Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.

com

medicina natural

Perspectiva https://doi.org/10.1038/s41591-023-02513-2

Una nueva clasificación clínica del infarto

agudo de miocardio

2,3
Recibido: 19 de mayo de 2023 Bertil Lindahl 1,2y Nicolás L. Mills

Aceptado: 26 de julio de 2023

Publicado en línea: xx xx xxxx La existencia de una definición universal de infarto de miocardio, que implica su
clasificación en múltiples subtipos, ha promovido el uso de criterios de diagnóstico
Buscar actualizaciones
estándar en todo el mundo. Sin embargo, esta clasificación no se ha aplicado de forma
coherente en la práctica y algunos la consideran demasiado complicada. Cuando hay
incertidumbre diagnóstica, los pacientes tienen peores resultados. Esta incertidumbre
también ha impactado en la validez del diagnóstico de infarto de miocardio en los
ensayos clínicos. Para abordar estas cuestiones y alentar a los médicos a reconocer que
los diferentes mecanismos del infarto de miocardio tienen diferentes implicaciones en el
tratamiento, proponemos una clasificación clínica alternativa para su consideración; uno
que reconoce que el infarto de miocardio puede surgir de forma espontánea, secundario
a otra afección o como complicación de un procedimiento cardíaco. Esta clasificación está
alineada con la práctica clínica y propone criterios diagnósticos más objetivos y
específicos que, de ser acordados por consenso internacional, podrían reducir la
incertidumbre diagnóstica en la práctica y la investigación.

El diagnóstico preciso del infarto agudo de miocardio es esencial para
garantizar un tratamiento oportuno que limite el alcance de la lesión
miocárdica y prevenga complicaciones, como insuficiencia cardíaca o muerte
súbita cardíaca. Para estandarizar los criterios de diagnóstico del infarto de
miocardio y fomentar la aplicación de estos estándares en todo el mundo, la
Organización Mundial de la Salud y las principales sociedades cardíacas
nacionales e internacionales propusieron y respaldaron la definición universal
de infarto de miocardio.1–3. Este ha sido un esfuerzo global importante, pero,
como todos los estándares científicos y médicos, requiere revisión y revisión
periódicas a medida que surgen nuevas evidencias.
La definición actual establece que el término "infarto agudo de
miocardio" debe usarse cuando hay lesión miocárdica aguda con evidencia
clínica de isquemia miocárdica. Se deben cumplir varios criterios para un
diagnóstico de infarto de miocardio, incluido un aumento y/o una
disminución de la troponina cardíaca circulante con al menos un valor por
encima del límite de referencia superior del percentil 99, y la iteración de 2007
introdujo cinco subtipos de infarto de miocardio.2(Caja1). La versión más
reciente (en 2018) introdujo el término lesión miocárdica para describir
cualquier elevación de la troponina cardíaca por encima del percentil 99.4,
independientemente de si se debe a mecanismos isquémicos o no
isquémicos.
A pesar de la lógica de la última definición de infarto de miocardio,
algunos han percibido esta clasificación como demasiado complicada y su
adopción en la práctica clínica y en la investigación ha sido inconsistente. En
esta Perspectiva, primero esbozamos las controversias y desafíos que han
surgido en la aplicación de la clasificación actual. Luego proponemos una
clasificación clínica alternativa con criterios diagnósticos más objetivos, para
consideración de la comunidad científica. Por último, describimos los pasos
necesarios para lograr un nuevo consenso.
Controversias y desafíos con la clasificación
actual
Algunas recomendaciones de la clasificación actual se consideran
controvertidas. Infarto de miocardio tipo 2 (Cuadro1) actualmente abarca
tanto mecanismos coronarios (como disección espontánea, embolia o
Text vasoespasmo) como mecanismos no coronarios (resultantes de taquicardia,
hipotensión, hipoxia o anemia), el último de los cuales puede ocurrir en
pacientes con o sin enfermedad arterial coronaria subyacente. Se necesitan
tratamientos diferentes para cada uno de estos escenarios, lo que ha limitado
la utilidad de este diagnóstico en la práctica. Además, a menudo existe
incertidumbre sobre cómo distinguir el infarto de miocardio tipo 1 del tipo 2,
y el infarto de miocardio tipo 2 del no isquémico.

1Departamento de Ciencias Médicas, Universidad de Uppsala, Uppsala, Suecia.2Centro BHF de Ciencias Cardiovasculares, Universidad de Edimburgo, Edimburgo, Reino
Unido.3Instituto Usher, Universidad de Edimburgo, Edimburgo, Reino Unido. correo electrónico:nick.mills@ed.ac.uk

Medicina de la naturaleza www.t.me/MemodiappArticulos

Perspectiva
Caja 1
El estándar actual: definición
universal de miocardio.
infarto
El diagnóstico requiere un aumento y/o una disminución de la troponina cardíaca con
al menos un valor por encima del límite de referencia superior del percentil 99 y
cualquiera de los siguientes: síntomas de isquemia miocárdica, nuevos cambios
isquémicos en el electrocardiograma, evidencia por imágenes de nueva pérdida de
células viables. miocardio o la identificación de trombosis en la angiografía coronaria.
El infarto de miocardio tipo 1 se limita a pacientes con aterotrombosis
coronaria y se especifica cuando la rotura o erosión de la placa produce una
oclusión coronaria parcial o completa, isquemia miocárdica y necrosis. El
infarto de miocardio tipo 2 identifica a los pacientes en los que se produce
isquemia y necrosis miocárdica como consecuencia de un desequilibrio entre
el suministro o la demanda de oxígeno del miocardio no relacionado con la
aterotrombosis coronaria.
El infarto de miocardio tipo 3 se define como muerte cardíaca en la que la causa
probable es el infarto de miocardio, pero la muerte ocurrió antes de que se
pudieran realizar las pruebas de diagnóstico. La clasificación se actualizó aún
más en la tercera y cuarta iteración.3,4, introduciendo subgrupos adicionales
después de una intervención coronaria percutánea (tipo 4a), trombosis del
stent o del armazón (tipo 4b) o reestenosis dentro del stent (tipo 4c), y para
refinar los criterios para el infarto de miocardio después de una cirugía cardíaca
(tipo 5).
lesión miocárdica en la práctica5. Los infartos de miocardio tipo 4 y 5 rara vez
se aplican para describir las complicaciones periprocedimiento en la práctica y
los criterios diagnósticos son debatidos tanto por cardiólogos como por
cirujanos cardíacos, con desacuerdo con respecto a los valores de corte para
la elevación de troponina cardíaca y si se requiere evidencia adicional de una
complicación.6. Los siguientes párrafos amplían los factores clave que han
limitado la adopción y generado incertidumbre.
En primer lugar, la descripción clásica de los síntomas isquémicos se derivó de
estudios dominados por pacientes con infarto de miocardio tipo 1. Los estudios han
demostrado que los síntomas clásicos (dolor en el pecho que se irradia a la mandíbula, el
cuello, la espalda, la armadura del hombro) son menos comunes en pacientes con infarto
de miocardio tipo 2 que en aquellos con infarto de miocardio tipo 1.7. La disnea es un
síntoma particularmente desafiante en este contexto, ya que es relativamente común y
tiene causas tanto isquémicas como no isquémicas. Además, los pacientes con infarto de
miocardio tipo 2 suelen tener otros síntomas debido a la afección que desencadena el
desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno, lo que hace aún más difícil
determinar si los síntomas son causados por la isquemia miocárdica.
En segundo lugar, si bien los hallazgos electrocardiográficos de elevación o
depresión del segmento ST indican claramente un evento coronario agudo (como
un infarto de miocardio tipo 1 o tipo 2 debido a causas coronarias), también son
comunes otros cambios menos específicos en el electrocardiograma (o ningún
cambio en absoluto). tanto el infarto de miocardio como la lesión aguda de
miocardio8.
En tercer lugar, la elevación de la troponina cardíaca circulante es un requisito previo
para el diagnóstico de infarto de miocardio. Sin embargo, investigaciones recientes han
cuestionado no sólo el concepto de que la elevación de la troponina cardíaca siempre
representa la muerte de los cardiomiocitos9, pero también que la elevación de la troponina
cardíaca en el contexto de isquemia miocárdica siempre representa necrosis10. La
introducción de pruebas de troponina cardíaca de alta sensibilidad ha permitido un
diagnóstico más temprano11, pero ha disminuido la especificidad de la troponina cardíaca
para el infarto de miocardio.8. Además, la elevación
Medicina de la naturaleza www.t.me/MemodiappArticulos
https://doi.org/10.1038/s41591-023-02513-2
La disminución de la troponina cardíaca es una consecuencia inevitable de la cirugía cardíaca.12,13
y es común y a menudo asintomático después de una intervención coronaria14.
Como tal, el umbral de diagnóstico para el infarto de miocardio después de una
intervención coronaria y una cirugía cardíaca se establece arbitrariamente en más
de cinco y diez veces el límite de referencia superior del percentil 99,
respectivamente.4.
En cuarto lugar, no es posible distinguir el infarto de miocardio tipo 1 del
tipo 2 debido a disección, espasmo o embolia, sin realizar una angiografía
coronaria. Si no se realiza una angiografía, es casi seguro que los pacientes
con causas coronarias de infarto de miocardio tipo 2 se clasificarán
incorrectamente como tipo 1. De manera similar, dado que la angiografía
coronaria rara vez se realiza en pacientes que se cree que tienen un infarto de
miocardio tipo 28,15–17, una proporción desconocida habrá sufrido un infarto de
miocardio tipo 1.
Finalmente, en la clasificación actual, la evidencia de desequilibrio entre
el suministro o la demanda de oxígeno del miocardio es un requisito previo
para un diagnóstico de infarto de miocardio tipo 2, lo que significa que se
debe identificar un desencadenante subyacente. A veces el desencadenante
es obvio, pero a menudo el mecanismo no está claro. El umbral isquémico
variará en relación con la duración y la magnitud del desequilibrio entre
oferta y demanda y la extensión y gravedad de la enfermedad arterial
coronaria subyacente.18. La clasificación actual permite incluso diagnosticar el
infarto de miocardio tipo 2 en pacientes sin enfermedad coronaria, a pesar de
que ésta es la característica distintiva del infarto agudo de miocardio desde
hace más de un siglo.19y uno de los principales determinantes del pronóstico
a largo plazo20.
Estas incertidumbres surgen todos los días en la práctica clínica y tienen
importantes consecuencias para la atención al paciente. Cuando hay
incertidumbre diagnóstica, los pacientes tienen peores resultados21. Muchos
pacientes que cumplen los criterios de infarto de miocardio tipo 2 no se
clasifican como tales en la práctica, ya que algunos médicos no consideran
importante el diagnóstico.22. Si bien existe una gran cantidad de evidencia
para guiar cómo se debe tratar a los pacientes con infarto de miocardio tipo
1, no hay evidencia ni acuerdo sobre cómo se debe tratar a los pacientes con
infarto de miocardio tipo 2 o lesión aguda de miocardio, y no hay estudios
que demuestren que el reconocimiento de estas condiciones mejoran los
resultados23. Algunos consideran que la clasificación actual es demasiado
complicada y ha provocado una falta de acuerdo incluso entre los expertos.
Como tal, la clasificación se ha utilizado e interpretado de diferentes maneras
en el desarrollo de vías de diagnóstico temprano.24–27y en ensayos clínicos de
revascularización coronaria28, lo que dificulta la comparación de los hallazgos
entre los estudios.
Una nueva clasificación clínica del infarto de
miocardio.
Para abordar estas incertidumbres y alentar a los médicos a reconocer que
existen diferentes mecanismos de infarto de miocardio con diferentes
implicaciones de tratamiento, proponemos una clasificación clínica
simplificada que reconoce que el infarto de miocardio puede surgir en tres
entornos clínicos: espontáneamente, secundario a otra afección aguda o
como una complicación del procedimiento después de una intervención
percutánea o cirugía cardíaca (Fig.1). Para aumentar la adopción en la
práctica, proponemos criterios de diagnóstico que sean más específicos,
menos dependientes de los síntomas y cambios electrocardiográficos y más
alineados con la práctica clínica (Tabla1).
Para el diagnóstico de infarto de miocardio espontáneo, la definición
debe ser lo más sensible posible, ya que no reconocer un síndrome coronario
agudo puede retrasar el inicio del tratamiento, lo que podría provocar un
infarto de miocardio más importante con insuficiencia ventricular o muerte
cardíaca en la comunidad. Por el contrario, para el infarto de miocardio
secundario o por procedimiento, los criterios diagnósticos deben ser más
específicos para minimizar la incertidumbre, ya que la elevación de la
troponina cardíaca es común en estos entornos. En este caso, el diagnóstico
de infarto de miocardio debe identificar a los pacientes en quienes existen
claras implicaciones terapéuticas. La clasificación del miocardio tipo 3.
Perspectiva https://doi.org/10.1038/s41591-023-02513-2

Configuración Impresión Imágenes cardíacas Diagnóstico

Espontáneo aterotrombosis Confirmado Espontáneo

aterotrombosis infarto de miocardio

disección espontánea Espontáneo

Embolia
vasoespasmo
Reestenosis dentro del stent
Trombosis tardía del stent
Fracaso tardío del injerto
infarto de miocardio
debido a especificado
mecanismo coronario

Sin mecanismo coronario

Síntomas o signos que hacen
sospechar de isquemia miocárdica
con elevación dinámica de la
troponina cardíaca.
Secundario a Oferta-demanda enfermedad obstructiva Secundario Lesión aguda del miocardio
otra condición desequilibrio infarto de miocardio no debido a un infarto de
miocardio
Deterioro ventricular
o nueva anomalía del
movimiento de la pared

Ni

Procesal Complicación Oclusión de rama lateral Procesal

disección iatrogénica infarto de miocardio
Trombosis del catéter debido a coronaria
Embolia gaseosa intervención o
Reflujo lento o nulo Trombosis cirugía cardíaca
temprana del stent
Fracaso temprano del injerto

Deterioro ventricular
o nueva anomalía del
movimiento de la pared

Ni

Figura 1 | Propuesta de clasificación clínica del infarto agudo de miocardio. Infarto
de miocardio espontáneo: si bien la impresión inicial a menudo se confirma después de
una angiografía coronaria o una ecocardiografía, otras condiciones pueden presentarse
de manera similar. Si no es evidente ningún mecanismo coronario, es posible que se
requiera ecocardiografía o resonancia magnética cardíaca para identificar causas
alternativas de lesión miocárdica aguda, como miocardiopatía de takotsubo o
miocarditis. Infarto de miocardio secundario: el diagnóstico de infarto de miocardio
secundario debido a una afección alternativa requiere evidencia de una nueva anomalía
del movimiento de la pared regional o deterioro del ventrículo izquierdo en la
ecocardiografía, o evidencia de pérdida de miocardio viable.
en imágenes por resonancia magnética, o la presencia de enfermedad arterial coronaria
obstructiva en angiografía coronaria por tomografía computarizada o invasiva. Los pacientes con
lesión miocárdica aguda en este contexto en quienes se considera poco probable o se ha
excluido un infarto de miocardio secundario, pueden beneficiarse de las imágenes cardíacas
para identificar otras cardiopatías estructurales no isquémicas desenmascaradas por una
enfermedad aguda. Infarto de miocardio intervenido: las complicaciones coronarias después de
una intervención coronaria percutánea suelen ser evidentes por sí solas, pero después de una
cirugía cardíaca se debe realizar una ecocardiografía de rutina para reconocer un infarto de
miocardio asintomático en el período posoperatorio.

el infarto (según la definición actual) quedaría obsoleto. Si un paciente
moría repentinamente de lo que se pensaba que era un infarto de
miocardio antes de someterse a la prueba, esto se clasificaría como
infarto de miocardio espontáneo, secundario o de procedimiento, según
el entorno.
Infarto de miocardio espontáneo
En pacientes con aparición espontánea de síntomas o signos sospechosos de
isquemia miocárdica, el tratamiento se inicia bajo el supuesto de que la
aterotrombosis es el mecanismo subyacente, y en la mayoría de los casos,
este supuesto es correcto. Sin embargo, existen otras causas de presentación
espontánea del infarto de miocardio, entre ellas disección coronaria, embolia
y vasoespasmo; o trombosis tardía del stent, reestenosis y fracaso tardío del
injerto en aquellos con revascularización previa29. En la práctica, se debe
alentar a los médicos a identificar el mecanismo coronario subyacente
mediante angiografía con o sin imágenes intravasculares complementarias, y
a adaptar el tratamiento posterior en consecuencia.
Los términos elevación del segmento ST y sin elevación del segmento ST para el
infarto de miocardio espontáneo seguirán siendo útiles para estratificar a los pacientes en
el momento de la presentación e indicar el momento de la cirugía coronaria.
angiografía. Sin embargo, son menos útiles para guiar el tratamiento
posterior que una clasificación que identifique el mecanismo coronario
subyacente, como se propone aquí. En algunos entornos donde el paciente
no presenta síntomas continuos o elevación del segmento ST, puede ser
razonable tratar la aterotrombosis sin realizar una angiografía coronaria,
especialmente si los riesgos de un procedimiento invasivo son prohibitivos o
en entornos de atención médica donde el acceso es limitado, y especialmente
si existe una alta probabilidad clínica, éste es el mecanismo subyacente. En
pacientes más jóvenes sin factores de riesgo cardiovascular tradicionales o en
aquellos con revascularización previa, pueden ser más probables mecanismos
coronarios alternativos de infarto de miocardio espontáneo y se debe
recomendar la angiografía coronaria.
Independientemente del mecanismo coronario, la definición de infarto de
miocardio espontáneo debe priorizar la sensibilidad; por lo tanto, síntomas o signos
claros de isquemia miocárdica con un aumento y/o disminución de la troponina
cardíaca por encima del límite de referencia superior del percentil 99 pueden ser
suficientes para hacer el diagnóstico, y es posible que no se requieran más pruebas
de imagen de infarto. Sin embargo, si no es evidente ningún mecanismo coronario
después de la angiografía coronaria, se debe considerar la ecocardiografía o la
resonancia magnética cardíaca para aclarar la causa.

Medicina de la naturaleza www.t.me/MemodiappArticulos

Perspectiva https://doi.org/10.1038/s41591-023-02513-2

Tabla 1 | Criterios diagnósticos para la definición universal y la clasificación clínica propuesta del infarto de miocardio.

Definición universal Definición clínica propuesta Justificación del cambio

Infarto de miocardio tipo 1 Infarto de miocardio espontáneo

Se prioriza la sensibilidad, basándose el diagnóstico en un aumento Se prioriza la sensibilidad, basándose el diagnóstico en un La sensibilidad es importante para minimizar el riesgo de
y/o descenso de la troponina cardíaca por encima del percentil 99 aumento y/o descenso de la troponina cardíaca por diagnóstico erróneo de todos los mecanismos coronarios
con síntomas o signos de isquemia miocárdica. encima del percentil 99 con síntomas o signos de agudos del infarto de miocardio, no sólo los debidos a la
isquemia miocárdica. aterotrombosis.

Restringido a la aterotrombosis coronaria Los criterios se ampliaron para incluir todos los eventos El fracaso tardío del stent y del injerto suele ser espontáneo
coronarios agudos: aterotrombosis, embolia, vasoespasmo, debido a una enfermedad de novo más que a complicaciones del
reestenosis dentro del stent, trombosis tardía del stent y procedimiento.
fracaso tardío del injerto.

Infarto de miocardio tipo 2 Infarto de miocardio secundario

Se prioriza la sensibilidad, basándose el diagnóstico en un aumento Se prioriza la especificidad, con el diagnóstico basado en Los síntomas y signos de isquemia miocárdica son
y/o descenso de la troponina cardíaca por encima del percentil 99 la pérdida de miocardio viable o una nueva anomalía del difíciles de diferenciar de los que se deben a una afección
con síntomas o signos de isquemia miocárdica. movimiento de la pared regional, o la presencia de primaria. La lesión miocárdica es común y puede ser
enfermedad arterial coronaria obstructiva. causada por muchos mecanismos diferentes.

Se requiere documentación del desequilibrio en el suministro o la Puede ocurrir en cualquier enfermedad aguda en la que pueda surgir Los criterios de diagnóstico deben ser más específicos para
demanda de oxígeno del miocardio, que incluye disección coronaria un desequilibrio en el suministro o la demanda de oxígeno del minimizar la incertidumbre e identificar a los pacientes en quienes el
espontánea, embolia y vasoespasmo, y aquellos con otras afecciones miocardio, pero debe tener una consecuencia funcional o diagnóstico tiene implicaciones claras para el tratamiento.
sin enfermedad de las arterias coronarias. desenmascarar una enfermedad arterial coronaria obstructiva.

Infarto de miocardio tipo 3

Muerte cardíaca donde la causa probable es el infarto de miocardio, pero Ya no es requerido. No tiene utilidad en la práctica clínica y la muerte por infarto de
la muerte ocurre antes de que se realicen las pruebas de diagnóstico. miocardio puede ocurrir debido a múltiples mecanismos antes
de realizar la prueba.

Infarto de miocardio tipo 4a-c Infarto de miocardio procesal

El tipo 4a se basa en una elevación arbitraria de la
troponina cardíaca superior a cinco veces el percentil 99 si
hay signos de isquemia miocárdica, evidencia por
imágenes de nueva pérdida de miocardio viable o
evidencia angiográfica de una complicación del
procedimiento dentro de las 48 h.
Se prioriza la especificidad, y el diagnóstico requiere Los umbrales de troponina cardíaca no se basan en
evidencia angiográfica de una complicación de una evidencia y no se realizan pruebas en la práctica clínica
intervención coronaria o cirugía cardíaca y una nueva después de una intervención coronaria o cirugía cardíaca.
insuficiencia ventricular izquierda, pérdida de miocardio
viable o una anomalía del movimiento de la pared
regional.

El tipo 4b debido a la trombosis del stent y el tipo 4c debido a la La definición se amplió para incluir cualquier falla del stent o Capta todos los fallos clínicamente importantes de la
reestenosis pueden ocurrir en cualquier momento después del injerto dentro de los 30 días posteriores al procedimiento. revascularización coronaria en un plazo de 30 días. El fracaso
procedimiento. Se aplican los mismos criterios de diagnóstico que para el tardío del stent y del injerto no se consideran complicaciones de
infarto de miocardio tipo 1. la revascularización.

Infarto de miocardio tipo 5

Diagnóstico basado en una elevación arbitraria de la concentración
de troponina cardíaca superior a diez veces el percentil 99 si hay
nuevas ondas Q patológicas, evidencia por imágenes de nueva
pérdida de miocardio viable o evidencia angiográfica de una
oclusión del injerto dentro de las 48 h.
Ver más arriba para 'Procedimiento de infarto de Aborda las inconsistencias entre los criterios para diagnosticar
miocardio'. el infarto de miocardio después de una intervención coronaria
y una cirugía cardíaca, permitiendo una comparación más
justa de los resultados entre los enfoques.

diagnosticar o identificar causas alternativas de presentación y lesión
miocárdica aguda, como miocardiopatía de takotsubo o miocarditis.
Infarto de miocardio secundario
En pacientes con síntomas o signos que son sospechosos de isquemia miocárdica
secundaria a otra enfermedad aguda que resulta en un desequilibrio entre el
suministro y la demanda de oxígeno del miocardio, la prioridad inicial es controlar
la enfermedad aguda. Las pruebas de troponina cardíaca en enfermedades agudas
identifican una proporción sustancial de pacientes con lesión miocárdica de causa
incierta o relevancia clínica.30. En este contexto, es importante la especificidad más
que la sensibilidad, y es probable que los médicos y los pacientes acepten mejor el
diagnóstico de infarto de miocardio secundario si la lesión se asocia con
consecuencias funcionales. El diagnóstico de infarto de miocardio secundario debe
requerir la identificación de una nueva pérdida de miocardio viable o una anomalía
del movimiento de la pared regional, mediante ecocardiografía o resonancia
magnética cardíaca. Este es uno de los varios criterios posibles para el diagnóstico
de infarto de miocardio en la definición universal existente.4, pero debería ser
esencial para el diagnóstico de infarto de miocardio secundario. La única excepción
sería cuando la isquemia miocárdica o la lesión miocárdica en el contexto de otra
enfermedad aguda desenmascara la presencia de enfermedad arterial coronaria
obstructiva en la tomografía coronaria invasiva o computarizada.
angiografía18,31. En ambas circunstancias, el diagnóstico de infarto de miocardio
secundario tendría implicaciones terapéuticas porque la prevención secundaria, el
tratamiento médico o la revascularización coronaria pueden prevenir síntomas
recurrentes y futuros eventos cardiovasculares. Sin embargo, la mayoría de los
pacientes con desequilibrio entre oferta y demanda no tendrán una nueva pérdida
de miocardio viable ni enfermedad arterial coronaria obstructiva. En este caso, el
término lesión miocárdica aguda es una buena descripción similar a la lesión renal
o hepática aguda, con implicaciones pronósticas que deberían estimular una mayor
investigación, pero no considerarse un diagnóstico definitivo.
Infarto de miocardio procesal
El uso de criterios diagnósticos más sensibles para el procedimiento de infarto de
miocardio, propuesto en la definición universal, no ha sido adoptado por los
profesionales ni aplicado en ensayos clínicos de revascularización coronaria.6. Al
definir una complicación del procedimiento, la especificidad es más importante que
la sensibilidad. El diagnóstico de infarto de miocardio es apropiado en pacientes
con una complicación manifiesta de una intervención coronaria o cirugía cardíaca, o
en aquellos en los que la complicación es menos obvia pero se identifica una nueva
insuficiencia ventricular izquierda o pérdida de miocardio viable con una anomalía
del movimiento de la pared regional. Complicaciones coronarias tras una
intervención coronaria percutánea

Medicina de la naturaleza www.t.me/MemodiappArticulos

Perspectiva
suelen ser evidentes, pero después de una cirugía cardíaca, se debe realizar
sistemáticamente una ecocardiografía en el período posoperatorio para identificar
un infarto de miocardio no identificado durante el procedimiento. El procedimiento
de infarto de miocardio definido de esta manera es importante ya que brinda
información directa sobre la efectividad de la revascularización y puede tener
implicaciones para el tratamiento. La trombosis aguda o subaguda del stent y el
fracaso temprano del injerto dentro de los 30 días son complicaciones reconocidas
de la revascularización y deben clasificarse como infarto de miocardio por
procedimiento.32. Por el contrario, el fracaso tardío del stent o del injerto suele ser
consecuencia de una enfermedad de novo o del incumplimiento del tratamiento
antiplaquetario y, por tanto, debe clasificarse como infarto de miocardio
espontáneo y no como una complicación del procedimiento. La lesión miocárdica
después de un procedimiento cardíaco se ha asociado con un mal pronóstico en
algunos estudios.12y podría usarse para respaldar la evaluación de la calidad de la
atención, pero por sí solo no debe considerarse una complicación a menos que se
identifique en las imágenes cardíacas un mecanismo coronario o una nueva
anomalía del movimiento de la pared regional o deterioro ventricular.
Lagunas de conocimiento y limitaciones potenciales
Reconocemos que se necesita más investigación para evaluar el impacto potencial
de esta nueva definición propuesta de infarto de miocardio en la atención al
paciente y la utilización de la atención médica. Esto podría aprovechar los conjuntos
de datos clínicos existentes de poblaciones de pacientes bien caracterizadas para
comparar retrospectivamente la clasificación actual con la clasificación clínica
propuesta. Sin embargo, también serán necesarios estudios prospectivos en los
que se realicen imágenes cardíacas de forma sistemática. Además, existen
limitaciones potenciales de la clasificación propuesta que merecen consideración.
En primer lugar, aunque la propuesta pretende simplificar la
clasificación del infarto de miocardio y eliminar la necesidad de una
subclasificación alfanumérica que los médicos no recordarán ni aplicarán,
reconocemos la importancia de identificar los diferentes mecanismos
coronarios del infarto de miocardio espontáneo. La mayoría de los pacientes
con infarto de miocardio espontáneo tendrán aterotrombosis y recibirán un
diagnóstico de "infarto de miocardio debido a aterotrombosis" o simplemente
"infarto de miocardio" en la práctica. Sin embargo, cuando el infarto de
miocardio espontáneo es consecuencia de un mecanismo coronario
alternativo, el diagnóstico final identificaría esto; por ejemplo, "infarto de
miocardio debido a embolia coronaria" o "infarto de miocardio debido a
trombosis tardía del stent".
En segundo lugar, reconocemos que para un diagnóstico de infarto de
miocardio secundario, puede resultar difícil determinar si una anomalía del
movimiento de la pared regional en las imágenes es antigua o nueva. Cuando
se sabe que un paciente tiene enfermedad de las arterias coronarias o un
infarto de miocardio previo, la comparación con imágenes anteriores puede
ser útil. Cuando no hay antecedentes, la identificación de cualquier anomalía
regional del movimiento de la pared es importante y tendría implicaciones
terapéuticas. Si bien a menudo es posible diferenciar un patrón de infarto
agudo de uno crónico mediante ecocardiografía o resonancia magnética
(basándose en el adelgazamiento del miocardio o la presencia de edema), se
requerirá cierto criterio clínico.
Finalmente, al definir criterios más específicos y objetivos para el
diagnóstico de infarto de miocardio secundario, no queremos restar
importancia a reconocer a aquellos con lesión miocárdica aguda. Esperamos
que nuestra propuesta fomente el uso de imágenes cardíacas en este
entorno y mejore la atención y los resultados de los pacientes con y sin infarto
de miocardio secundario. Si bien las imágenes pueden descartar un infarto de
miocardio secundario, podrían identificar otros diagnósticos clínicos
importantes, como insuficiencia cardíaca o embolia pulmonar, o podrían
identificar pacientes con enfermedad arterial coronaria no obstructiva en
quienes el uso de la prevención secundaria puede ser beneficioso.
Direcciones futuras
Nuestra propuesta se basa en nuevas investigaciones y nuestras observaciones clínicas;
sin embargo, reconocemos que cualquier cambio en la práctica requerirá una nueva
Medicina de la naturaleza www.t.me/MemodiappArticulos
https://doi.org/10.1038/s41591-023-02513-2
consenso internacional ya que los cambios en la definición universal actual tendrían
implicaciones importantes para los médicos, codificadores, investigadores y
ensayos clínicos. Será necesario convocar un nuevo grupo de trabajo global con
aportes de una amplia gama de partes interesadas, incluidos pacientes y médicos
de diversas especialidades, además de personas con experiencia en biomarcadores
cardíacos, intervención coronaria, cirugía cardíaca, ensayos clínicos y estudios
internacionales. registros. Se necesita una mayor diversidad y una representación
más amplia si queremos lograr un consenso sobre la necesidad de una clasificación
más aplicada.
Una vez que se haya alcanzado un consenso internacional, sería
importante proponer códigos suplementarios adicionales más allá de la
clasificación primaria dentro de la undécima revisión de la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE 11). Estos códigos suplementarios
permitirían la codificación hospitalaria estándar para los diferentes
mecanismos de infarto de miocardio espontáneo (por ejemplo, código de
diagnóstico BA82 para disección de arterias coronarias, BA85 para
vasoespasmo coronario y otros), infarto de miocardio secundario e infarto de
miocardio de procedimiento después de una intervención percutánea y
cirugía cardíaca. Estos deberían publicarse en paralelo a la declaración de
consenso y combinarse con iniciativas educativas, así como una evaluación
sistemática del impacto de la implementación de una nueva clasificación del
infarto de miocardio en los pacientes y los sistemas de salud.
Conclusión
La clasificación del infarto de miocardio es importante para los pacientes, la práctica
y la investigación. Proponemos un nuevo enfoque que prioriza la sensibilidad para
pacientes con eventos coronarios espontáneos y la especificidad para aquellos con
desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno secundario a otras
afecciones o complicaciones de una intervención coronaria o cirugía cardíaca.
Sostenemos que este enfoque puede fomentar la adopción en la práctica y mejorar
la atención al paciente, y fomentamos la investigación y el debate con el objetivo de
lograr un nuevo consenso internacional.
Referencias
1. Comité Conjunto de la Sociedad Europea de Cardiología y el Colegio
Americano de Cardiología. Infarto de miocardio redefinido: documento
de consenso del Comité Conjunto de la Sociedad Europea de
Cardiología y el Colegio Americano de Cardiología para la redefinición
del infarto de miocardio.EUR. corazón j.21, 1502-1513 (2000).
2. Thygesen, K. et al. Definición universal de infarto de miocardio.
Circulación116, 2634–2653 (2007).
3. Thygesen, K. et al. Tercera definición universal de infarto de
miocardio.Circulación126, 2020-2035 (2012).
4. Thygesen, K. et al. Cuarta definición universal de infarto de
miocardio.Circulación138, e618–e651 (2018).
5. Gard, A. et al. Diagnóstico del infarto de miocardio tipo 2 en la rutina
clínica. Un estudio de validación.Escanear. Cardiovascular. J.53, 259–
265 (2019).
6. Gregson, J. et al. Implicaciones de definiciones alternativas de infarto de
miocardio periprocedimiento después de la revascularización coronaria.
Mermelada. Col. Cardiol.76, 1609-1621 (2020).
7. Neumann, JT y cols. Discriminación de pacientes con infarto
de miocardio tipo 2.EUR. corazón j.38, 3514–3520 (2017).
8. Chapman, AR y cols. Troponina cardíaca de alta sensibilidad y la
definición universal de infarto de miocardio.Circulación141,
161-171 (2020).
9. Hammarsten, O., Mair, J., Möckel, M., Lindahl, B. y Jaffe, AS Posibles
mecanismos detrás de las elevaciones de troponina cardíaca.
Biomarcadores23, 725–734 (2018).
10. Árnadóttir, A. et al. Liberación temporal de troponina T e I cardíaca de alta
sensibilidad y copeptina después de una breve oclusión inducida con balón
de la arteria coronaria en humanos.Circulación143, 1095–1104 (2021).
11. Shah, AS y otros. Troponina I cardíaca de alta sensibilidad en el momento de la
presentación en pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo: un estudio
de cohorte.Lanceta386, 2481–2488 (2015).
Perspectiva
12. Devereaux, PJ et al. Troponina I de alta sensibilidad tras cirugía cardíaca y
mortalidad a 30 días.N. inglés. J. Med.386, 827–836 (2022).
13. Hinton, J. y otros. Incidencia y resultado a 1 año del infarto de miocardio
periprocedimiento después de una cirugía cardíaca: ¿son los criterios de
Definición Universal y Sociedad de Angiografía e Intervención
Cardiovasculares adecuados para su propósito?EUR. J. Cardiotorac. Cirugía.62
, ezac019 (2022).
14. Zeitouni, M. et al. Infarto de miocardio periprocedimiento y lesión en
colocación de stent coronario electivo.EUR. corazón j.39, 1100-1109 (2018).
15. Saaby, L. et al. Clasificación del infarto de miocardio: frecuencia y
características del infarto de miocardio tipo 2.Soy. J. Med.126, 789–797
(2013).
16. McCarthy, CP y cols. Características de los pacientes y resultados clínicos
del infarto de miocardio tipo 1 versus tipo 2.Mermelada. Col. Cardiol. 77,
848–857 (2021).
17. Eggers, KM, Baron, T., Chapman, AR, Gard, A. y Lindahl, B. Manejo y
tendencias de resultados en el infarto de miocardio tipo 2: una
investigación del registro SWEDEHEART.Ciencia. Reps.13, 7194
(2023).
18. Bularga, A. et al. Arteria coronaria y enfermedad cardíaca en pacientes
con infarto de miocardio tipo 2: un estudio de cohorte prospectivo.
Circulación145, 1188-1200 (2022).
19. Herrick, JB Ciertas características clínicas de obstrucción repentina de las
arterias coronarias.JAMA59, 2015-2020 (1912).
20. Chapman, AR y cols. Resultados a largo plazo en pacientes con infarto de
miocardio tipo 2 y lesión de miocardio.Circulación137, 1236-1245
(2018).
21. Sepehrvand, N. et al. Alineación del diagnóstico basado en el sitio versus el comité de
adjudicación con los resultados de los pacientes: conocimientos del ensayo 3 sobre
provisión rápida de tratamiento cardiovascular agudo extrahospitalario.Clínico.
Ensayos13, 140-148 (2016).
22. Gard, A., Lindahl, B. y Baron, T. Impacto del diagnóstico clínico de
infarto de miocardio en pacientes con troponina cardíaca elevada.
Corazónhttps://doi.org/10.1136/heartjnl-2022-322298(2023).
23. DeFilippis, AP et al. Evaluación y tratamiento de pacientes con
infarto de miocardio tipo 2 y lesión aguda de miocardio no
isquémica.Circulación140, 1661-1678 (2019).
24. Mueller, C. et al. Evaluación multicéntrica de un algoritmo de 0 horas/1 hora en
el diagnóstico del infarto de miocardio con troponina T cardiaca de alta
sensibilidad.Ana. Emergente. Medicina.68, 76–87 (2016).
25. Ljung, L. et al. Una estrategia de descarte basada en la troponina de alta
sensibilidad y la puntuación HEART reduce los ingresos hospitalarios.
Ana. Emergente. Medicina.73, 491–499 (2019).
26. Anand, A. et al. Troponina cardíaca de alta sensibilidad en la presentación para
descartar un infarto de miocardio: un ensayo controlado aleatorio por
grupos escalonados.Circulación143, 2214–2224 (2021).
27. Doudesis, D. et al. Aprendizaje automático para el diagnóstico de infarto de
miocardio mediante concentraciones de troponina cardíaca.Nat. Medicina.29,
1201-1210 (2023).
28. Spitzer, E. et al. Evaluación crítica de las definiciones de criterios de valoración
clínicos contemporáneos en ensayos de intervención coronaria: un documento
de orientación.JACC Cardiovascular. Interv.12, 805–819 (2019).
Medicina de la naturaleza www.t.me/MemodiappArticulos
https://doi.org/10.1038/s41591-023-02513-2
29. de Lemos, JA, Newby, LK & Mills, NL Una propuesta para una revisión
modesta de la definición de infarto de miocardio tipo 1 y tipo 2.
Circulación140, 1773-1775 (2019).
30. Lee, KK y cols. Prevalencia, determinantes y asociaciones clínicas de la
troponina cardíaca de alta sensibilidad en pacientes que acuden
departamentos de emergencia.Soy. J. Med.132, 110.e8–110.e21 (2019).
31. Barón, T. et al. Impacto en la mortalidad a largo plazo de la
presencia de enfermedad coronaria obstructiva y clasificación
del infarto de miocardio.Soy. J. Med.129, 398–406 (2016).
32. García-García, HM et al. Definiciones estandarizadas de criterios de valoración
para ensayos de intervención coronaria: documento de consenso del
Academic Research Consortium-2.Circulación137, 2635–2650 (2018).
Agradecimientos
BL fue miembro del Grupo de Trabajo para la Definición Universal de Infarto de
Miocardio. NLM cuenta con el apoyo de un premio de la cátedra (CH/F/21/90010),
una subvención del programa (RG/20/10/34966) y un premio de investigación
excelente (RE/18/5/34216) de la British Heart Foundation.
Contribuciones de autor
BL y NLM redactaron y revisaron críticamente el manuscrito en busca
de contenido intelectual importante, aprobaron la versión final que se
publicará y son responsables del trabajo.
Conflicto de intereses
BL no declara tener intereses en competencia. NLM informa sobre subvenciones
de investigación otorgadas a la Universidad de Edimburgo por parte de Abbott
Diagnostics y Siemens Healthineers, y honorarios de Abbott Diagnostics,
Siemens Healthineers, Roche Diagnostics y LumiraDx.
Información adicional
Correspondenciadebe dirigirse a Nicholas L. Mills.
Información de revisión por paresMedicina de la naturalezaGracias a Adnan
Kastrati y a los demás revisores anónimos por su contribución a la revisión
por pares de este trabajo. Editora principal: Karen O'Leary, en colaboración
con elMedicina de la naturalezaequipo.
Información de reimpresiones y permisos.está disponible
en www.nature.com/reprints.
nota del editorSpringer Nature se mantiene neutral con respecto a reclamos
jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.
Springer Nature o su licenciante (por ejemplo, una sociedad u otro socio) posee los
derechos exclusivos de este artículo en virtud de un acuerdo de publicación con los
autores u otros titulares de derechos; El autoarchivo por parte del autor de la versión
manuscrita aceptada de este artículo se rige únicamente por los términos de dicho
acuerdo de publicación y la ley aplicable.
© Springer Nature America, Inc. 2023