HISTORIA CLÍNICA DE ICTERICIA DEBIDO A HEMOLISIS AUTOINMUNE

La historia clínica de un paciente con síndrome ictérico debido a hemólisis

podría presentarse de la siguiente manera:

**Historia Clínica: Síndrome Ictérico por Hemólisis**

**Datos de Identificación:**

- Nombre: Juan Pérez

- Edad: 35 años

- Sexo: Masculino

- Ocupación: Contador

- Fecha de ingreso: [Fecha]

**Motivo de Consulta:**

Ictericia y debilidad progresiva.

**Enfermedad Actual:**

El paciente refiere inicio insidioso de debilidad generalizada y coloración

amarillenta de la piel y mucosas durante las últimas tres semanas.
Asociado a disminución del apetito y malestar abdominal difuso. No ha
experimentado fiebre, náuseas o vómitos.

**Antecedentes Personales:**

- Médicos:
 - No tiene enfermedades médicas crónicas conocidas.

- No tiene alergias medicamentosas.

- Quirúrgicos:

- Apendicectomía a los 20 años.

- Gineco-Obstétricos:

- No aplica (paciente masculino).

**Antecedentes Familiares:**

- Padre falleció a los 50 años por infarto agudo de miocardio.

- Madre viva y sin antecedentes médicos significativos.

- Sin antecedentes de enfermedades hematológicas en la familia.

**Hábitos:**

- No fuma.

- Consume alcohol ocasionalmente los fines de semana.

**Revisión por Sistemas:**

- Cardiovascular: Sin palpitaciones ni dolor torácico.

- Respiratorio: No presenta dificultad respiratoria.

- Gastrointestinal: Malestar abdominal sin cambios en el hábito intestinal.

- Genitourinario: Sin alteraciones en la micción.

- Neurológico: Debilidad progresiva, sin cambios en la sensibilidad ni
alteraciones del habla.

**Examen Físico:**

- Signos Vitales: FC 78 lpm, TA 120/80 mmHg, FR 16 rpm, T 37.0°C.

- Piel y Mucosas: Coloración amarillenta, ictericia evidente.

- Cabeza, Ojos, Oídos, Nariz y Garganta (CEOM): Escleras ictericias, sin

petequias ni equimosis.

- Cardiovascular: Rítmico sin soplos.

- Respiratorio: Murmullo vesicular conservado, sin crepitantes ni

sibilancias.

- Abdomen: Blando, depresible, dolor leve a la palpación en hipocondrio

derecho.

- Sistema Nervioso: Glasgow 15/15, sin focalidad neurológica.

**Estudios Complementarios:**

- Hemograma completo: Anemia normocítica normocrómica, aumento de

reticulocitos.

- Bilirrubina total y directa elevada.

- LDH elevada.

- Haptoglobina disminuida.

- Pruebas de función hepática: Normales.

- Coombs directo: Positivo.

- Hemocultivos: Negativos.

- Ecografía abdominal: Sin evidencia de obstrucción biliar.

**Diagnóstico Diferencial:**

1. Hemólisis inmune.

2. Hemoglobinopatías.

3. Enfermedad hepática.

**Diagnóstico Provisional:**

Síndrome Ictérico por Hemólisis, probablemente de origen inmunológico.

Los hallazgos que nos sugieren ese diagnóstico son:}

 La anemia normocítica normocrómica y con aumento de

reticulocitos que es propia de esta condición. Los reticulocitos son la
forma inactiva de glóbulos rojos.
 Bilirrubina total y directa elevada, que es el origen de la ictericia que
vemos en este paciente. Como ya vimos en clases pasadas, la
bilirrubina procede de la destrucción de los eritrocitos y al tener un
aumento en esa destrucción tendremos un aumento de bilirrubina,
principalmente la conjugada.
 Tenemos una función hepática normal, lo cual nos dice que el
problema no es hepático.
  Tampoco tenemos obsstrucción biliar, o sea que el problema no es
de las vías biliares.

 Prueba de coombs positiva: La prueba de coombs es un examen de

laboratorio que se usa para detectar la presencia de anticuerpos en
la sangre, se usa principalmente para diagnósticar anemias
hemolíticas, y también ver si son autoinmunes o no.

 También tenemos visceromegalia en el bazo, que sabemos que es el

cementerio de los globulos rojos, esa visceromegalia puede ser
traducción de una hipertrofia del bazo debido a la demanda.

**Plan de Manejo:**

1. Transfusión de concentrado de hematíes.

2. Corticosteroides para suprimir la respuesta inmunológica.

3. Monitoreo de la función hepática.

4. Consulta con hematólogo para evaluación más detallada de la hemólisis.

**Seguimiento:**

El paciente será seguido de cerca para evaluar la respuesta al tratamiento

y realizar estudios adicionales según sea necesario. Se coordinará una
consulta con hematólogo para un manejo especializado y determinar la
necesidad de terapias adicionales.
**Instrucciones al Paciente:**

- Seguir las indicaciones de medicamentos.

- Evitar el consumo de alcohol.

- Realizar seguimiento médico según indicaciones.

**Notas Finales:**

Se mantendrá una vigilancia estrecha del paciente para evaluar la

evolución de su condición y ajustar el plan de manejo según sea necesario.
Se buscará identificar y tratar la causa subyacente de la hemólisis para
prevenir recurrencias.