La pancreatitis crónica es un proceso patológico caracterizado por daño irreversible del páncreas,

situación distinta de la de cambios reversibles que se observan en la pancreatitis aguda (cuadro

371-4). Apenas se comienzan a esclarecer los fenómenos que desencadenan y perpetúan el
proceso infl amatorio en dicha glándula. Sea cual sea el mecanismo lesivo, se ha podido advertir
que la activación de células estrelladas que resulta en excreción de citocinas y producción de
proteínas de la matriz extracelular es la causa de la inflamación aguda y crónica, y el depósito de
colágeno en el páncreas. Sobre tal base, el trastorno se define por la presencia de anormalidades
histológicas e incluyen en forma crónica inflamación, fibrosis y destrucción progresiva del tejido
gexocrino y finalmente el endocrino (atrofia). Se han vinculado diversas causas con la pancreatitis
crónica, que causan las manifestaciones cardinales de la enfermedad como dolor abdominal,
esteatorrea, adelgazamiento y diabetes mellitus (cuadro 371-5). Se pensaba que el alcohol era la
causa primaria de la pancreatitis crónica, pero otros factores contribuyen también a la
enfermedad porque no todos los bebedores consuetudinarios terminan por mostrar una
pancreatopatía. Se advierte un vínculo neto entre el tabaquismo y la pancreatitis crónica. El humo
del cigarrillo intensifica la susceptibilidad a la autodigestión del páncreas que predispone a la
disregulación de la función CFTR de células canaliculares. El tabaquismo es un factor de riesgo
independiente pero que depende de dosis, en lo que se refiere a la pancreatitis crónica y la
pancreatitis aguda recidivante. Consumir alcohol y fumar tabaco se vincula con fibrosis
pancreática, calcificaciones y progresión de la enfermedad. La identificación reciente de las células
estrelladas del páncreas (PSC) ha ampliado los conocimientos sobre las respuestas celulares
primarias que explicarían la aparición y el desarrollo de la pancreatitis crónica. De modoc específi
co, se piensa que las PSC intervienen para conservar la arquitectura normal del páncreas, que
puede ser modifi cada a fi brogénesis en caso de pancreatitis crónica. La hipótesis del episodio
pancreático agudo centinela (SAPE) describe de manera uniforme los fenómenos en la patogenia
de la pancreatitis crónica. Se piensa que el alcohol o estímulos adicionales inducen la destrucción
del colágeno normal en el parénquima pancreático, fenómeno mediado por la metaloproteinasa
de matriz, lo cual más tarde permitirá la remodelación pancreática. Las citocinas proinfl amatorias,
el factor α de necrosis tumoral (TNF-α), las interleucinas 1 (IL-1) y 6 (IL-6) y complejos oxidantes,
tienen la capacidad de inducir la actividad de PSC y, como consecuencia, habrá síntesis de nuevo
colágeno. Además de los estímulos que aportan las citocinas, los oxidantes o los factores de
crecimiento, las PSC también poseen una vía autocrina autoactivadora mediada por TGF-β, que
podría explicar la evolución en la enfermedad en el caso de la pancreatitis crónica, incluso
despuésv de que se eliminan los estímulos nocivos.

CONSIDERACIONES ETIOLÓGICAS Entre adultos en Estados Unidos el alcoholismo es la causa más

común de pancreatitis crónica clínicamente manifi esta, en tanto que la fi brosis quística lo es en
los niños. Incluso 25% de los adultos estadounidenses con pancreatitis crónica tiene la forma
idiopática. Investigaciones recientes han señalado que incluso 15% de las personas con dicha
forma de pancreatitis pueden mostrar el cuadro infl amatorio por defectos genéticos (cuadro 371-
5). Whitcomb y colaboradores estudiaron algunas familias grandes con pancreatitis crónica
hereditaria y pudieron identifi car un defecto que altera al gen que codifi ca el tripsinógeno.
También se han descrito otros defectos adicionales de dicho gen; el defecto impide la destrucción
de la tripsina activada prematuramente y le confi ere resistencia al efecto protector intracelular
del inhibidor de tripsina. Se ha planteado la hipótesis de que dicha activación continua de las
enzimas digestivas dentro de la glándula culmina en la lesión aguda y, por último, en pancreatitis
crónica. Desde el descubrimiento inicial del defecto de mutación PRSS1 se han detectado otras
enfermedades genéticas (cuadro 371-5). Otros grupos de investigadores han corroborado las
mutaciones de CFTR. El gen en cuestión actúa como un canal de cloro regulado por AMP cíclico. En
personas con fi brosis quística la elevada concentración de macromoléculas bloquea los conductos
pancreáticos. Es necesario apreciar, a pesar de todo, que se advierte enorme heterogeneidad en la
relación con el defecto del gen CFTR. Se han identifi cado más de 1 000 mutaciones supuestas del
gen recién mencionado. Los intentos de dilucidar la relación entre el genotipo y las
manifestaciones pancreáticas han sido obstaculizados por el número de mutaciones. La posibilidad
de detectar las mutaciones de CFTR ha permitido saber que el espectro clínico de la enfermedad
es más amplio de lo que se pensó originalmente. Dos estudios han esclarecido el vínculo entre las
mutaciones del gen CFTR y otra forma monosintomática de la fi brosis quística (p. ej., pancreatitis
crónica). Se ha estimado que en personas con pancreatitis idiopática la frecuencia de mutaciones
del gen CFTR sólo es 11 veces la frecuencia esperada, y la frecuencia de dos alelos mutantes es 80
veces mayor que la frecuencia prevista. En los estudios en cuestión, los pacientes fueron adultos
cuando se hizo el diagnóstico de pancreatitis; ninguno tuvo manifestaciones clínicas de
neumopatía y los resultados de la prueba del sudor no confi rmaron la presencia de fi brosis
quística. No hay certeza de la prevalencia de las mutaciones de ese tipo y se necesitan
indudablemente más estudios. Además, quedan por dilucidar las consecuencias terapéuticas y
pronósticiku as de estos datos en lo que se refi ere al tratamiento de la pancreatitis. Se necesita la
vigilancia a lathrgo plazo de los pacientes afectados. Las mutaciones de CFTR son frecuentes en la
población general. No se sabe si la sola mutación de CFTR causará pancreatitis como enfermedad
recesiva autosómica. En un estudio se valoró a 39 pacientes de pancreatitis crónica idiopática para
calcular el riesgo que conllevaban las mutaciones. Los individuos con dos mutaciones de CFTR
(heterocigotos compuestos) mostraron función de dicho gen en un nivel que quedó situado en un
punto intermedio entre la fi brosis quística típica y los portadores de fi brosis quística, y tuvieron
un riesgo 40 veces mayor de presentar pancreatitis. La presencia de una mutación en SPINK1 de
N34S incrementó 20 veces más el riesgo. La combinación de dos mutaciones de CFTR y una
mutación de SPINK1 de N34S agravó 900 veces el riesgo de pancreatitis. El conocimiento de los
defectos genéticos y las alteraciones anterógradas en la expresión de proteínas han permitido que
se elabore una nueva geneterapia en niños de fi brosis quística que potencia el canal de CFTR y
con ello se logra mejoría en la función pulmonar, calidad de vida e incremento ponderal. El cuadro
371-5 incluye causas identifi cadas de pancreatitis crónica y de insufi ciencia exocrina pancreática
Características clínicas de la pancreatitis crónica Las personas con dicho trastorno acuden a
solicitar atención médica en especial por dos manifestaciones: dolor abdominal o digestión defi
ciente y pérdidgga de peso. El dolor puede tener localización, intensidad y frecuencia muy
variables; puede ser constante o intermitente con intervalos frecuentes indoloros. El consumo de
alimentos puede exacerbarlo y originar temor a los alimentos, con adelgazamiento ulterior. El
espectro del dolor abdominal varía desde leve a muy intenso, y una consecuencia frecuente es la
dependencia de narcóticos. La digestión defi ciente se manifi esta por diarrea crónica, esteatorrea,
adelgazamiento y fatiga. Las personas con dolor crónico pueden evolucionar y llegar a la digestión
defi ciente; en promedio 20% de ellas acudirá por primera vez con manifestaciones de la defi
ciencia digestiva sin el antecedente de dolor abdominal. Los individuos con pancreatitis crónica
presentan morbilidad y mortalidad notables y utilizan los recursos de la sociedad en grado
apreciable. A pesar de la esteatorrea, como dato sorprendente muy pocas veces surgen defi
ciencias clínicamente manifi estas de vitaminas liposolubles. Los signos físicos de estas personas
por lo común son poco notables, de tal manera que existe una diferencia entre la intensidad del
dolor abdominal y los signos objetivos, que suelen consistir en hiperestesia leve a la palpación. A
diferencia de la pancreatitis aguda, en la variante crónica no hay incremento extraordinario de las
concentraciones séricas de amilasa y de lipasa. El incremento de la concentración de bilirrubina y
fosfatasa alcalina en suero puede denotar colestasis como consecuencia de estenosis del
colédoco, causada por infl amación crónica. En muchos pacientes hay trastorno de la tolerancia a
la glucosa con incremento de la glucemia en el ayuno. La elastasa-1 fecal y la arquitectura
histológica del intestino delgado son útiles en la valoración de personas en quienes se sospecha
esteatorrea pancreática; la concentración de la primera será anormal y la imagen de la segunda
será normal en tales pacientes. La valoración radiográfi ca de la persona en quien se sospecha
pancreatitis crónica varía desde un enfoque no penetrante, a otro más penetrante. Las imágenes
de CT abdominal (fi g. 371-4A,B) representan la modalidad inicial más indicada, luego la MRI (fi g.
371-4C), la ecografía endoscópica y pruebas de función pancreática. Además de descartar la
presencia de un pseudoquiste y cáncer pancreático, con la CT se pueden identifi car calcifi -
caciones, dilatación de conductos o atrofi a de páncreas. La CT y la MRCP abdominales facilitan
grandemente el diagnóstico de pancreatopatía, pero el método diagnóstico con la mayor
sensibilidad y especifi cidad es la estimulación hormonal con secretina. Los resultados de dicha
prueba se tornan anormales cuando se pierde ≥60% de la función exocrina del páncreas, situación
que suele guardar relación precisa con el comienzo del dolor abdominal crónico. No se ha defi
nido la utilidad de la ecografía endoscópica (EUS) para el diagnóstico de la fase temprana de la
pancreatitis crónica. En esta enfermedad se han descrito nueve características endosonográfi cas.
Se considera como confi rmación diagnóstica de la variante crónica la presencia de cinco o más
características. La EUS no tiene la sufi ciente sensibilidad para detectar la pancreatitis crónica en
fase temprana, si se utiliza sola (cap. 370), y puede denotar signos positivos en pacientes que
tienen dispepsia e incluso en individuos con envejecimiento normal. Datos recientes sugieren que
la EUS se puede combinar con una prueba endoscópica de la función del páncreas (ePFT) durante
una sola sesión endoscópica para identifi car la pancreatitis crónica en individuos con dolor
abdominal por largo tiempo. Las calcifi caciones difusas que se identifi can en la radiografía simple
del abdomen por lo común denotan daño notable del páncreas y constituyen un signo
patognomónico de pancreatitis crónica (fi g. 371- 4A). El alcohol es, con mucho, la causa más
frecuente de las calcifi caciones en el páncreas, pero tales concreciones también pueden aparecer
en otras formas de pancreatitis como la hereditaria, la postraumática, la hipercalcémica, la crónica
idiopática y la tropical.

Complicaciones de la pancreatitis crónica Éstas son multiformes y se incluyen en el cuadro 371-7.

En muchos pacientes hay alteración de la tolerancia a la glucosa, pero son poco comunes la
cetoacidosis y el coma, ambos de origen diabético. En forma similar, también es poco frecuente el
daño de órgano terminal (retinopatía, neuropatía, nefropatía). La retinopatía no diabética puede
depender de hipovitaminosis A, defi ciencia de cinc o de ambas. La hemorragia del segmento
gastrointestinal puede surgir por úlceras pépticas, gastritis, un pseudoquiste que erosione el
duodeno, hemorragia arterial y con paso de sangre al conducto de Wirsung (jugo hemático del
páncreas), o rotura de varices como consecuencia de trombosis de vena esplénica por infl amación
crónica de la cola del páncreas. Pueden aparecer ictericia, colestasis y cirrosis de vías biliares por la
reacción infl amatoria crónica alrededor del segmento intrapancreático del colédoco. Veinte años
después del diagnóstico de pancreatitis crónica calcifi cada, el riesgo acumulativo del carcinoma
pancreático es de 4%. Las personas con pancreatitis hereditaria tienen un riesgo 10 veces mayor
de presentar cáncer del páncreas.